TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR
E
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
Iuri Neville Salvador, Junho de 2005
Importncia do tema
TVP afeta anualmente 2 milhes de americanos e a 3 doena cardiovascular
mais comum, atrs somente da SCA e AVC. *

50 60 % dos pacientes com TVP tero TEP. **

De 10 a 70% dos pacientes com TEP apresentam TVP. Em mais de 95% dos
casos, os mbolos venosos originam-se de trombos venosos profundos da
perna acima do nvel dos joelhos. *** / *****

TEP responsvel por cerca de 10 a 20% dos casos de morte hospitalar e 15%
das mortes em ps-operatrio. ****

Estima-se que em torno de 75 a 90% das mortes ocorram nas primeiras
horas.****

Se no curada, 30% dos pacientes com TEP morrem, enquanto que quando
curados, 8% morrem. ****
*Jama, Abril 1998, vol 279, N 14
** Current Medical diagnosis and treatment 2004
***Bases patolgicas das doenas Patologia - Robbins e Cotran 7 edio
**** Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio
***** Condutas no paciente grave Elias Knobel 2 edio



Definio
Trombose Venosa profunda: a
formao de um trombo nas grandes
veias da perna no nvel ou acima do
joelho (ex. veias popltea, femoral e
ilaca)*

Tromboembolismo Pulmonar: a
impactao de um trombo no leito arterial
pulmonar.**

*Bases patolgicas das doenas Patologia - Robbins e Cotran 7 edio
** Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio
TEP
Pulmonary artery,
pulmonary thromboembolus
TVP
Veins, iliac, with thrombi
Bases patolgicas das doenas Patologia -
Robbins e Cotran 7 edio

Patognese

A trade de Virchow
Lesao Endotelial
Estase ou turbulncia
do fluxo sanguneo
Hipercoagulabilidade
Bases patolgicas das doenas
Patologia - Robbins e Cotran 7 edio
Sequncia de eventos no TEP
DO PONTO DE VISTA RESPIRATRIO:
Ocluso vascular tromboemblica determina a ventilao pulmonar em rea pouco
ou nada perfundida (espao morto intrapulmonar shunt direita-esquerda).

A reduo do fluxo sanguneo determina leso celular da rea afetada e liberao
de mediadores qumicos que levam broncoconstrico local (compensatria)
(sibilos e aumento do trabalho para respirar)

2 a 3 hrs depois, inicia-se a reduo do surfactante pulmonar

15 a 24 hrs aps a ocluso vascular, ocorre o colapso alveolar (Atelectasia)


Current Medical diagnosis and treatment 2004
Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio
Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento. Medicina Rib. Preto, 36: 214-240; 2003

Sequncia de eventos no TEP
DO PONTO DE VISTA HEMODINMICO

O TEP leva ao aumento da resistncia ao fluxo sanguneo (obstruo fsica
e vasoconstrico reflexa), originando uma hipertenso pulmonar
secundria. Pode levar ICdireita, reduo do dbito cardaco(direito e, por
consequncia, esquerdo), diminuio da perfuso coronariana e choque
cardiognico

Estima-se que seja necessrio um comprometimento de pelo menos 50%
do leito vascular pulmonar para que ocorra elevao significativa da
Ppulmonar e cor pulmonale.

O infarto pulmonar uma complicao relativamente rara (menos de 10%
dos casos), evento este explicado pelas inter-relaes das circulaes
arterial pulmonar e brnquica.
Current Medical diagnosis and treatment 2004
Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio
Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento. Medicina Rib. Preto, 36: 214-240; 2003

Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento. Medicina Rib. Preto,
36: 214-240; 2003

Consideraes iniciais
Caractersticamente varivel, frequentemente atpico e inespecfico.*


Algumas vezes, o TEP no se manifesta clinicamente, sendo achado de
necropsia.*


Os achados dependem do tamanho do mbolo e do estado cardiopulmonar
preexistente no paciente. **


Nenhum sintoma isolado, sinal ou combinao de achados clnicos so
especficos de embolismo pulmonar. **

* Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio
** Current Medical diagnosis and treatment 2004



Quadro clnico
UPET: Urokinase-Streptokinase Pulmonary Embolism Trial. Am J Med 1977;62:355
PIOPED: Prospective Investigators of Pulmonary embolism diagnosis Chest 1991;100:598
A dispnia muito frequente e deve-se
diferenciar da IC, atelectasias, pneumonias,
estresse fsico ou mental.

