Campaa para sobrevivir a la

sepsis: recomendaciones
internacionales para el tratamiento
de sepsis grave y choque
septicmico.
FI DEL LEONARDO LPEZ DE PORTUGAL
Dellinger RP, et al. Campaa para sobrevivir a la sepsis: Recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque
septicmico. Crit Care Med Feb 2013 41(2).
Tipo de evidencias.
Calidad de la Evidencia
A

Alta
B Media
C Baja
D Muy baja
Intensidad de la recomendacin
1

Solida
2 Dbil
UG Sin Clasificacin
Dellinger RP, et al. Campaa para sobrevivir a la sepsis: Recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque
septicmico. Crit Care Med Feb 2013 41(2).
Definicin
La sepsis se define como la presencia (posible o
documentada) de una infeccin junto con manifestaciones
sistmicas de infeccin. La sepsis grave se define como
sepsis sumada a disfuncin orgnica inducida por sepsis o
hipoperfusin tisular.
Dellinger RP, et al. Campaa para sobrevivir a la sepsis: Recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque
septicmico. Crit Care Med Feb 2013 41(2).

Dellinger RP, et al. Campaa para sobrevivir a la sepsis: Recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque
septicmico. Crit Care Med Feb 2013 41(2).

Dellinger RP, et al. Campaa para sobrevivir a la sepsis: Recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque
septicmico. Crit Care Med Feb 2013 41(2).
Cmo describir la gravedad del
paciente?
Bacteriemia Presencia de bacterias en sangre con hemocultivo positivo.
Septicemia Presencia de microorganismos o sus toxinas en sangre o SIRS de causa microbiana.
SIRS Dos o mas de: 1)Fiebre o hipotermia, 2) Taquipnea, 3) Taquicardia, 4) Leucocitosis o
leucopenia (con o sin causa infecciosa).
*Septicemia grave Septicemia + signos de disfuncin orgnica.
Choque sptico Septicemia grave + hipotensin aun con reposicin de lquidos. (Sistlica <90 o 40
mmHg menos de lo normal) o Necesidad de vasopresores o hipoperfusin tisular.
Choque resistente Choque con duracin <1 hrs y sin respuesta ante lquidos ni presores.
MODS Disfuncin de uno o mas rganos, que requiere acciones para mantener la
homeostasis.
Munford RS. Captulo 271: Septicemia y estado de choque sptico. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
HARRISON: Principios de medicina interna. 18 ed. Vol. II. McGraw-Hill: China; 2012. p. 2223-2232.

Dellinger RP, et al. Campaa para sobrevivir a la sepsis: Recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque
septicmico. Crit Care Med Feb 2013 41(2).
Etiologa
No es indispensable invasin hematgena.
La inflamacin local tambin genera disfuncin.

Bacterias u hongos :
20-40 % en septicemia grave.
40-70 % en choque sptico.

70 % bacterias aisladas.
30 % hongos o mezcla de microorganismos.



Munford RS. Captulo 271: Septicemia y estado de choque sptico. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
HARRISON: Principios de medicina interna. 18 ed. Vol. II. McGraw-Hill: China; 2012. p. 2223-2232.
Saltigeral SP, Valenzuela FAMC, Avendao BE, Plascencia IS, Martnez ND
Agentes casuales de sepsis neonatal temprana y tarda: una revisin de diez aos en el
"Hospital Infantil Privado Rev Enfer Infec Pediatr 2007; 20.21 (80)
Extrahospitalarias Intrahospitalarias
Staphylococcus aureus
(7-20%)
Estafilococos
coagulasa
negativos (14-28 %)
Streptococcus
pneumoniae (7-12%)
S. aureus (20%)
E. coli (20 a 40%) Enterococos (10%)
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis (15%)
E. coli (11%)
Otras
enterobacterias
(25%)
P. aeruginosa (7%)
Martnez-Martnez JA, Horcajada-Gallego JP.
Sepsis y bacteriemia
Rev Esp Quimio Sep 2001; Vol. 14, N
o
.3
Microorganismo Episodios con invasin
hematgena
Episodios con infeccin
demostrada, pero sin
infeccin hematgena
Gramnegativas* 35% 44%
Grampositivas** 40% 24%
Hongos 7% 5%
Polimicrobiana 11% 21%
Clsicos*** <5% <5%
*Enterobacterias, Pseudomonas, Haemophilus spp.
**Staphylococcus aureus, estafilococo coagulasa negativo, enterococo, Streptococcus
pneumoniae.
***Neisseria meningitiditis, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. pyogenes.
Munford RS. Captulo 271: Septicemia y estado de choque sptico. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
HARRISON: Principios de medicina interna. 18 ed. Vol. II. McGraw-Hill: China; 2012. p. 2223-2232.
Epidemiologa.
27% de los internamientos anuales totales en las UTIs corresponden a sepsis.
La mortalidad por sepsis es de 30%.
Carrillo-Esper R, Carrillo-Crdova JR, Carrillo-Crdova LD. Estudio epidemiolgico de la sepsis en unidades de terapia intensiva
mexicanas. Cir Ciruj 2009 Mayo; 77:301-308.
Fisiopatologa
Mecanismos del hospedador.
Fragmento lipdico A
de lipopolisacridos
Protena
fijadora
de LPS
Clula PA
CD
14
Munford RS. Captulo 271: Septicemia y estado de choque sptico. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
HARRISON: Principios de medicina interna. 18 ed. Vol. II. McGraw-Hill: China; 2012. p. 2223-2232.
TNF
Citosinas
Toll 4
MD-2
Munford RS. Captulo 271: Septicemia y estado de choque sptico. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
HARRISON: Principios de medicina interna. 18 ed. Vol. II. McGraw-Hill: China; 2012. p. 2223-2232.
Y los dems antgenos?
11 TLR

