Nutricin en el

paciente
quirrgico
Jonathan Nez Valencia
HISTORIA
1936: Studley demostr que los pacientes que haban
perdido peso antes de la intervencin quirrgica fallecan
mas en el post operatorio que los que no haban perdido
peso (33% vs 3.5%).
Existe asociacin entre desnutricin y aumento de la
morbimortalidad durante el postoperatorio de ciruga
abdominal mayor. En los pacientes con albumina srica
inferior a 3gr/dl, se ha observado mayor incidencia de
fistula e infeccin.
1987: Detsky publico un estudio realizado a 202 enfermos
hospitalizados para ser intervenidos con ciruga mayor del
tracto gastrointestinal, concluyendo que: 31% tiene algn
grado de desnutricon:10% , desnutricin severa:21%,
desnutricin moderada.



HISTORIA
CUANDO INDICAR SOPORTE NUTRICIONAL
PREOPERATORIO:
Pacientes con desnutricin severa en espera de ciruga mayor
Si la patologa lo permite y no requiera una intervencin de
urgencia
Solo es eficaz si se extiende por 7 a 10 das
Cuando no hay tiempo para ello se da NE temprana
posoperatoria infusin de nutrimentos en la luz intestinal en las
36 h posciruga. Y si no es posible NP posqx.


POSTOPERATORIO:
Pacientes con ciruga mayor impedidos de alimentarse por va
oral antes de 7 a 10 das
Pacientes con desnutricin moderada o severa intervenidos de
urgencia
Si hay indicacin de soporte nutricional, realizarla dentro de los
primeros 3 das
Nutricin preoperatoria
Mtodos para valorar
el ESTADO
NUTRICIONAL
IRN: ndice de riesgo
nutricional



Desnutricin leve: 97.5
Desnutricin moderada:
83.5 97.5
Desnutricin grave: 83.5
VGS: Valoracin global
subjetiva



Mide el nivel de estrs del
pcte o grado de
desnutricin
Con ayuda de la HC

VALORACION GLOBAL
DEL ESTADO NUTRICIONAL
paciente bien nutrido; no requiere
apoyo nutricional.
y : tributarios a algn tipo de Terapia Nutricional,
monitoreo con Valoracin nutricional Objetiva

: si se demuestra un alto riesgo de
desnutricin, se indica apoyo nutrimental y, en caso
negativo, se lo revalora en 5 o 7 das.
: esta indicada la asistencia
nutrimental enteral, parenteral o combinada por un
tiempo mnimo de 10 das.
VGO: Valoracin global objetiva

Para pcte B y C
ANTROPOMETRIA
IMC: peso y talla
Masa grasa y grosor del pliegue cutneo
Masa muscular (circunferencial)
ndice de creatinina talla


EXAMENES BIOQUIMICOS
Albumina: >3.5 g/dl
Prealbumina: 18-45
Tranferrina: >200mg/dl

EXAMENES INMUNULOGICOS
Linfocitos: >1500/mm3
Reaccin cutnea Antgeno-Anticuerpo




CALCULO DEL BALANCE NITROGENADO:
ndice de ganancia o perdida de protenas










En pctes hipercatabolicos: quemaduras, sepsis, enf
inflamatoria.
En pcte con aporte terico adecuado pero sin mejora de
los parmetros.
b. Requerimientos de
nutrientes
PLAN DE MANEJO NUTRICIONAL
1. Objetivo
2. Momento
3. Calculo de requerimiento
4. Va de administracin
5. Control y optimizacin de los aportes
1. Objetivo
Conservacin del estado nutricional
Reparacin del estado nutricional
2. Momento
En pctes malnutridos: 7-10 dias antes de la Cx mayor
electiva
Mantener en el postoperatorio de acuerdo a
patologa basal y a objetivo
3. Calculo de requerimientos
Evitar sobrealimentacin: complicaciones
metablicas y spticas
Debe ser adecuado

3. Calculo de requerimientos
de nutrientes
1. CALORIMETRIA
INDIRECTA
Calcula el gasto
energtico a partir del
consumo de Oxigeno
(VO2) y de la
produccin del CO2
(VCO2)

Coeficiente respiratorio
(RQ): nos indica el
combustible o sustrato
que de preferencia esta
consumiendo el
organismo
El RQ: cuando el
sustrato metablico es
grasa (inanicin)
El RQ: cuando lo hace
los HC (estrs)

GEB: 3.9 VO2 + 1.1
VCO2
RQ: VCO2/ VO2
RQ N: 0.8 0.9
RQ < 0.7 : citognesis
activa a partir del
metabolismo de Ac
grasos endgenos con
produccin limitada de
CO2