A dor torcica relaciona-se irritao pleural
secundria ao infarto pulmonar,
diferenciando-se da pleurite, pneumonia e da
neurite.

A hemoptise caracterstica do infarto
pulmonar, porm pode ocorrer na IC grave ou
na ruptura de um vaso brnquico.

A trade clssica de dispnia, dor torcica e
hemoptise est presente em somente 20%
dos casos.


Condutas no paciente grave Elias Knobel 2 edio

Diagnstico diferencial
TEP MODERADO
Pneumonia

DPOC

Atelectasias

Derrame pleural

Bronquiectasia

Hiperventilao

Bronquite aguda

Dor muscular

Pleurite aguda

Pericardite

Asma aguda

Cncer pulmonar
TEP GRAVE
IAM

Pneumotrax

Arritmias cardacas

Edema agudo de pulmo

Choque sptico

Tamponamento cardaco

Disseco da aorta

Exacerbao da DPOC
Derrame Pleural ?
Dispnia, atrito pleural,
expansibilidade torcica
diminuda, frmito TV diminudo,
MV abolidos e macicez
percusso...
Edema Agudo de Pulmo
(quadro clnico inicial) ?
Taquipnia, dispnia,
tosse seca, hipovolemia
relativa...
Crise asmtica ?
Ansiedade, dispnia,
taquicardia, tosse,
sibilos, sudorese fria
em face...
IAM ?
Dor prolongada
retroesternal,
epigastrica ou
precordial
irradiando, nusea,
vmito, dispnia,
tosse e diaforese,
taquicardia, HAS...
Pneumonia ?
Tosse, febre, dor torcica,
dispnia, produo de
escarro, taquicardia,
taquipnia...
Diagnstico Diferencial
(baseado nas manifestaes clnicas)
Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro
7 edio
Diagnstico
Como os achados clnicos do TEP so inespecficos, torna-se necessria
uma investigao diagnstica complementar, de maior ou menor
complexidade, segundo as disponibilidades do local.
Sendo assim, pode-se utilizar:

Suspeita clnica (cenrio clnico e fatores de risco)
Radiografia de trax
Gasometria arterial
D-dmeros
ECG e Ecocardiograma
Cintilografia ventilao/perfuso
TC helicoidal
Arteriografia pulmonar
Avaliao de MMII (flebografia/duplex-scan/flebotomografia)
Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento.
Medicina Rib. Preto, 36: 214-240; 2003
Suspeita clnica
Radiografia de trax
Os achados so inespecficos e o raio-x pode estar normal em 16 34% dos
pacientes com TEP **

Pode haver : *
reas de hipoperfuso

Elevao da hemicpula diafragmtica

Atelectasias

Derrame pleural

rea de configurao triangular com pice voltado para o hilo sugestiva de
infarto, embora seja pouco frequente. *

Sinal de Westermark: atenuao da circulao pulmonar de localizao
perifrica, que correspondente rea de oligoemia por obstruo **
* Condutas no paciente grave Elias Knobel 2 edio
** Medicina de urgncia Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar - UNIFESP
Raio-x de torax
Radiografa de trax (ver figura): aumento de densidad a nivel del seno(recesso) costodiafragmtico derecho.
Gasometria arterial
Os principais achados so:

Hipoxemia


Aumento da diferena alvolo-arterial de O
2



Hipocapnia e alcalose respirtoria por hiperventilao
Medicina de urgncia Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar - UNIFESP
D - dmero
um produto de degradao da fibrina com ligaes cruzadas. A
ausncia de D-dmero forte evidncia contrria TEP.


ELISA demonstra sensibilidade de 97% e especificidade de 45%
para tromboembolia venosa.


