Doenas Cirrgicas

da Tireide
HGJ Servio de Cirurgia Geral
Dr. Antonio Marcilio F. Neves
Sesso Clnica de 17/09/09
Douglas Machado Caetano (R1)
Dados Histricos

Sculo XVI: 1 descrio anatmica da tireide disponvel na
literatura;

Sculo XIX: Pela primeira vez foi descrito o aumento patolgico da
tireide;

Kocher e Billroth: No final do sculo XIX Theodor Billroth e Emil
Theodor Kocher estabeleceram tcnica segura e eficaz de cirurgia da
tireide para tratamento de patologia benignas e malignas;

Prmio Nobel de Medicina de 1909: Kocher. Pelo pioneirismo no
desenvolvimento do conhecimento sobre a fisiologia da tireide.
Dados Histricos








Emil Theodor Kocher
Doenas Cirrgicas da Tireide
Doena de Graves
Bcio difuso Bcio endmico
Tireoidites (Hashimoto)

Adenoma Txico
Ndulos benignos Bcio Muiltinodular Txico
Bcio Multinodular (Bcio colide)

Incidentaloma
Carcinoma Folicular
Carcinomas Carcinoma Papilfero
Carcinoma Medular
Carcinoma Anaplsico
Linfoma
Incidentaloma
Os incidentalomas ou microcarcinomas papilferos so tumores
menores que 1 cm ao US;

So geralmente tumores indolentes que raramente evoluem para
malignidade;

Mundialmente sua incidncia varia entre 15 e 36 % das glndulas
dos paciente submetidos a autpsia;

Em nosso meio esta incidncia est em torno de 7,8%.Considerando
que a incidncia de cncer da tireide cerca de 1% da populao,
torna-se evidente que a grande maioria dos incidentalomas evoluem
de forma bengna;

Ndulos menores que 1 cm e sem histria de exposio a radiao
em cabea e pescoo, devem ser acompanhados clinicamente.
Adenoma txico

Ndulos isolados, bem encapsulados e geralmente maiores de 3cm;

Sua incidncia varia bastante (2% 23%), sendo muito mais
frequente em regies pobres em iodo;

Constitui menos de 1% dos casos de hipertireoidismo;

Pacientes geralmente se apresentam com nveis de T3 eT4 livre
elevados e TSH suprimido;

A diagnstico confirmado por mapeamento de raioistopos com
iodo radioativo ou tecncio;
Adenoma txico

Nem todos necessitam ser tratados, aqueles que apresentam TSH,
T3 T4 normais (ndulos compensados) podem ser observados;

Estudos mostram eficcia semelhante entre o tratamento cirrgico e
o tratamento com iodo radioativo;

A injeo percutnea de etanol em estudo com 439 pacientes
mostrou ndice de cura de 89,6%.

Bcio Multinodular Txico
Ndulos mltiplos, cujo parnquima pode caracterizar-se como um
adenoma ou hiperplasia glndular com alteraes intrnsecas que
lhes confere autonomia na sntese e lierao de hormnios
tireoidianos;

Hiperproduo inibe secreo de TSH, levando supresso funcional
do parnquima adjacente;

causa pouco frequente de tirotoxicose, maioria dos pacientes
apresentam eutireoidismo ou hipertireoidismo subclnico;



Bcio Multinodular Txico
A terapia necessariamente ablativa, pois no h remisso
espontnea, podendo ser realizada de 3 modos:
Resseco cirrgica;
Iodo radioativo;
Injeo percutnea de etanol

Bcio Multinodular
Tambm chamado Bcio Colide por apresentarem folculos com
grande quantidade dessa substncia (exceto variante adenomatosa);

Doena multifatorial, usualmente associada deficincia de iodo;

Diferentes indivduos apresentam capacidades diferentes de
captao e utilizao do iodeto;

Estudos de 1959 do Dr Roche e cols. na Venezuela com os ndios
Ianomames que viviam em reas de carncia idica severa
(50mcg/dia) e cuja incidncia de bcio era nula, mostraram que
estes captavam excepcionalmente 95% do iodo ingerido;


Bcio Multinodular
Diminuio da produo de hormnios tireoidianos leva a aumento
do TSH;

Inicialmente ocorre crescimento hiperplsico da glndula, evoluindo
posteriormente com mltiplos ndulos heterognios, cada um
circunscrito por uma cpsula e com crescimento particular em
resposta ao estmulo do TSH;

Geralmente os indivduos acometidos apresentam nveis normais de
T3 e T4, com o crescimento da massas alguns indivduos tornam-se
hipertireoideos;




Bcio Multinodular
Grande maioria apresentam bcio relativamente pequeno, porm
cerca de 15% apresenta bcio extremamente grandes, em alguns
casos intratorcicos;







Ultrassonografia e cintilografia com radioistopos so capazes de
demonstrar a heterogenicidade dos ndulos;



