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COLECISTITIS

AGUDA
Definicin
La colecistitis aguda es la inflamacin de la vescula biliar usualmente por
obstruccin del conducto cstico, secundario a la presencia de clculos en
un (80-90% de los casos).
Anatoma de la vescula biliar

La capacidad de la vescula biliar es aproximadamente de
30 a 50 ml
Cuello
Cuerpo
Fondo
Desemboca en el
conducto cstico
(que al unirse con el
conducto heptico
da lugar al
coldoco), que mide
entre 2-5 cm, con un
dimetro
aproximado de 5 mm

Riego sanguneo, drenaje
linftico e inervacin
La arteria cstica irriga la vescula biliar. Se origina en la arteria
heptica derecha, las venas de la vescula biliar penetran de
manera principal en el hgado y se dividen en capilares.
La inervacin es a
travs del plexo
heptico

Formacin y
composicin de los
clculos biliares
Hipomotilidad
Cristales
Nucleacin
90% son litos de colesterol
(>50% de colesterol) y Mixtos
(20-50% colesterol)
10% pigmentarios (<20% de
colesterol, bilirrubina amorfa y
sales de calcio)
Factores que favorecen
formacin de clculos
Aumento de la excrecin
heptica de bilirrubina libre
Deficiencia de factores
solubilizadores de la bilirrubina
libre
Desconjugacin de la
bilirrubina en la bilis
Sobre-
saturacin
Epidemiologia
La colecistitis aguda es la
complicacin ms
frecuente de la litiasis biliar
(10% de la poblacin
general).
Es mas prevalente en
mujeres que en hombres en
una relacin mujer hombre
3:1
En nuestro pas se
considera que
aproximadamente el 14.3%
de la poblacin padece la
enfermedad
La mayora de los
pacientes son
asintomticos
encontrndose
incidentalmente clculos
en el ultrasonido o en una
placa simple de abdomen
Lugar 19 entre las causas
de muerte por patologa
digestiva
Patognesis
Factores desencadenantes
Obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico por un lito (90%)
Lesin de la mucosa vesical
Obstruccin intermitente lleva a un aumento
en la presin intraluminal y junto con bilis
supersaturada de colesterol estimulan
respuesta inflamatoria.
El trauma intraluminal provocado por litos
estimula sntesis de prostaglandinas I
2
y E
2
que
median respuesta inflamatoria
Infeccin bacteriana secundaria con
organismos entricos ocurre en 20% de los
casos.

Microorganismos mas comunes
Escherichia
coli,
Klebsiella
pneumoniae,
Enterococcus
faecalis
Enterobacter
spp.
Anaerbios
Clostridium
perfringens,
Bacteroides
fragilis o
Pseudomonas.
Fases de la colecistitis
1 FASE
Colecistitis edematosa 2-4 das
Dilatacin de los vasos linfticos y capilares se edematIza la pared
2 FASE
Colecistitis necrotizante 3-5 das
Edema con reas de hemorragia y necrosis por los niveles de presin la obstruccin sangunea
3 FASE
Colecistitis supurativa 2-10 das
Infiltracin leucocitaria reas supurativas engrosamiento de las paredes proliferacin fibrosa abscesos
intramurales
4 FASE
Colecistitis crnica
Atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared
factores de riesgo


Cuatro F. Las personas que ms probabilidad tienen de tener clculos son:
Female - Mujeres
Fertile En edad frtil (entre 20 40 aos)
Fat gordita
Forty cuarentona

Anticonceptivos orales
Reemplazo estrognico
Edad
Enfermedad de Crohn
Tratamiento con Clorfibrato

El riesgo se va acumulando, a > edad > probabilidad de tener clculos.
En general los clculos comienzan entre los 20 30 aos y todos los clculos se han
producido alrededor de los 40 aos
Si una persona no tiene clculos a los 50, probablemente nunca los va a tener.
Cuadro clnico
El sntoma principal es el dolor abdominal que se localiza en la
parte superior derecha o media del abdomen.
El dolor puede:
Ser agudo, de tipo clico o sordo
Aparecer y desaparecer
Irradiarse a la espalda o por debajo del omplato derecho
Ocurrir en cuestin de minutos despus de una comida

Otros sntomas que pueden ocurrir abarcan:
Llenura abdominal
Heces de color arcilla
Fiebre
Nuseas y vmitos
Coloracin amarillenta de la piel y la esclertica de los ojos
(ictericia)
Diagnostico

Clico biliar
Dolor en HD
Colecistitis aguda
Dolor en HD + cualquiera de
estos signos:
o Fiebre
o Vescula palpable o Murphy
o Vescula de paredes dilatadas,
aumentada de volumen, o con
imagen de doble halo en ECO
o Evidencia de obstruccin
* Con un solo signo basta para que
sea diagnstico de colecistitis aguda
Colecistitis crnica
Colecistitis a repeticin
Engrosamiento de la pared de la
vescula
Coldocolitiasis
Antecedentes de clico,
colecistitis aguda y/o crnica +
Ictericia
Colangitis
Dolor
Ictericia
Fiebre alta en aguja tipo sepsis +
tendencia al shock