Limitaes: o ELISA quantitativo preciso leva vrias horas para ser
realizado e no est amplamente disponvel. Segundo, o D-dmero
est elevado na maioria dos pacientes com neoplasias ou no
perodo ps-operatrio.
Current Medical diagnosis and treatment 2004

ECG e Ecocardiograma
No ECG, na presena de cor pulmonale:
Desvio do eixo eltrico para a direita
Distrbio na conduo do ramo direito
Onda P pulmonale
Fibrilao atrial grave


No ECOCARDIOGRAMA:
Quantifica-se a hipertenso pulmonar
Demonstra aumento das cmaras cardacas direitas
Desvio do septo interventricular da direita para a esquerda
Insuficincia tricspide

Condutas no paciente grave Elias Knobel 2 edio
Cintilografia ventilao/perfuso
Cintilografia de ventilao: utiliza-se gases radioativos.
Serve para comparar as duas cintilografias no sentido
de indentificar alteraes na circulao pulmonar.

Cintilografia de perfuso pulmonar: utiliza-se de
macroagregados de albumina marcadas com tecncio
99. Ela capaz de identificar reas de obstruo. Sua
interpretao feita comparando-a com a cintilografia
de ventilao ou simplesmente com o raio-x.
Quando normal, exclui TEP clinicamente significativo.
Quando alterada, segue-se a realizao de outros
exames complementares.
Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio

Se le practic una gammagrafa de perfusin (ver figura) donde se aprecia un
defecto de perfusin en 2/3 inferiores de campo pulmonar derecho.
TC helicoidal
Pode permitir a visualizao direta do trombo *


Identifica alteraes no parnquima pulmonar *


Sensibilidade e especificidade relativamente altas, principalmente se for
para artrias principais, lobares e segmentares. Entretanto, a sensibilidade
cai bastante quando ocorre em artrias subsegmentares. **


Enquanto que uma cintilografia V/Q normal exclui TEP, o mesmo no
ocorre com uma TC helicoidal normal. *
* Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento. Medicina Rib. Preto, 36: 214-240; 2003
** Medicina de urgncia Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar - UNIFESP
Reconstruccin tridimensional 3D-SSD, vista desde abajo, correspondiente al caso anterior. APLID
(arteria pulmonar del lbulo inferior derecho). APLM (arteria pulmonar del lbulo medio). APSLII
(arterias segmentarias del lbulo inferior izquierdo). Trombombolos (*).
Arteriografia Pulmonar
Padro-ouro no diagnstico do TEP. *


Mtodo invasivo e pouco utilizado na
prtica clnica, embora seja seguro. *
Arteriografa pulmonar con una amputacin por un mbolo
pulmonar
* Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento.
Medicina Rib. Preto, 36: 214-240; 2003

Arteriografia Pulmonar
PULMO DIREITO PULMO ESQUERDO
Avaliao de MMII
US de MMII:

til para o diagnstico de TVP em grandes veias


VENOGRAFIA:

o exame padro-ouro, porm invasivo, para o diagnstico de TVP.
Medicina de urgncia Guias de Medicina ambulatorial e
Hospitalar - UNIFESP
Abordagem diagnstica ao TEP
Pacientes com doena
pulmonar prvia
(parenquimatosa ou de vias
areas) devem realizar
preferencialmente
angiotomografia pulmona pois,
nestes casos, a cintolografia V/Q
pode no auxiliar muito no
diagnstico de TEP.

Alm disso, em pacientes
instveis prefervel o uso de
mtodos que tragam o
diagnsticos rpidos e
definitivos, como a arteriografia
pulmonar.
Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento.
Medicina Rib. Preto, 36: 214-240; 2003

Tratamento
Na ausncia de exames complementares, a suspeita clnica assume papel
fundamental.


A investigao disponvel ser realizada com o objetivo principal de excluir
outros diagnsticos, e no com o objetivo de confirmar TEP.


