bibliografia

CARDIOLOGIA DE BRAUNWADLS
MEDICINA INTERNA DE FARRERAS
MEDICICNA INTERNA HARRISON
Manual de electrocardiografia
Medicina interna de rodas

Insuficiencia Cardiaca
Definicin
Es el estado fisiopatologico
en el cual el corazn
queda incapacitado para
cubrir la necesidades
metablicas y de O2 del
cuerpo por disminucin del
gasto cardiaco.
Disfuncin mecnica del
corazn.
Hipertensin venosa
pulmonar y/o sistmica,
retencin de agua y sal.
Etiologa
Causas subyacentes:
Enf. intrnseca del miocardio
Exceso de trabajo del corazn
a.- aumento de la resistencia a la expulsin
b.- aumento del volumen sistlico
c.- aumento de las demandas del cuerpo

Factores precipitantes
Infecciones
Anemias




Etiologa

Miocarditis reumtica vrica
Tirotoxicosis y embarazo
Arritmias
Endocarditis infecciosa
Hipertensin
Infarto del miocardio
Embolia pulmonar
Diabetes mellitus

Epidemiologa
a) Incidencia y prevalencia en aumento
b) Afecta ms comnmente a la tercera edad en
pases industrializados.
c) Antecedentes de enfermedades coronarias.
d) Es la primera causa de hospitalizaciones en
individuos > 65 aos.
e) 3er lugar dentro de las causas de muerte por
enf. cardiovascular luego de accidente cerebro
vascular.
f) Mortalidad aprox. De 50% en 1 ao en
enfermedad avanzada

Fisiopatologa
Los procesos metablicos del corazn son:
Liberacin de energa: acetil Co-A
Conservacin de energa: fosforilacin oxidativa =
ADP y C = ATP y CP
Utilizacin de energa: contraccin muscular
Otras teoras:
Alteracin del metabolismo hidroelectrolitico
Alteracin en sntesis de protenas
Alteracin del estimulo energtico
Disminucin de la contractilidad



Caractersticas Hemodinmicas
GC = V lat x FC = 5 L x min.
V lat esta disminuido en disfuncin
sistlica y aumentado en disfuncin
diastolica.
Volumen diastlico genera una presin de
10 20 mmHg. Primer parmetro elevado
en IC diastlica y sistlica


Sistemas Activados
Aumento de la actividad del sistema
nervioso simptico: estimula receptores
B adrenergicos
Aumento del SARA: hipertrofia del
miocito, apoptosis, remodelacin cardiaca
y vascular secrecin de aldosterona.
Sistema arginina vasopresina:
vasoconstriccin, hiponatremia dilucional y
retencin de H2O

Sistemas Activados
Peptidos natriurticos: auricular,
cerebral (cardiacos) y C (endotelial) estn
aumentados.
Hormonas endoteliales, citoquinas y
sus receptores: regulan apoptosis.
Aumentan FNT= deterioro de la funcin
cardiaca

Mecanismos Compensadores
1 Hipertrofia concntrica
En estenosis aortica e hipertensin. Engrosamiento
parietal, disminucin de la distensibilidad del ventrculo
izq. = llenado diastlico retardado y presin
telediastlica aumentada con volumen normal

Mecanismos Compensadores
2 Aumento de la longitud
de la fibra cardiaca o
dilatacin
En insuficiencia aortica.
Aumento de volumen
sistlico y la fuerza de
contraccin del ventrculo
izq. Posteriormente
dilatacin del corazn.
Presin telediastolica y
GC estn conservados
cuando este mecanismo
declina la fraccin de
eyeccin desciende.


Formas de Insuficiencia Cardiaca
Sistlica o diastolica:
Sistlica: incapacidad del ventrculo para contraerse y
expulsar la sangre. Debilidad, fatiga, intolerancia al
esfuerzo, sntomas de hipoperfusin.
Diastlica: incapacidad del ventrculo para llenarse y
relajarse. aumento de las presiones de llenado.
Aguda o crnica:
Aguda: IAM rotura de vlvula. No edema
Crnica: miocardiopata dilatada o enf. Multivalvular.
Produce edema
Izquierda o derecha:
Izquierda: disnea
Derecha: edema


Formas de Insuficiencia Cardiaca
Antergrada o retrograda:
Anterograda: bombeo
inadecuado de sangre al sistema
arterial
Retrograda: ventrculos
incapaces de descargar
contenido o llenarse
IC de gasto bajo o IC de
gasto alto
IC de gasto bajo: cardiopata
isquemica, hipertensin,
miocardiopata dilatada, enf.
Valvulares o pericrdicas
IC de gasto alto: hipertiroidismo,
anemia, embarazo, fstulas
arteriovenosas, beri-beri y
enfermedad de Paget

