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Neumona

Dr. Jos Ma. Herrera Vargas


Mdico (e) Jefe Servicio de Neumologa
Hospital Daniel A. Carrin Callao

Neumona Nosocomial
Neumonas intrahospitalaria: ocurre luego de 48 horas o
ms de la admisin, que no estuvo incubndose al
momento de la admisin a un servicio de hospitalizacin
Neumona asociada a ventilador: ocurre luego de 48-72
horas luego de la intubacin endotraqueal
Neumona asociada a servicios de salud: incluye todo
paciente que fue hospitalizado por 2 ms das dentro
de los 90 das de la infeccin, residen en una institucin
de cuidados crnicos, recibieron terapia antibitica,
quimioterapia endovenosa o cuidados de heridas
recientes, dentro de los 30 das previos a la infeccin
actual, o aquellos atendidos en una clnica de
hemodilisis
American Thoracic Society 2005
DEFINICION DE NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA
Neumona adquirida en el hospital, es la infeccin del
parnquima pulmonar que no se encontraba presente ni
en incubacin en el momento de la admisin en
hospitalizacin. Se puede presentar:
Neumona temprana (< 5 das despus de
hospitalizacin o intubacin)
Neumona tarda (> 5 das despus de hospitalizacin
o intubacin)
Riesgo de microorganismos resistentes:
Mas de 7 das de ventilacin mecnica
Tratamiento previo con antimicrobianos de amplio
espectro
Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia
in adults: A conference report. Can J Infect Dis 1993;4:317-321
NIH : PATOGENESIS
Al menos una de tres
condiciones:
1. Defensas
respiratorias
deprimidas.
2. Inoculo de
microorganismos
suficientes.
3. Alta virulencia del
organismo.
Mc Eachern et al. Hospital acquired pneumonia: epidemiology, etiology and
tretment. Infect Dis Clin of North America 1998;12(3):761-779
NIH : RUTAS DE INGRESO
Microaspiracion y macroaspiracin orofaringea.
Aspiracin gastro-esofgica
Inhalacin de aerosoles.
Hematgena : diseminacin a partir de foco
infeccioso distante.
Penetracin exgeno.
Inoculacin directa : intubacin.
Translocacin bacteriana.
Contigidad (pleuresa purulenta,mediastinitis).
Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia in
adults: A conference report. Can J Infect Dis 1993;4:317-321
ORIGEN DE BACTERIAS RESPONSABLES
1. Flora endgena de origen digestivo del paciente mismo.
2. Transmisin cruzada.
3. Medio ambiente


Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia in
adults: A conference report. Can J Infect Dis 1993;4:317-321
NIH : FACTORES DE RIESGO
Relacionados al paciente :
Daos agudos o crnicos :
Coma, malnutricin, hospitalizacin prolongada,
hipotensin, acidosis metablica, estilos de vida
(alcoholismo y tabaquismo), comorbilidad (disfuncin
del SNC, EPOC, Diabetes, azoemia, falla respiratoria,
obesidad).
Edad (extremos de la vida), especialmente los
ancianos tienen deficiencias en coordinacin
orofaringea, transito esofgico y vaciamiento gstrico..
Sexo masculino.
Kollef et al. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on
prevention. Clin Chest Med 1999;20():653-670
NIH : FACTORES DE RIESGO
Relativos al control de infecciones (insuficientes
practicas de control de infecciones y falta de
protocolos):

No lavado de manos.
No uso de guantes.
Equipo de terapia respiratoria contaminada.

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on prevention. Clin Chest Med 1999;20():653-670
NIH : FACTORES DE RIESGO
Relacionados a la intervencin :
Agentes teraputicos: sedantes, antibioticoterapia
prolongada e innecesaria. Corticosteroides y
citotxicos, anticidos, bloqueadores H2.
Ciruga toracoabdominal y de cuello prolongada
y/o complicada.
Tubos endotraqueales, Traqueostoma.
Monitor de presin intracraneal.
Alimentacin enteral, SNG.
Posicin supina.
Modos de ventilacin mecnica.