Bcio Multinodular
A incidncia de carcinoma no bcio multinodular est entre 5 10%
estando indicado o PAAF em leses suspeitas, principalmente
ndulos maiores e de crescimento rpido;

Tratamento cirrgico e a ablao com iodo radioativo apresentam
ndices de resolutividade semelhantes, sendo este indicado na
maioria dos pacientes devido menor morbidade e pela dificuldade
tcnica para a cirurgia, principalmente em casos de longa durao;

As principais indicaes cirrgicas so:
Efeito compressivo causado pela massa cervical;
Esttica;
Casos suspeitos aps PAAF;
Carcinoma da Tireide
O cncer de tireide a neoplasia endcrina mais comum do mundo,
entretanto sua incidncia pequena ( estimada em torno de 30 novos
casos de por milho de habitantes por anos);

Os tumores malgnos tm origem em 3 tipos diferentes de clulas:
Carcinoma Folicular (80%)
Diferenciados
Clulas Foliculares Carcinoma Papilfero (10%)

Indiferenciados Carcinoma Anaplsico (5%)

Clulas Para-foliculares Carcinoma Medular (5%)

Clulas No-tireoidiana Linfoma, crcino-sarcomas, metastases (<1%)
Carcinoma da Tireide






Clulas foliculares ( ); clulas para-foliculares ( ); colide (*)
Carcinoma Diferenciado
da Tieride
Carcinoma Papilfero
Typical papillary carcinoma features complex
papillae arranged closely together without
intervening colloid. Hematoxylin and eosin 200.
Papillary carcinoma. Solid, poorly
circumscribed tumor distinct from the
surrounding
thyroid.
Carcinoma Papilfero
a forma mais comum de cncer da tireide, correspondendo a
cerca de 80% desses;

Incide principalmente em pacientes jovens, frequentemente com
idade inferior a 40 anos, e em pacientes do sexo feminino;

Crescimento lento e com baixo grau de malignidade;

Clinicamente apresenta-se com o ndulo tireoidiano nico na
maioria dos pacientes;

Diagnstico confirmado por US cervical seguido de PAAF

Carcinoma Papilfero
Tem associao definida com exposio radiao;

Disseminao se dar por dos linfticos intra-glandulares;

Leses multicntricas so comuns: 25% dos pacientes tem
metstases cervicais, 20% tem invaso extra-tireoidiana e 5% tem
metstases distncia;

Quase todos os canceres papilferos (PTC) captam iodo radioativo e
muitos produzem hormnio tireoidiano.

Prognstico bom com sobrevida de 10 anos em at 95% dos
pacientes diagnosticados;

Carcinoma Papilfero
Ndulos menores que 1cm podem ser tratados por lobectomia com
istmectomia, principalmente quando achados de forma incidental;

Pacientes com 15 anos ou menos ou expostos a radiao cervical,
pela grande incidncia de metstases cervicais, devem ser
submetidos tireoidectomia total com disseco de linfonodos
cervicais se houver adenomegalias palpveis;

Leses maiores que 2 cm devem sem tratadas com tireoidectomia
total independente da idade do paciente;

A maior controversia entre tireoidectomia total e lobectomia com
istmectomia est nos pacientes com ndulos entre 1 e 2cm na faixa
etria entre 15 e 40 anos


Carcinoma Folicular
Follicular carcinoma. A circumscribed
tumor with a thick capsule dominates the
thyroid
lobe.
Follicular carcinoma. Microfollicles contain
sparse colloid. Hematoxylin and eosin
200.
Carcinoma Folicular
Ocorre em grupo etrio mais avanado do que o PTC com pico na 5
dcada de vida;

Corresponde de 10% de todos os carcinomas tireoidianos;

Clinicamente se apresenta como ndulo nico assim como o PTC;

Diferente do PTC, o carcinoma folicular da tireide a (FTC)
raramente apresenta metstases cervicais;

Em 15 a 20% dos casos diagnosticado pela histria de metstases
distncia como fraturas patolgicas e ndulos pulmonares



Carcinoma Folicular
Raramente esto associados a hipo ou hipertireoidismo e apenas 2%
dos casos evoluem com tirotoxicose;

US mostra ndulo slido ou cstico solitrio, multicentricidade rara;

PAAF no costuma ser conclusiva, podendo apresentar clulas de
Hrtle. O diagnstico de leso folicular depende da demonstrao
de invaso celular da cpsula, vascular ou venosa no PAAF pr-
operatrio ou no congelamento intra-operatrio;

Carcinoma de clulas de Hrtle um subtipo de carcinoma folicular
cujas clulas apresentam abundante citoplasma granular acidoflico.
Est mais associado a recorrncia, porm possui clnica e prognstico
equivalentes aos do FTC clssico;
Carcinoma Folicular
Se a leso menor ou igual a 2 cm e est contida em apenas um
dos lbulos pode ser considerada a lobectomia com istmectomia
como tratamento. Quando h ndulo maior que 2 cm est sempre
indicada a tireoidectomia total;

