PANCREATITE

AGUDA
aula Terica
Primeiro Bloco
7

Semestre
Disciplina de Clnica
Cirrgica
Salomo, AB. 2011.
pancreatite Aguda
Edouard Ancelet, 1856
Descrio patolgica da pancreatite aguda, da necrose e do
abscesso pancretico
1856 2008
152
anos
Controvrsias permanecem at os dias atuais existindo
dificuldades at para sua definio.
pancreatite Aguda
Terapia Nutricional
Conceitos:
Marselha, 1963
Cambridge
Marselha
Atlanta
Inflamao do pncreas associada
ou no a sua auto-digesto.
com um envolvimento varivel de outros tecidos
regionais ou sistemas orgnicos remotos.
,
Bradley EL III. Arch Surg 1993; 128:586-90.
pancreatite Aguda
Terapia Nutricional
pancreatite Aguda
Terapia Nutricional
pancreatite Aguda
Terapia Nutricional
pancreatite Aguda
Terapia Nutricional
lcool
Metablicos
lcool
Hiperlipoproteinemia
Hipercalcemia
Drogas
Genticas
Veneno de escorpio

Mecnicos
Colelitase
Ps-operatrio
Pncreas divisum
Ps-trauma
Pancreatocolangiografia retrgrada endoscpica
Obstruo do ducto pancretico (neoplasias, ascaridase)
Sangramento do ducto pancretico
Obstruo duodenal

Vasculares
Ps-operatrio
Periarterite nodosa
Ateroembolismo

Infecciosas
Caxumba
Coxsackie B
Citomegalovrus
Criptococo

Metablicos
lcool
Hiperlipoproteinemia
Hipercalcemia
Drogas
Genticas
Veneno de escorpio

Mecnicos
Colelitase
Ps-operatrio
Pncreas divisum
Ps-trauma
Pancreatocolangiografia retrgrada endoscpica
Obstruo do ducto pancretico (neoplasias, ascaridase)
Sangramento do ducto pancretico
Obstruo duodenal

Vasculares
Ps-operatrio
Periarterite nodosa
Ateroembolismo

Infecciosas
Caxumba
Coxsackie B
Citomegalovrus
Criptococo

ANTIINFECCIOSOS

Didanosdeo
Metronidazol
Pentamidina
Sulfonamidas
Tetraciclinas
CARDIO-VASCULARES Furosemida
GASTROINTESTINAIS Sulfasalizina
5-ASA
IMUNOSSUPRESSORES 6-Mercaptopurina
Azatioprina
L-Asparaginase
NEUROPSIQUITRICAS cido Valprico
ANTI-INFLAMATRIOS Sulindac
OUTROS Estrognios
Infuso EV de lipdios
Clcio EV
Vitamina D
TXICOS Organofosforados
Carbamatos
ATIVAO DA
TRIPSINA
Trivio e cols, 2002.
pancreatite Aguda
Imunoglobulinas (ICAM-1/VCAM-1)
Selectinas (ELAM-1/GMP-140)
PROTENAS DE ADESO ENDOTELIAL
NEUTRFILOS
FATOR DE NECROSE TUMORAL
LEUCOTRIENOS,COMPLEMENTO (C5a) E FATOR ATIVAO PLAQUETRIO
Integrinas leucocitrias (CD11/CD18)
MASTOCTOS
ENZIMAS PROTEOLTICAS: MIELOPEROXIDASE
TNF / INTERLEUCINAS / METABLITOS DO CIDO ARACDNICO
RADICAIS LIVRES
pancreatite Aguda
Clnica ...
DOR !!!!
NUSEAS
VOMITOS !!!!
DISTENSO
ABDOMINAL
DIMINUIO
OU PARADA NA
ELIMINAO
DE GASES E
FEZES
O polimorfismo no
quadro clnico da doena o
principal responsvel pelo
erro no seu diagnstico.

pancreatite Aguda
Trivio e cols, 2002.
pancreatite Aguda
AMILASE
ELEVAO DE 2 A 3x O NORMAL
SENSIBILIDADE: 70-95%
ESPECIFICIDADE: 20-60%

(Steinberg. Diagnostic assays in pancreatitis. Ann Intern Med 102:576, 1985)


pancreatite Aguda
The serum amylase level starts increasing from two to 12 hours
after the onset of symptoms and peaks at 12 to 72 hours. It
usually returns to normal within one week. Although it lacks
sensitivity (75 to 92 percent) and specificity (20 to 60 percent),
measurement of the serum amylase level is the most widely used
method of diagnosing pancreatitis. The advantages of amylase
testing are that it is quickly performed, easily obtained and
inexpensive. However, a variety of nonpancreatic conditions cause
increased amylase levels.


(American Academy of Family Physicians, 2000)


pancreatite Aguda




LIPASE
ELEVAO 3x O NORMAL
SENSIBILIDADE: 50 - 99%
ESPECIFICIDADE: 85 - 100%

(Thomson. Diagnose in acute pancreatitis: a propose sequence os biochemical
investigation. Scand J Gastrenterol 22:719, 1987)


pancreatite Aguda

Lipase levels increase within four to eight hours of the onset of
clinical symptoms and peak at about 24 hours. Levels decrease
within eight to 14 days. The specificity (50 to 99 percent) and
sensitivity (86 to 100 percent) of lipase measurements are better
than those of amylase measurement, particularly in detecting
alcoholic pancreatitis. The specificity of lipase measurement, as
well as amylase measurement, may be improved by raising the
threshold to at least three times the upper limit of the normal
reference values.