Kollef et al. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on
prevention. Clin Chest Med 1999;20():653-670
NIH : DIAGNOSTICO
Criterios CDC:
Nuevo infiltrado Rx persistente
Fiebre o hipotermia
Leucocitosis >10000 o <3000
Esputo purulento o cambios en aspecto
Cultivo positivo ATT
NIH : DIAGNOSTICO HISTOLOGICO
Biopsia pulmonar considerada como examen de referencia o el
gold estndar.
Varias clasificaciones anatomopatolgicas han sido propuestas
teniendo en cuenta la severidad y el tamao de las lesiones o la
evolucin en el tiempo de las mismas.
La heterogeneidad de la ubicacin de las lesiones explica los
resultados falsos negativos obtenidos en biopsia pulmonar.
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NIH : DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
Espectro diferente al de NAC.
Espectro variable , clsicamente gram negativos ,
ltimos estudios cambio a gram positivos en especial
Staphylococus aureus, pero buena evidencia
polimicrobiana.
Vara por varios factores,severidad,dao coexistente,
antibiticos previos ,tiempo de hospitalizacin
Kollef et al. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis
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NIH : DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
Debe realizarse mediante tcnicas que permitan
minimizar la contaminacin de las muestras por los
grmenes que colonizan las vas areas superiores.
Estas tcnicas permitiran diferenciar las verdaderas NIH
de otras patologas no infecciosas y limitaran el uso de
antibiticos innecesariamente con las consiguiente :
reduccin de costos, RAM y presin de seleccin
generadora de resistencia bacteriana.
Sensibilidad y especificidad del cultivo cuantitativo
obtenido por cepillo protegido y lavado broncoalveolar :
varan de 31 al 96 %.
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Clin Chest Med 1999;20():653-670
TECNICAS DE DIAGNOSTICO ETIOLGICO DE
NEUMONA NOSOCOMIAL
Hemocltivo
Mtodos Inmunolgicos
Lquido Pleural
Esputo-Aspirado Traqueal
Aspirado Bronquial con BFC
Catter Distal protegido
Lavado Bronco Alveolar
protegido o no
Puncin Transtraqueal
Puncin aspirativa Transtoracica
Biopsia pulmonar
NIH : TECNICAS DIAGNOSTICAS
Cultivos cuantitativos de muestras obtenidas por tcnicas
no invasivas como aspirado bronquial ciego,
minilavado boncoalveolar y el aspirado endotraqueal
poseen especificidad y sensibilidad aceptables pero de
resultados discordantes.
ATT permite mejor diagnostico en neumona por
anaerobios.
Hemocultivo permite identificar agente etiolgico en 20
% de pacientes, un resultado positivo es signo de mal
pronostico.
Mc Eachern et al. Hospital acquired pneumonia: epidemiology, etiology and tretment.
Infect Dis Clin of North America 1998;12(3):761-779
GERMENES MAS FRECUENTES
Gram negativos y Staphiloccus aureus.
Neumonia temprana : Bacterias generalmente responsables de
NAC.
Neumonia Tarda : Predominantemente intrahospitalarias :
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp,
Acinetobacter sp, Pseudomona aeruginosa,
Anaerobios poco frecuentes y suelen
encontrarse en pacientes con factores de
predisposicin para una aspiracin.

Kollef et al. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis
on prevention. Clin Chest Med 1999;20():653-670
Neumona Nosocomial
Neumona Nosocomial
Neumona Nosocomial
MEDIDAS DE PREVENCION
Intubacin y reintubacin deben ser evitados
Debe preferirse VMNI en px seleccionados
Usar intubacin orotraqueal u orogastrica
Aspiracin contnua de secreciones subglticas
La presin del cuff del TOT debe ser ms de 20cmH20
para evitar acumulacin de grmenes
Posicin del paciente 30-45
Preferible nutricin enteral
Uso rutinario de antispticos bucales reduce el riesgo