RQ > 0.1 : litognesis neta
o conversin de sustratos
de HC en grasa (en la
sobrealimentacin)
2. HARRIS BENEDICT
CORREGIDA POR LONG
a) Calculo del GEB (Gasto
energtico basal) kcal/24
horas








a) A lo anterior aadir para el
calculo diario de
necesidades calricas

3. CALORIAS
25 30 Kcal/Kg de
peso/dia
NUTRICIN HOSPITALARIA
NUTRICIN ARTIFICIAL: ENTERAL Y PARENTERAL

NUTRICION ENTERAL
La alimentacin oral es la forma natural de nutrirse, pero hay
muchas circunstancias por las que resulta imposible realizarse, lo
cul nos lleva a recurrir a las tcnicas de nutricin artificial.
As, la nutricin enteral se aplicar a todo paciente que no
pueda o no deba comer normalmente, pero con un sistema
digestivo funcional.
Se puede definir como el ingreso de nutrientes por va digestiva
(estmago o intestino delgado), con las siguientes condiciones:

1. Empleo de sondas para su administracin
2. Supresin de las etapas bucal y esofgica de la digestin.
NUTRICION ENTERAL
INDICACIONES


Pueden derivarse de la patologa y valoracin nutricional del
paciente, y adems de los tipos de dieta y nutriente
disponible.
En cuanto a los padecimientos que requieren nutricin
entrica y sus causas destacan:
-Preparacin preoperatoria con dieta elemental.
-Problemas gastrointestinales con dieta elemental (fstulas,
Crohn, colitis ulcerosa, malabsorcin).
-Estados hipermetablicos (sepsis, traumatismos, quemaduras
extensas, transplante de rganos).
-Alcoholismo, depresin crnica o anorexia nerviosa.
-Oncoterapia, coma por alteraciones neurolgicas,
convalecencia de cirugas o enfermedades graves (ciruga
digestiva, maxilofacial, parlisis bucofarngea o esofgica.).

NUTRICION ENTERAL
TIPOS Y SELECCIN DE LAS DIETAS
ENTERALES

1)Dietas polimricas, frmulas sin o pobres
en lactosa. Estas dietas son
nutricionalmente completas y estn
compuestas por protenas intactas
(completas), hidratos de carbono
complejos), grasas (combinando
proporciones variables de triglicridos de
cadena larga con los de media) y
vitaminas y minerales, en cantidades
suficientes cuando se administran las
caloras necesarias de la dieta.
Requieren del paciente un tracto
gastrointestinal normal, con capacidad
para la digestin y absorcin intactas de
hidratos de carbono complejos, y grasas,
en cantidades significativas (con aporte
aproximado del 35 % de caloras). Son
isomolares respecto al plasma.









Dietas oligomricas. Estn
constituidas a base de hidrolizados
de protenas. Sus indicaciones son
escasas y se limitan bsicamente a
los casos de alergia a las protenas.
Suelen ser hiperosmolares.
NUTRICION ENTERAL
Dietas elementales o de frmula
definida. Son frmulas
nutricionalmente completas que
contienen macro y
micronutrientes, de forma que
no requieren una capacidad
digestiva intacta para su
digestin y absorcin. Suelen
contener protenas en forma de
pptidos y de aminocidos
libres, hidratos de carbono
(mono u oligosacridos)
Su caracterstica esencial es que
contienen muy poca grasa o la
aportan como triglicridos de
cadena media en cantidades
variables, pero siempre
aportando entre un 3% y 4% de
kilocaloras como triglicridos de
cadena larga para prevenir un
dficit de cidos grasos
esenciales. Las indicaciones
clnicas de este tipo de dietas se
reducen a los casos en que
existen alteraciones severas del
tracto gastrointestinal
enfermedad inflamatoria
intestinal, intestino corto o en la
patologa pancretica.
NUTRICIN HOSPITALARIA
Dietas especiales. Estn
realizadas para la utilizacin
en caso de fallo renal,
heptico, respiratorio y en
situaciones hiperglucmicas
y de estrs metablico.
Tienen modificaciones
cualitativas y/o cuantitativas
de sus protenas y de su
aporte calrico.
Frmulas modulares. Son
dietas individualizadas a
pacientes con tracto
gastrointestinal normal pero
que interesa poder
manipular los componentes,
ya que si se usara un
estndar no sera ptima al
no poder ajustar su
composicin en nutrientes
(trastornos hidroelectrolticos,
quemaduras, fallo
cardaco).
Nutricin y Diettica
Antonio F. Murillo Cancho
22
NUTRICIN HOSPITALARIA
VAS DE ACCESO GASTROINTESTINAL

1 Tcnicas no quirrgicas:

sondaje nasogstrico, nasoduodenal, nasoyeyunal,
gastrostoma y yeyunostoma endoscpicas
percutneas.