Redistribucin de GC
y Retencin de agua y sal
Redistribucin de GC
Mecanismo de defensa donde hay redistribucin del
flujo sanguneo para mantener el aporte de 02 a los
rganos vitales disminuyendo el flujo en los rganos
menos vitales.
Se da tanto en reposo como durante el esfuerzo
fsico
Retencin de agua y sal
Acumulacin anormal de lquidos. Al inicio: ayuda, en
IC avanzada: congestin venosa pulmonar y
sistmica. Capacidad reducida de eliminar lquidos,
hiponatremia dilucional, alteracin de funcin renal y
suprarrenal= edema
Manifestaciones Clnicas
Insuficiencia Ventricular Izquierda
Sntomas:
1. Disnea
2. Ortopnea
3. Disnea paroxstica nocturna
4. Edema agudo de pulmn
5. Fatiga
6. Nicturia

Signos:
1. Crecimiento del corazn
2. Impulso ventricular
3. 3ero y 4to ruido
4. Estertores
5. Respiracin de Cheyne Stokes
6. Taquicardia
7. Pulso alternante




Manifestaciones Clnicas
Insuficiencia Ventricular derecha
Sntomas:
1. Fatiga
2. Edema por gravedad
3. Congestin heptica
4. Anorexia y meteorismo

Signos:
1. Hipertrofia ventricular derecha
2. Elevacin del ventrculo derecho
3. Galope auricular derecho: S3
4. Soplos
5. Signos pulmonares crnicos
6. Pulso yugular
7. Segundo ruido pulmonar
8. Ascitis
9. Hidrotrax




Diagnstico
Nos basamos en
1. SNTOMAS
2. SIGNOS
3. EKG
4. RX TRAX
5. LABORATORIO
6. ECOCARDIOGRAMA
Criterios de IC congestiva del
estudio de Framingham
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
1) DPN U ORTOPNEA
2) DISTENSIN DE VENAS DEL
CUELLO
3) ESTERTOR ES
4) CARDIOMEGALIA
5) EAP
6) GALOPE POR R3
7) AUMENTO PRESIN
VENOSA > 16 CC O MM H2O
8) TIEMPO DE CIRCULACIN >
25 SEG
9) REFLEJO HEPATOYUGULAR
1) EDEMA DE TOBILLO
2) TOS NOCTURNA
3) DISNEA DE ESFUERZO
4) HEPATOMEGALIA
5) DERRAME PLEURAL
6) DISMINUCIN CAPACIDAD
VITAL 1/3 DE LA Mx
7) TAQUICARDIA (>120 x min)
8) Criterio mayor o menor:
Prdida de ms de 4.5 kg. de
peso tras el tratamiento
Clasificacin funcional de la ICC
(NYHA)
CLASE 1: sin limitacin de la actividad fsica.
Sntomas ante ejercicio extenuante, rpido o
prolongado.
CLASE 2: ligera limitacin de la actividad fsica.
Sntomas al caminar ms de 2 cuadras o
subir por escaleras ms de un piso a paso
CLASE 3: marcada Limitacin de la actividad fsica.
Sntomas al caminar 1 2 cuadras y al subir un piso por
escalera en condiciones normales. Asintomticos en
reposo
CLASE 4: incapacidad de realizar cualquier actividad
fsica sin molestias. Pueden tener sntomas en reposo
Diagnstico
EKG
.
DISFUNCIN SISTLICA:

1)INFARTO CON ONDA Q
2)INADECUADA PROGRESIN DE R EN
PRECORDIALES


DISFUNCIN DIASTLICA:

1. HVI MEDIANTE CRITERIOS DE VOLTAJE
2. STs INFRANIVELADO
3. INVERSIN DE LA ONDA T EN LA HIPERTROFIA E
ISQUEMIA
RX TRAX
Cardiomegalia: ndice cardiotorxico>
0,50
La aorta:
dilatada difusamente=enf.
Hipertensiva;
dilatada aorta proximal=estenosis
artica
Calcificaciones como cascarn de
huevo= sfilis
Aorta pequea con defectos del
tabiqueinterauricular debido a
disminucin de la circulacin del
ventrculo izquierdo.
Anomalas congnitas
Estudio de la aurcula izquierda
Crecimiento de aurcula =estenosis o
insuficiencia mitral=calcificacin de
vlvula





RX TRAX
Calcificaciones de pericardio, arterias coronarias
o vlvulas: mitral y/o artica
Congestin y edema pulmonar:
- dilatacin de venas pulmonares (congestin
pulmonar principalmente en campos superiores)
- Dilatacin de arterias pulmonares (hipertensin
arterial pulmonar)
- Edema pulmonar intersticial, perivascular y
peribronquial (lneas B de Kerley y
engrosamiento de paredes bronquiales
- Derrame pleural
- Edema pulmonar alveolar
Muescas en las costillas: coartacin de aorta en
pcte. Hipertenso