(American Academy of Family Physicians, 2000)


70-80% 20-30%
Lobo e cols, Br J Surg. 2000. 87(6):695-707.
UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
APOIO
MULTIDISCIPLINAR
SUPORTE NUTRICIONAL
ARTIFICIAL
pancreatite Aguda
Complicaes potenciais da pancreatite aguda
Hipovolemia
Necrose pancreatica
Necrose extra-pancretica
SARA

IRA
leo adinmico
Choque
SIRS - Sepse

Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural course of acute pancreatitis. World J Surg 1997;21:130- 5.

pancreatite Aguda
70-80%
20-30%
Lobo e cols, Br J Surg. 2000. 87(6):695-707.
1 2%
80 100%
pancreatite Aguda
Haveriam modos de
estabelecer o prognstico
da doena ???
CRITRIOS DE
GRAVIDADE
pancreatite Aguda
Critrios de Atlanta, 1992.
Falncia Orgnica
Hemodinmica: PAS <90mmHg
Respiratria: PaO2 <60 mmHg
Renal: Creatinina >2,0 mg/dl
Hemorragia Digestiva: >500ml/24h
Hematolgica ou Metablica
Bradley EL III. Arch Surg 1993; 128:586-90.
pancreatite Aguda
Complicaes
Locais
Abscesso
Colees Peri-pancreticas
Necrose
Bradley EL III. Arch Surg 1993; 128:586-90.
Critrios
Prognsticos
Ranson 3
Glasgow 3
APACHE II 8
Balthazar
pancreatite Aguda
Glazer G, Mann DV. United Kingdom guidelines for the management of acute
pancreatitis. Britsh Society of Gastroenterology. Gut 1998; 42(Suppl2):1-13.
PROTENA C REATIVA
>120mg/l primeiras 48h
>210mg/l primeiros 04 dias
pancreatite Aguda
LEVE MODERADA - GRAVE
pancreatite Aguda
PANCREATITE AGUDA = NADA PELA BOCA
DOR !!!!
NUSEAS
VOMITOS !!!!
pancreatite Aguda
REPOUSO PANCRETICO
A estimulao do pncreas excrino libera grandes quantidades de
enzimas proteolticas.


Alimentao Oral ou Naso-gstrica:
Aumenta a secreo pancretica pelo estmulo da fase ceflica
e gstrica da digesto;
A re-alimentao precoce por essa via pode levar a recorrncia
de sintomas e predispor a complicaes (Ranson, 1984);
Repouso pancretico reduz a atividade de sntese pancretica,
secrees proteolticas e de bicabornato em animais (Pavlat e
cols, 1975; Johnson e cols, 1975; Johson e cols 1977);
POUCAS EVIDNCIAS EM HUMANOS
POUCOS ESTUDOS RANDOMIZADOS E CONTROLADOS
CONDUTA ROTINEIRA, EMPREGADA E ENSINADA NOS DIAS
ATUAIS
pancreatite Aguda
Em um paciente com pancreatite aguda,
com a presena de qualquer dos
critrios de gravidade citados, deve ser
considerada a indicao de suporte
nutricional.
Lobo e cols, Br J Surg. 2000. 87(6):695-707.
pancreatite Aguda
O PACIENTE COM PANCREATITE AGUDA MUITAS VEZES
PREVIAMENTE PORTADOR DE DFICITS NUTRICIONAIS
(ALCOOL)
NAS FORMAS GRAVES PODER FICAR AT SEMANAS SEM SE
ALIMENTAR POR VIA ORAL
A CARNCIA NUTRICIONAL DA GERADA PREJUDICA A
CASCATA INFLAMATRIA DA DOENA E ACABA POR
APRESSAR OS MECANISMOS DE MORTE
pancreatite Aguda
QUANDO A NUTRICO ENTERAL
NO ESTIVER SENDO SUFICIENTE
PARA PROVER AO PACIENTE UM
APORTE CALRICO IDEAL.

QUANDO A TERAPIA
NUTRICIONAL ENTERAL ESTIVER
CONTRA-INDICADA.
1
2
pancreatite Aguda
pancreatite Aguda
Bacteriemia
Fungemia
Viremia
Outras
Parasitemia
Outras
Trauma
Queimados
Pancreatite
SIRS Infeco
Sepse
Adaptado de Bone RC. Ann Intern Med 1991.
CHOQUE
pancreatite Aguda
QUANDO
OPERAR ?
Rev. Col. Bras. Cir. vol.31 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2004

PIORA CLNICA
(ABSCESSOS CAVITRIOS / SEPSE ABDOMINAL)
SNDROME COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL
(ABSCESSOS CAVITRIOS / SEPSE ABDOMINAL
pancreatite Aguda
C.P.R.E.
C.P.R.E.
C.P.R.E.
C.P.R.E.
pancreatite Aguda
POR FIM, DEVEMOS TER EM
MENTE QUE UMA VEZ TRATADA A
PANCREATITE AGUDA, A SUA
CAUSA DESENCADEANTE DEVE
SER ABORDADA.