Diagnostico diferencial
Ulceras ppticas
perforadas
Apendicitis
aguda
Obstruccin
intestinal
Pancreatitis
agudas
Clico renal o
biliar
Colangitis
aguda
bacteriana
Pielonefritis,
hepatitis aguda,
hgado
congestivo
Radiografa simple de abdomen

Puede ser de gran ayuda para descartar otras
causas de dolor abdominal agudo (perforacin
de vsceras huecas, obstruccin intestinal) o de
complicaciones de la colecistitis aguda (aire en
la pared vesicular o en las vas biliares).
Gabinete y estudios de laboratorio
Estudio ms til
Sensibilidad y especificidad
del 95%
Presencia o ausencia de
clculos
Engrosamiento de la pared
de la vescula >4mm
Presencia de lodo biliar
Murphy ecogrfico
Triada:
Litiasis
Murphy
ecogrfico
Edema de la
pared vesicular es
muy sugerente de
colecistitis aguda.

CPRE (Colangiopancreatografa Retrgrada
Endoscpica)





Las complicaciones se presentan en
un 10-12% y son:
sangrado,
perforacin
duodenal,
desgarros del
coldoco,
pancreatitis y
colangitis.
Es uno de los exmenes de eleccin para el diagnstico de la
coledocolitiasis y es, as mismo, un arma teraputica para el manejo de
la misma.
Laboratorio
Leucocitosis (desviacin a la izquierda)
Persistencia de leucocitosis y mala evolucin clnica,
sospechar colecistitis purulenta o gangrenada
Elevacin leve de las aminotransferasas y pueden
elevarse levemente la bilirrubina srica (entre 2 y 4
mg/dL) y la fosfatasa alcalina
Amilasa srica puede estar poco elevada
>1000 U/dL en los casos de coledocolitiasis o
pancreatitis aguda
Manejo y tratamiento

Ante la sospecha clnica de una colecistitis aguda se debe:

Ingreso en el hospital
NXB + rehidatacion IV +
Liquidos de
Mantenimiento
LAB : hemograma,
gasometra, quimica :
bilirrubina, amilasa,
transaminasas y
fosfatasa alcalina
srica, hemocultivos
RX trax y abdomen, USG abdominal EKG
controlar el dolor con
meperidina 75 a 100
mg VO cada 3 horas
Si el cuadro clnico no es especialmente grave, el paciente se encuentra
estable, no es un anciano, ni diabtico, ni padece alguna otra
enfermedad debilitante, se deben administrar antibiticos activos para:




Antibiticos a utilizar:
Cefalosporina de 3 generacin
Amoxicilina/clavulnico + tazobactan
E.coli,
Klebsiella
pneumoniae,
Enterobacter
y
Enterococcus
spp.











Los microorganismos mas frecuentes son:
Clostridium perfringens, Pseudomonas
aeruginosa y el Bacteroides fragilis.
temperatura
>38,5C,
Ictericia
signos de
peritonitis,
leucocitosis
>14.000/ml,
bilirrubina >3
mg/dl,
amilasa >500
UI/l,
inestabilidad
hemodinmica,
liquido
peritoneal,
gas en vescula
o en su pared,
dilatacin de las
vas biliares
Tazobactan +
Gentamicina
Asociacin
Imipenem
Cuando el cuadro clnico es grave:
Tratamiento quirrgico
Colecistectoma por va
laparoscpica es el
tratamiento de eleccin y se
realiza durante las 72-96
horas de iniciados los
sntomas

Resuelve la colecistitis aguda
y hay resolucin completa
del dolor recidivante en la
mayora (82%) de los
pacientes con clico biliar y
litiasis
10 a 15 % tienen que ser
sometidos a descompresin
biliar de urgencia por falta de
respuesta
20% de los pacientes con
colecistitis aguda necesitan
una ciruga de urgencia

En aquellos casos de
colecistitis a calculosa casi la
mitad pueden persistir con
manifestaciones vagas
dolorosas

Contraindicaciones para la
colecistectoma laparoscpica
Alto riesgo para anestesia general
Obesidad mrbida
Signos de perforacin vesicular como abscesos, peritonitis o fstula
Litos gigantes
Enfermedad heptica en estadio terminal con hipertensin portal
y coagulopata severa.
Sospecha de malignidad en vescula biliar
Embarazo en ltimo trimestre.
Complicaciones
Perforacin Empiema Fstulas
Abscesos
pericolescstico
Ruptura de la
Vescula
Colangitis