Hallazgos de Laboratorio
Laboratorio de rutina (citolgico,
eritrosedimentacin, glucemia, uremia,
orina completa), recuento de plaquetas ,
creatinina y electrolitos (Na, K y Cl.)
Enzimas hepticas
Controles de creatinina y electrolitos
(IECA, ARA-II, espironolactona y
diurticos
Protena C reactiva
cido rico

Hallazgos de Laboratorio
Hormona estimulante de Tiroides (TSH),
La funcin renal se recomienda valorarla con
la frmula de Cockrof and Gault:
CL. CREATININA= (140-EDAD) x
PESO(Kg) / 72 x CREAT SERICA mg/100
ml
En mujeres restamos un 15 %

Debe solicitarse serologa para Chagas.




Ecocardiograma
La ecocardiografa Doppler transtorxica convencional
Utilidad:
Diagnstico de la cardiopata de base
Valoracin de la funcin sistlica
Valoracin de la funcin diastlica
El parmetro ms importante es la FRACCIN DE
EYECCIN.
La disfuncin ventricular sistlica ocurre cuando es
menor de 40 %
La funcin diastlica del VI se puede valorar por:
- Tiempo de Relajacin isovolumtrica
- Flujo venoso pulmonar
Criterios
DISFUNCIN SISTLICA
Fraccin de eyeccin <45- 50 %
Porcentaje de acortamiento circunferencial < 25 %
Distancia mitroseptal > 8 mm

Funcin sistlica normal con:
1. Dilatacin auricular izquierda y/o
2. Hipertrofia ventricular izquierda

DISFUNCIN DIASTLICA
Fraccin de eyeccin >45%
Relacin E/A (Flujo mitral) < 1

Estudios especiales
Cardiologa nuclear: (marcadores radioactivos)
til para determinar:
FE% de uno o de ambos ventrculos
volmenes ventriculares y las curvas de volumen
y la isquemia miocrdica.
Funcin pulmonar:
En enfermos cardacos con patologa
pulmonar (EPOC).
Prueba de esfuerzo:
Tiene riesgos, y se contraindica
en pacientes con IC.
Estudios especiales
Estudio hormonal
Los niveles de noradrenalina, renina, angiotensina II y del
pptido natriurtico atrial se relacionan con la gravedad de
la IC.
pptido natriurtico cerebral,
Cateterismo cardaco:
Criterios diagnsticos hemodinmicas de disfuncin
ventricular u obstruccin cardaca:
Presin de llenado elevada.
PTDVI > o igual a 12 mm Hg en condiciones bsales.
PTDVI de 14 mm Hg en el esfuerzo moderado
PTDVD > o igual a 5 mm Hg.
Gasto cardaco bajo en reposo.
ndice cardaco < 2.5 l/min/m2 con presin de llenado normal o alta
(normal 2.5-4 l/min/m2).
Tratamiento
1. MEDIDAS GENERALES
2. TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
3. TRATAMIENTO DE LA
ETIOLOGA
4. TRATAMIENTO DE LOS
FACTORES
DESCOMPENSANTES
5. TRATAMIENTO
QUIRRGICO.
Medidas Generales
Dieta hiposdica y reduccin de fluidos
No fumar
Contracepcin
No beber alcohol
Ejercicios fsicos
Control de peso corporal
Precaucin con drogas: esteroides,
Antiarrtmicos clase I, Antagonistas clcicos,
Tricclicos, Litio, Antiinflamatorios no esteroides

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
IECA
mejoran el pronstico en los pacientes en fases
INICIALES Y ASINTOMTICAS.
La eficacia es mayor a dosis altas (Enalapril 10 -
20 mg o lisinopril 20 mg)
Efectos adversos : Hipotensin, sncope,
Insuficiencia renal, hiperkalemia, angioedema.
Se recomienda control de la funcin renal 12
semanas despus de cada ajuste de dosis y
luego a los 3 y 6 meses.
Contraindicaciones: hipotensos
BETABLOQUEANTES
Solos o asociados a IECAS
Aumentan la FEVI.
Reduccin de la mortalidad a largo plazo, disminuye la
muerte sbita y muerte por progresin de la IC.
Efectos adversos: depresin miocrdica, hipotensin o
bradicardia
Contraindicaciones: Asma Bronquial- EPOC SEVERO-
Bradicardia sintomtica ( FC < 50 lxmin)- Hipotensin
arterial (TA sistlica < 90 mmhg), clase IV NYHA
Dosis:
Bisoprolol: 1,25 mg inicial hasta llegar a 10 mg por da
Metoprolol tartrato: 5 mg inicial hasta llegar a 150 mg da
Carvedilol: 25 mg inicial hasta llegar a 50 mg da
DIURTICOS
Diurticos tiazdicos:
Reducen la absorcin de sodio y cloro
Aumentan absorcin de calcio
Eficaces si la filtracin glomerular es >50%
Clorotiazina 500 mg c/ 6 horas
Clortalidona 25 a 50 mg / da
Efectos adversos: acidosis metablica,
hipopotasemia (fatiga, letargo, riesgo de
intoxicacin por digital)