Se um outro diagnstico no for estabelecido, dever-se- iniciar o
tratamento para TEP, mesmo sabendo que alguns pacientes sero tratados
sem que realmente tenham o diagnstico correto.
Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento. Medicina
Rib. Preto, 36: 214-240; 2003


Tratamento: medidas de suporte geral
Oxigenoterapia deve ser fornecida para pacientes com saturao de O2 <
90% em oximetria de pulso ou se PaO2 < 70 mmHg ou Sat O2 < 90% em
gasometria arterial. *


Ventilao artificial: introduzida em caso de TEP macio ou em pacientes
comprometidos por doena cardiorrespiratria prvia. **


Analgesia pode ser utilizada quando houver necessidade. ***
* Medicina de urgncia Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar UNIFESP
** Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio
*** Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento. Medicina Rib. Preto, 36:
214-240; 2003

Anticoagulao
Em forte suspeita diagnstica de TEP, deve ser iniciada
imediatamente
Deve-se afastar a presena de contra-indicaes para a
anticoagulao inicial. So contra-indicaes:
Hemorragia ativa ou recente
Antecedente de plaquetopenia por heparina
Procedimentos invasivos recentes
Cirurgia cerebral/oftalmolgica
Anestesia lombar
HAS grave
Percardite ou endocardite
Insuficincia renal grave
Insuficincia heptica grave
Cirurgia de grande porte recente
Medicina de urgncia Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar UNIFESP
Anticoagulao
A anticoagulao no um tratamento definitivo, mas uma forma de
preveno secundria (formao de novos mbolos).


A heparina liga-se e acelera a habilidade da antitrombina III de inativar a
trombina, fator IXa, Xa, XIa e XIIa.


Dessa forma, ela retarda a formao de trombo adicional, permitindo que
os mecanismos endgenos de fibrinlise quebrem o trombo existente.


O esquema padro de heparina seguido por 6 meses de varfarina oral
resulta em reduo de 80-90% no risco de trombose venosa recorrente e
morte por TEP.
Current Medical diagnosis and treatment 2004
Heparina no-fracionada (HNF)
(padro)
Administrao endovenosa, com uma dose de ataque seguida de infuso
contnua.


Dois esquemas possveis de administrao: dose baseada no peso do
paciente & dose emprica.


Qualquer que seja o esquema, ser baseado no TTPa (tempo de
tromboplastina parcial ativada) pois a heparina possui caractersticas
farmacocinticas que tornam imprevisveis os seus resultados em
diferentes pacientes. Ou seja, a administrao de uma dose fixa no
garante anticoagulao


O esquema com dose baseada no peso mostrou-se mais efetivo e seguro.

Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento. Medicina
Rib. Preto, 36: 214-240; 2003
Heparina de baixo peso molecular
(HBPM)
Apresentam maior biodisponibilidade.*


Caractersticas de respostas mais predizveis.*


Riscos iguais ou menores de hemorragias e trombocitopenia.*


Parecem ser to efetivas quanto a HNF.*


Simplificam o tratamento e permitem um tempo de internao hospitalar
menor.**


Ao principal se d atravs do fator Xa, com pouco ou nenhum efeito
sobre a trombina.**
* Current Medical diagnosis and treatment 2004
** Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio
Anticoagulao prolongada
(cumarmicos)
O anticoagulante oral mais utilizado a
Warfarina.


Ao anticoagulante secundria inibio da
sntese dos fatores de coagulao dependentes
da vitamina K (fatores II, VII, IX e X)


Efeitos iniciais dentro de 2 a 7 dias. (consumo
dos fatores previamente presentes na corrente
sangunea antes da introduo do
medicamento).

Contra-indicaes: gravidez e sangramento
recente.
Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento. Medicina Rib. Preto, 36: 214-240; 2003

Tratamento Tromboltico
Assunto recente e ainda polmico. Esse tratamento reservado apenas
para pacientes com alto risco de morte (TEP macio), hemodinamicamente
instveis.

Em pacientes graves, a resoluo mais rpida do trombo pode ser
salvadora.

A estreptoquinase, a uroquinase e o rt-PA (ativador tissular do
plasminognio recombinante) aumentam os nveis de plasmina e portanto
diretamente dissolvem o trombos intravasculares.

Desvantagens: custo mais elevado e aumento significativo de complicaes
hemorrgicas graves.