Leses foliculares maiores que 4 cm tm mais de 50% de chance de
malignidade;

No necessria disseco de linfonodos cervicais se no houver se
esses no forem palpveis;

O FTC possui prognstico um pouco pior que o PTC, sendo a
sobrevida em 10 anos em torno de 80% para o FTC bem
diferenciado;
Carcinoma Anaplsico



H&E staining of a thyroid mass reveals a lymphocytic
infiltrate into a mass with poorly differentiated cells, many
of which are multinucleated. This is consistent with
anaplastic carcinoma of the thyroid.
Carcinoma Anaplsico
Compem cerca de 5% das neoplasias de tireide;

Tipo histolgico de comportamento mais agressivo compondo mais
de 50% dos casos de neoplasia da tireide que evoluem com bito;

A apresentao mais comum o paciente idoso com massa cervical
de crescimento rpido, dolorosa e com sensibilidade cervical, muitas
vezes com invaso regional e efeito compressivo de massa (disfagia
e dispnia);

Apresenta grande potencial de rpida invaso das estruturas
adjacentes;
Carcinoma Anaplsico
O diagnstico geralmente simples por PAAF;

A conduta teraputica tireoidectomia total com disseco agressiva
de linfonodos; porm pacientes com metstase a distncia, quando o
tratamento deve ser mais conversador;

O prognstico sombrio com bito em mais de 50% nos primeiros 6
meses e sobrevida de apeas 11% em 3 anos.
Carcinoma Anaplsico
An elderly woman presented with an anterior mediastinal mass (thick arrows) and
tracheal deviation (thin arrows at top). Work-up demonstrated pulmonary masses that
had squamous cell components (thin arrow in right lower lung field).
Carcinoma Medular
This 4-cm solitary mass in a thyroid
lobe was removed by total
thyroidectomy. H&E staining
revealed sporadic medullary
carcinoma
Medullary carcinoma. Spindle-shaped tumor
cells separated by amyloid. Hematoxylin
and eosin 200.
Carcinoma Medular
Represente em torno de 5% das neoplasias da tireide;

Diferentemente do FTC e do PTC, que derivam das clulas
foliculares, o carcinoma medular da tireide (MTC) tem origem nas
clulas para-foliculares ou clulas C produtoras de calcitonina;

Produz grande variedade de substncias bioativas, especialmente a
calcitonina;

Pode ocorrer de forma espordica (75 a 90%) ou sob forma
hereditria (10 a 25%) com herana autossmica dominante, esta
geralmente num contexto de neoplasia endcrina multipla (MEN),
associado a outras patologias como feocromocitoma e
hiperparatireoidismo.



Carcinoma Medular
A forma hereditria apresenta 3 subtipos: MEN 1, MEN 2 e MTC
familiar

O MTC espordico diagnosticado principalmente na 5 e 6
dcadas de vida, com discreto predomnio no sexo feminino,
enquanto o MTC hereditria incide principalmente na 2 ou 3
dcadas de vida, atingindo igualmente ambos os sexos;

Apresenta-se em geral como ndulo nico, indolor, firme e regular;

Tanto a MTC espordica quanto a forma hereditria apresentam
tendncia a metstases cervicais. Metstases a distncia ocorrem
principalmente em ossos, fgado, pulmo e glndulas adrenais;


Carcinoma Medular
A conduta teraputica a tireoidectomia total com disseco dos
linfonodos do compartimento central;

Linfonodos palpveis em compartimento lateral requerem disseco
radical modificada;

Possui prognstico melhor que o anaplsico porm pior que o PTC.
A sobrevida em 10 anos est em torno de 70%
Linfoma
Linfomas de tireide so bastante raros, perfazendo menos de 1%
dos casos de neoplasias da tireide;

Seu diagnstico deve ser considerado naqueles pacientes cujo
ndulos da tireide apresentou significativo crescimento num curto
espao de tempo;

Muitos casos esto associados Tireoidite de Hashimoto e tem sido
vista correlao tambm com sndrome de imunodeficincia;

Clinicamente apresenta-se mais comumente como massa cervical
localizada que causa sintomas compressivos traqueoesofagianos,
predominantemente em mulheres aps os 60 anos
Linfoma
O diagnstico atravs da correlao entre PAAF, citometria de fluxo e imuno-
histoquimica apresentam bom acurcia para o diagnstico;

O tratamento pode ser atravs de quimioterapia ou resseco cirrgica. A
escolha da conduta depende do tamanho da massa, estadiamento de tumor e
comorbidades do paciente;

Paciente em estgio II (acometimento de linfonodos), no devem ser
operados, a menos que haja efeito compressivo em estruturas adjacentes da
massa;

O prognstico depende da extenso da doena. Na doena localizada apenas
na tireide (estgio I) com tratamento apropriado a sobrevida em 5 anos
pode chegar a 85%, enquanto que na doena disseminada cai para 5%