DIURTICOS
Metalazona:
Eficaz en presencia de IR moderada
Dosis: 5 a 10 mg / da
Solos o son tiazidicos o de asa

De asa:
Furosemida, bumetadina, cido etacrnico, piretanida,
torsemida.
Inhiben reabsorcin de Na, K, Cloruro
Producen vasodilatacin de corteza renal
aumentando los volmenes de orina
Efectos adversos: alcalosis metablica,
hipopotasemia, hiperuricemia, hiperglucemia,
debilidad, nauseas y mareos.
VASODILATADORES
IC aguda y grave con vasoconstriccin
general a pesar del tratamiento con IECA
Nitroprusiato sodico 0.1 a 3 ug/kg x min.
Control de presin arterial y EKG
Tto crnico: Hidralazina 300 mg / da +
dinitrato de isosorbida 160 mg / da VO

DIGITAL
Indicados en la fibrilacin auricular y en
cualquier grado de IC sintomtica.
Combinacin digoxina 0.25 mg/ da
betabloqueantes
Contraindicaciones: Bradicardia, Sndrome del
Ndulo sinusal, Sndrome del seno carotdeo,
Sndrome de WPW, Miocardiopata obstructiva
hipertrfica, Hiperkalemia.
Efecto adverso: intoxicacin digitalica
Otros medicamentos
Aminas simpaticomimeticas:
Dopamina 1 2 ug/kg/min
Dobutamina 2.5 ug/Kg/min

Anticoagulantes
Inhibidores de la fosfodiesterasa
TRANSPLANTE CARDIACO
Es la sustitucin del corazn que presenta una
miocardiopata en fase terminal por el corazn
de un donante.
Las siguientes son caractersticas habituales de
los pacientes con indicacin de trasplante:
Marcada disminucin de la capacidad aerbica (Vo2
< 15 mL/Kg/min);
Grave compromiso de la contractilidad o Isquemia
miocrdica severa no revascularizable;
Arritmias refractarias severas recurrentes, asociadas
a dao miocrdico irreversible
Descompensaciones frecuentes, que requieren
hospitalizacin, a pesar de tratamiento bien llevado;
Edad no mayor de 65 aos. (fisiolgica y cronolgica
adecuada)
Ausencia de criterios secundarios de exclusin

Contraindicaciones :

Patologas graves concomitantes (insuficiencia
renal, heptica, AVE antiguos, Diabetes Mellitus
complicada, enfermedad pulmonar grave, etc.)
Hipertensin pulmonar refractaria;
Mala adherencia al tratamiento;
Tromboembolismo pulmonar reciente;
Uso habitual de drogas o de alcohol e
Inestabilidad psicosocial
Neoplasias
Presencia de anticuerpos citotxicos circulantes
Presencia de enfermedad ulcerosa pptica


Procedimiento
El cirujano reseca el corazn enfermo, dejando
la parte porterior de la aurcula derecha en su
sitio y las venas cavas superior e inferior
intactas.
Tambin se dejan in situ la pared posterior de la
aurcula izquierda con las venas pulmonares
intactas.
Entonces se extrae la totalidad del corazn del
donante, incidiendo en la pared posterior de sus
aurculas derecha e izquierda, lo que permite
suturar el anillo de la aurcula izquierda y el
anillo de la auricula derecha del donante al del
receptor anastomosndose la aorta y la arteria
pulmonar.
Los problemas ms importantes de los
pacientes con un trasplante cardaco son:

Rechazo
Hiperagudo.
Agudo.
Rechazo crnico
Infecciones
Ineficacia del tratamiento inmunosupresor
Toxicidad por frmaco
Arteriopata del injerto
Neoplasia

Tratamiento inmunosupresor
Ciclosporina A, azatioprina y prednisona
Tacrlimo <tratamiento de rescate>
Tratamiento profilctico con anticuerpos
monoclonales OKT3 o globulina
antitimoctica
Rapamicina: propiedades antifngicas e
inmunodepresoras
HISTORIA CLINICA