Contra-indicaes: HAS no-controlada e cirurgia ou trauma nas ltimas 6
semanas.
Current Medical diagnosis and treatment 2004
Outros procedimentos
Interrupo da veia cava inferior:
utiliza-se filtros transvenosos para filtrar trombos secundrios
TVP. Realizada em pacientes com contra-indicao absoluto ao uso
de anticoagulantes e trombolticos e com recorrncia de TEP.*


Embolectomia cirrgica:
realizada em pacientes com choque refratrio teraputica clnica.
Procedimento com alto percentual de mortalidade. O ndice de
mortalidade pode chegar at 70%.**
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** Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento. Medicina Rib. Preto, 36: 214-240; 2003

Caso clnico 01
Paciente 56 anos, branco, hipertenso, diabtico, vtima de acidente
automobilstico, internado em unidade de terapia intensiva aps
traumatismo crnio-enceflico e fratura de fmur h quinze dias. As
15hs evoluiu subitamente com piora do padro hemodinmico
ficando taquicrdico, hipotenso, piora importante da gasometria
arterial com queda importante da Pao2 sendo necessrio recoloca-
lo em prtese ventilatria. Foi introduzido cateter de Swan-Ganz
que mostrou aumento de ndice de trabalho de VD, Presso de
artria pulmonar mdia de 55mmhg, Presso Capilar pulmonar de
14, ndice de trabalho de VE normal.
Solicitado Rx de Trax que no mostrou alterao significativa
evolutivamente, indicado TC de Trax porm a instabilidade
hemodinmica contra-indica a remoo at a radiologia. Iniciada
reposio volmica com cristalide e aminas vasopressoras com
melhora dos nveis tensionais porm mantendo a gasometria com
queda de Pao2.


Caso clinico 01
Qual o possvel diagnstico?

Qual seria sua conduta?

Voc solicitaria algum exame
complementar?
Caso clnico 02
Paciente de 45 anos, operado de menisco
externo de joelho direito h 15 dias e que
procura a urgncia de um hospital por
apresentar dispnia, dor em pontada na costela
direita de caractersticas pleurticas, febre e
rajas hemoptoicas de 30 horas de evoluo
Exame fsico
Consciente, orientado, normocorado,
normohidratado
Taquipneico (20 ipm). Taquicardico (92 bpm)
Temperatura: 37,8C

Caso clnico 02
Exames complementares:

Determinao de D-dmero: positiva
Gasometria: pO2 66 mmHg, pCO2 40 mmHg
ECG: ritmo sinual, 100 bpm, Bloqueio de ramo
direito
Radiografia de trax: aumento da densidade ao
nvel do recesso costodiafragmtico direito
Cintilografia de perfuso revela uma falha na
perfuso dos 2/3 inferiores do pulmo direito.
Caso clinico 02
Qual o possvel diagnstico?

Qual seria sua conduta?

Preveno
A possibilidade de profilaxia da TVP
extremamente atrativa. Inicialmente identificam-
se os grupos de risco:

Idade superior a 40 anos
Cirurgia que dure mais do que 30 mins
Imobilizao prolongada
Doena maligna
Obesidade
Varizes de membros inferiores
Uso de estrgenos
Histria pregressa de TVP/TEP
Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio
Mtodos de preveno
Heparina (HNF) utilizada 2 horas antes da
cirurgia, at a alta hospitalar.(12 12 horas)
HBPM, dose nica (facilitando a administrao),
menos sangramento, eficcia igual ou maior que
a HNF.
Warfarina: administrado na noite anterior
cirurgia
Dextrana 70: administrado imediatamente antes
e mantida durante a cirurgia.

Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio
Preveno
TVP pode ser prevenida de forma eficiente na maior parte dos
casos.


A reduo da mortalidade do TEP s possvel atravs da
preveno, uma vez que no h tempo para medidas diagnsticas e
teraputicas de sucesso.


muito baixo o nmero de pacientes internados que recebem
abordagem teraputica profiltica adequada. Provavelmente pelo
receio de sangramentos, desconhecimento e a falsa sensao de
segurana no dia-a-dia da clnica.
Erazo Manual de urgncias em pronto-socorro 7 edio

Feliz So
Joo para
todos !
Bebam
bastante
licor,
comam
muita
pamonha,
amendoim
, milho
cozido,
dancem
forr e
NO
SOLTEM
BALO ! !