Se llevarn a cabo cuando los pacientes presenten
ingestin oral inadecuada, si se puede progresar en
el tiempo sobre cuatro-seis semanas.

La gastrostoma y yeyunostoma endoscpica
percutnea son tcnicas de colocacin de sonda
a su nivelcorrespondiente,
con la ayuda de
un endoscopio.
.



2. Tcnicas quirrgicas:
faringostoma, esofagostoma
cervical, gastrostoma abierta o
laparoscpica, duodenostoma
y yeyunostoma abierta o
laparoscpica. Son de ltima
eleccin. Se suelen colocar en
el momento de una intervencin
quirrgica gastrointestinal
indicada por cualquier causa
subyacente; podra
establecerse tambin en
pacientes que requieran de
forma permanente, pero no es
lo habitual.
Nutricin y Diettica
Antonio F. Murillo Cancho
23
NUTRICIN HOSPITALARIA
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN
ENTERAL


1-Distensin abdominal
2-Aumento del residuo gstrico
3-Vmito o regurgitacin de la
dieta
4-Diarrea.


5-Complicaciones metablicas
de la nutricin enteral:
Hiperglucemia
Hiperhidratacin y/o
hipernatremia
Deshidratacin hipertnica o
coma hiperosmolar
Hipopotasemia e
hipofosfatemia
-Elevacin de las
transaminasas
6-Complicaciones respiratorias
7-Irritaciones relacionadas con
el tubo


La nutricin parenteral es la forma intravenosa de aportar
un soporte alimenticio, en aquellos pacientes que por
distintas circunstancias poseen un balance nitrogenado
negativo (en el que el aporte proteico es menor al
consumo). El objetivo as ser mejorar el estado nutricional
del enfermo, para acelerar su curacin.

Su uso se restringe por sus
complicaciones aadidas, a
la existencia de un estado
catablico o cuando su aparato
digestivo no funciona.
NUTRICION PARENTERAL

NUTRICION PARENTERAL
INDICACIONES


1-Reseccin intestinal masiva. (> 70
%).
2-Pacientes malnutridos o que
clnicamente se prev malnutricin.
En casos en los que no pueden
recuperar la funcin digestiva de 5 a
7 das.
3-Pacientes con trasplante de
mdula sea.
4-Enteritis necrotizante.
5-Malnutricin severa preoperatoria
6-Pacientes con estrs moderado
con disfuncin gastrointestinal.
(ciruga mayor, politraumatizados,
quemaduras graves).

7-Enfemedad de Crohn severa.
8-Hiperemesis grave durante el
embarazo. Pacientes con nuseas y
vmitos durante ms de 7 semanas,
para asegurar el crecimiento y
desarrollo fetal, a la vez que se nutre
a la madre.
9-Quimioterapia intensa. La nutricin
parenteral puede prevenir o evitar
que se agrave el estado de
malnutricin que se presente.
10-Candidiasis intestinal grave en los
enfermos con SIDA.
11-Anorexia secundaria al estado
mdico del paciente.


NECESIDADES NUTRITIVAS

-Necesidades de lquidos. Se aade a los requerimientos normales diarios
cualquier prdida anormal que presenten los enfermos.

-Energa. La energa que precisa el organismo es suministrada en forma de
carbohidratos, grasas y protenas. En la NPT, las necesidades se cubren con
la administracin de dextrosa y lpidos. Las emulsiones de grasas se
presentan en concentraciones del 10 y del 20 %; proporcionan una fuente
concentrada de energa (1l. de grasas: 1.100 caloras).

-Protenas. El enfermo, con el aporte de aminocidos, experimenta una
mejora considerable en el aumento de peso y en la cicatrizacin de las
heridas. Las preparaciones disponibles, con aa. esenciales y no esenciales,
se encuentran en concentraciones del 3,5 al 10 %. Habr que realizar la
vigilancia de la excrecin del nitrgeno en orina, procedente de la
degradacin de las protenas.