Lipopptidos TLR2/1, TLR2/6
Flagelina TLR5
Secuencias submetiladas de DNA TLR9
RNA bicatenario TLR3,TLR7

NOD1 y NOD2
Munford RS. Captulo 271: Septicemia y estado de choque sptico. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
HARRISON: Principios de medicina interna. 18 ed. Vol. II. McGraw-Hill: China; 2012. p. 2223-2232.
Respuesta circunscrita y sistmica.
Aumenta la
circulacin
hacia el tejido
Incrementa la
permeabilidad de
los vasos
Atrae neutrfilos la
sitio de infeccin
Empieza el
dolor
Munford RS. Captulo 271: Septicemia y estado de choque sptico. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
HARRISON: Principios de medicina interna. 18 ed. Vol. II. McGraw-Hill: China; 2012. p. 2223-2232.
Citocinas
TNF- estimula leucocitos
IL-8, IL-17 atraen a los neutrfilos.
IL-1 similar a TNF-
IFN-, IL-12 actan de forma recproca y sinrgica.
Munford RS. Captulo 271: Septicemia y estado de choque sptico. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
HARRISON: Principios de medicina interna. 18 ed. Vol. II. McGraw-Hill: China; 2012. p. 2223-2232.
Factores de coagulacin.
IL-6
Al
principio
Expresin de
monocitos y factor
hstico
Fija al factor
VIIa
Activa a los factores IX
y X
Va extrnseca e
intrnseca
Genera fibrina
Reduce la
antitrombina
Munford RS. Captulo 271: Septicemia y estado de choque sptico. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
HARRISON: Principios de medicina interna. 18 ed. Vol. II. McGraw-Hill: China; 2012. p. 2223-2232.
Mecanismos locales de regulacin.
Aciloxiacilhidrolasa
Munford RS. Captulo 271: Septicemia y estado de choque sptico. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
HARRISON: Principios de medicina interna. 18 ed. Vol. II. McGraw-Hill: China; 2012. p. 2223-2232.
Mecanismos sistmicos de
regulacin.
Cortisol
Adrenalina
IL-10
Protena C
Munford RS. Captulo 271: Septicemia y estado de choque sptico. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
HARRISON: Principios de medicina interna. 18 ed. Vol. II. McGraw-Hill: China; 2012. p. 2223-2232.
Disfuncin orgnica.
Dao
endotelial
Trombosis
microvascular
Coagulacin
intravascular
diseminada
Hipotensin
Disminuyen
los capilares
funcionales
Los eritrocitos
pierden la
capacidad de
deformarse
Reduce la
oxigenacin
de los tejidos
Reduce la
produccin de
ATP
Munford RS. Captulo 271: Septicemia y estado de choque sptico. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
HARRISON: Principios de medicina interna. 18 ed. Vol. II. McGraw-Hill: China; 2012. p. 2223-2232.
Choque sptico.
Reduccin de la resistencia
vascular perifrica
Elevacin de catecolaminas
vasopresoras
Hipoperfusin
Depresin miocrdica
e hipovolemia.
Fase hipodinmica
Elevacin de Lactato
Desaturacin
Munford RS. Captulo 271: Septicemia y estado de choque sptico. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
HARRISON: Principios de medicina interna. 18 ed. Vol. II. McGraw-Hill: China; 2012. p. 2223-2232.
Y si restauramos la volemia?
Fase vasodilatadora
hipodinmica
GC normal o elevado
Desciende el
consumo de oxigeno
Incluso con
aporte
suficiente
Lactato se normaliza
Se normaliza la
saturacin venosa
de oxgeno
Menor aporte de oxgeno
o corto circuito de
izquierda a derecha
Principales molculas
hipotensoras:

xido Ntrico*
Endorfina
Bradicinina
Factor activador de plaquetas
Prostaciclina
Munford RS. Captulo 271: Septicemia y estado de choque sptico. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
HARRISON: Principios de medicina interna. 18 ed. Vol. II. McGraw-Hill: China; 2012. p. 2223-2232.
Complicaciones
Complicaciones cardiopulmonares
Insuficiencia Suprarrenal
Complicaciones Renales
Coagulopatas
Complicaciones neurolgicas (polineuropata)
Inmunodepresin
Munford RS. Captulo 271: Septicemia y estado de choque sptico. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
HARRISON: Principios de medicina interna. 18 ed. Vol. II. McGraw-Hill: China; 2012. p. 2223-2232.
Dellinger RP, et al. Campaa para sobrevivir a la sepsis: Recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque
septicmico. Crit Care Med Feb 2013 41(2).
Qu antimicrobiano utilizar?
Estado Clnico Rgimen antimicrobiano
Adulto sin anomalas
inmunitarias
1)Piperacilina-Tazobactam 3.375 g c/4-6h) 2)Impipenem-Cilastatina (0.5 g c/6h) 3)Meropenem (1 g c/8h)
4)Cefepima 2 g c/12h) [Ciprofloxacina 400 c/12 h o levofloxacina 500-750 mg c/12h + Clindamicina 600
mg c/8h) Se debe agregar Vancomicina (15mg/kg c/12h) a TODOS LOS REGIMENES ANTERIORES.
Neutropenia (<500) +Anfotericina B
Esplenectoma Cefotaxima (2g c/6-8h) o Ceftriaxona (2g c/12h)
Usuario de drogas
intravenosas
Vancomicina (15 mg/kg c/12 h)
SIDA Cefepima (2g c/8h) o Piperacilina-Tazobactam (3.375 g c/4h) + Tobramicina (5-7 mg/kg c/24h)
Hughes WT, et al: Clin Infect Dis 25:551, 1997 y Gilbert DN, et al: The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2009.
Pronostico
20-35% SG
40-60% CS
Mueren en los primeros 30 das.
Munford RS. Captulo 271: Septicemia y estado de choque sptico. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
HARRISON: Principios de medicina interna. 18 ed. Vol. II. McGraw-Hill: China; 2012. p. 2223-2232.
Recomendaciones y sugerencias
clave.
Recomendacin Clasificacin
Reanimacin cuantitativa precoz
del paciente septicmico durante
las primeras 6 hrs
1C
Hemocultivo previo a tratamiento 1C
Dx Imgenes para confirmar posible
fuente de infeccin
UG
Amplio espectro en la primera hora 1B
1C
Revaloracin diaria del Tx 1B
Reanimacin con cristaloides 1B
Recomendacin Clasificacin
Evaluacin de requerimientos de
albumina
2C
Anular hetalmidn 1C
Sobrecarga lquida (30ml/kg)
sospecha de hipovolemia
1C
Norepinefrina PAM >65 1C
Noradrenalina
Adrenalina
1B
2B
Vasopresina (0.03 U/m) UG
*Dopamina 2C
Dellinger RP, et al. Campaa para sobrevivir a la sepsis: Recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque
septicmico. Crit Care Med Feb 2013 41(2).
Recomendaciones y sugerencias
clave.
Recomendacin Clasificacin
Uso de insulina cuando
>180 ,g/dl
1A
Alimentos nicamente en
48 hrs
2C
Planificacin de la
terminacin de la vida
1B
**Mscara de oxgeno 2C
**Hidrocortisona 2C
Recomendacin Clasificacin
Dobutamina 1C
Anular hidrocortisona 2C
Hemoglobina 7-9 g/dl 1B
En decbito prono cuando
PaO2/FiO2 <100
2C
Sedacin mnima 1B
*Anulacin de bloqueantes
neuromusculares
1C
Prevenir lcera gstrica 1B
Dellinger RP, et al. Campaa para sobrevivir a la sepsis: Recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque
septicmico. Crit Care Med Feb 2013 41(2).
Referencias Bibliogrficas.
Dellinger RP, et al. Campaa para sobrevivir a la sepsis: Recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis
grave y choque septicmico. Crit Care Med Feb 2013 41(2).
Munford RS. Captulo 271: Septicemia y estado de choque sptico. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL,
Jameson JL, Loscalzo J. HARRISON: Principios de medicina interna. 18 ed. Vol. II. McGraw-Hill: China; 2012. p. 2223-
2232.
Saltigeral SP, Valenzuela FAMC, Avendao BE, Plascencia IS, Martnez ND Agentes casuales de sepsis neonatal temprana
y tarda: una revisin de diez aos en el "Hospital Infantil Privado Rev Enfer Infec Pediatr 2007; 20.21 (80).
Martnez-Martnez JA, Horcajada-Gallego JP. Sepsis y bacteriemia Rev Esp Quimio Sep 2001; Vol. 14, N
o
.3.
Hughes WT, et al: Clin Infect Dis 25:551, 1997 y Gilbert DN, et al: The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2009.
Carrillo-Esper R, Carrillo-Crdova JR, Carrillo-Crdova LD. Estudio epidemiolgico de la sepsis en unidades de terapia
intensiva mexicanas. Cir Ciruj 2009 Mayo; 77:301-308.