-Necesidades de Vitaminas y oligoelementos. Parece ser que la necesidad
de stos es mayor por va parenteral que por la enteral, ya que se saltan el
filtro heptico, y se excretan rpidamente por rin. La exposicin a la luz y
el oxgeno de las bolsas de NPT, pueden destruir algunas vitaminas (vit.A),
por lo que llevan filtro de luz UV, y as asegurar un mejor aporte de los
nutrientes
28
NUTRICIN HOSPITALARIA
ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL

Nutricin perifrica. (<800-900 mosmol/l). El problema fundamental, es
que las vas perifricas no toleran mucho tiempo esta nutricin y se
producen tromboflebitis.
Indicaciones:
1. Nutricin oral o enteral inadecuada o imposible.
2. Estrs leve o moderado.
3. Imposibilidad de acceso central.
4. Intolerancia a la glucosa.
5. Nutricin de corta duracin (hasta 2 semanas).
Entre las contraindicaciones estaran: tracto digestivo funcionante,
estrs severo, necesidad de restriccin de lquidos e hiperlipemia,
nutricin de larga duracin.
29
NUTRICIN HOSPITALARIA
-Nutricin central. Cuando el enfermo necesita mayor
aporte de nutrientes a concentraciones mayores y
volmenes menores que con los que se consigue con la
perifrica. El acceso venoso puede mantenerse durante
meses o aos, segn el catter que se use; ello depender
de si el paciente necesite este tipo de nutricin en su
domicilio o no.
Indicaciones: dficit nutritivos preexistente, requerimientos
calricos y proteicos elevados, nutricin parenteral
prolongada en el tiempo. Segn las necesidades del
paciente se pueden adoptar distintas frmulas: Alta en
protenas, frmula heptica, renal, frmula de estrs.
-La Nutricin Parenteral Total (NPT), se administra durante
un perodo prolongado para mantener o aumentar la
masa magra del enfermo, a la vez de suministrar la energa
suficiente, sin sobrecarga de lquidos. Para su
administracin es necesaria una vena central ya que las
concentraciones son hipertnicas.
COMPLICACIONES

1. Mecnicas-tcnicas. Se suelen dar a consecuencia de la
intervencin al acceso venoso. Las ms usuales son
neumo/hemotrax, derrame pleural, dao del plexo braquial y
colocacin incorrecta del catter. La embolia gaseosa puede
originarse por desconexin accidental del sistema de perfusin
con el catter, por lo que a veces es necesario unir con
apsito al inicio.

2.Metablicas-nutricionales. Suelen padecerlas los pacientes
en situaciones de estrs, cuando estn malnutridos y en
edades avanzadas. Entre stas se incluyen: tempranas,
como sobrecarga hdrica, hiper o hipoglucemia por la
intolerancia a la glucosa o suspensin rpida de la
solucin, cambios en las concentraciones de iones. En las
tardas estaran, la colecistitis, colestasis intraheptica

3 .Infecciosas. Suelen ocurrir despus de 72 horas . Para evitar
esta complicacin, se tiene que retirar lo antes posible,
vigilar las soluciones ante posibles contaminaciones
Aun no se sabe el periodo de inanicin
postoperatorio que puede ser tolerado
sin complicaciones
La alimentacin postoperatoria puede ser
administrada a travs del TGI si se ha
creado un acceso postpilorico o se dejo
una sonda nasoyeyunal durante la Cx.
Si no: se puede utilizar NP
Nutricin postoperatoria
1. Pcte postquirrgico de ciruga
mayor del que se sospecha
inanicin, o no pueda utilizar la va
oral por 7 das

2. Pactes que fueron intervenidos de
urgencia con desnutricin
moderada a severa

3. Pacientes que tuvieron indicacin
de nutricin preoperatoria.
Paciente mujer
Edad: 57 aos
Peso: 60 kg
Talla 148 cm
con ileostoma
Abdomen abierto con bolsa
de Bogot
No tolera va oral
Antropometra
27.3
Kg/m
2
sobrepeso
Requerimientos de
nutrientes
GEB: 1236.1311 Kcal/24 h.
Factor de Actividad: 1.2 (encamada)
Factor de Agresin: 1.2 (CX mayor)
GET: 1.780 Kcal/24 h

Que tipo de alimentacin tendra la paciente?
Como la va gastrointestinal esta funcionando
bien se utilizara la Va enteral
Protenas:





Carbohidratos: 4 gr/Kg /d 240 kcal / 24 h
Lpidos: 1.3 gr/Kg/d 78 Kcal /24 h


N: 1 gr 90 Kcal
N: X gr 1.780 Kcal
N : 22.25 gr
Si 6.25 gr de Protenas es 1 gr de
N
Se necesitan 139 gr de
Protenas