Mdico (e) Jefe Servicio de Neumologa Hospital Daniel A. Carrin Callao
Neumona Nosocomial Neumonas intrahospitalaria: ocurre luego de 48 horas o ms de la admisin, que no estuvo incubndose al momento de la admisin a un servicio de hospitalizacin Neumona asociada a ventilador: ocurre luego de 48-72 horas luego de la intubacin endotraqueal Neumona asociada a servicios de salud: incluye todo paciente que fue hospitalizado por 2 ms das dentro de los 90 das de la infeccin, residen en una institucin de cuidados crnicos, recibieron terapia antibitica, quimioterapia endovenosa o cuidados de heridas recientes, dentro de los 30 das previos a la infeccin actual, o aquellos atendidos en una clnica de hemodilisis American Thoracic Society 2005 DEFINICION DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA Neumona adquirida en el hospital, es la infeccin del parnquima pulmonar que no se encontraba presente ni en incubacin en el momento de la admisin en hospitalizacin. Se puede presentar: Neumona temprana (< 5 das despus de hospitalizacin o intubacin) Neumona tarda (> 5 das despus de hospitalizacin o intubacin) Riesgo de microorganismos resistentes: Mas de 7 das de ventilacin mecnica Tratamiento previo con antimicrobianos de amplio espectro Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference report. Can J Infect Dis 1993;4:317-321 NIH : PATOGENESIS Al menos una de tres condiciones: 1. Defensas respiratorias deprimidas. 2. Inoculo de microorganismos suficientes. 3. Alta virulencia del organismo. Mc Eachern et al. Hospital acquired pneumonia: epidemiology, etiology and tretment. Infect Dis Clin of North America 1998;12(3):761-779 NIH : RUTAS DE INGRESO Microaspiracion y macroaspiracin orofaringea. Aspiracin gastro-esofgica Inhalacin de aerosoles. Hematgena : diseminacin a partir de foco infeccioso distante. Penetracin exgeno. Inoculacin directa : intubacin. Translocacin bacteriana. Contigidad (pleuresa purulenta,mediastinitis). Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference report. Can J Infect Dis 1993;4:317-321 ORIGEN DE BACTERIAS RESPONSABLES 1. Flora endgena de origen digestivo del paciente mismo. 2. Transmisin cruzada. 3. Medio ambiente
Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference report. Can J Infect Dis 1993;4:317-321 NIH : FACTORES DE RIESGO Relacionados al paciente : Daos agudos o crnicos : Coma, malnutricin, hospitalizacin prolongada, hipotensin, acidosis metablica, estilos de vida (alcoholismo y tabaquismo), comorbilidad (disfuncin del SNC, EPOC, Diabetes, azoemia, falla respiratoria, obesidad). Edad (extremos de la vida), especialmente los ancianos tienen deficiencias en coordinacin orofaringea, transito esofgico y vaciamiento gstrico.. Sexo masculino. Kollef et al. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on prevention. Clin Chest Med 1999;20():653-670 NIH : FACTORES DE RIESGO Relativos al control de infecciones (insuficientes practicas de control de infecciones y falta de protocolos):
No lavado de manos. No uso de guantes. Equipo de terapia respiratoria contaminada.
Kollef et al. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on prevention. Clin Chest Med 1999;20():653-670 NIH : FACTORES DE RIESGO Relacionados a la intervencin : Agentes teraputicos: sedantes, antibioticoterapia prolongada e innecesaria. Corticosteroides y citotxicos, anticidos, bloqueadores H2. Ciruga toracoabdominal y de cuello prolongada y/o complicada. Tubos endotraqueales, Traqueostoma. Monitor de presin intracraneal. Alimentacin enteral, SNG. Posicin supina. Modos de ventilacin mecnica.
Kollef et al. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on prevention. Clin Chest Med 1999;20():653-670 NIH : DIAGNOSTICO Criterios CDC: Nuevo infiltrado Rx persistente Fiebre o hipotermia Leucocitosis >10000 o <3000 Esputo purulento o cambios en aspecto Cultivo positivo ATT NIH : DIAGNOSTICO HISTOLOGICO Biopsia pulmonar considerada como examen de referencia o el gold estndar. Varias clasificaciones anatomopatolgicas han sido propuestas teniendo en cuenta la severidad y el tamao de las lesiones o la evolucin en el tiempo de las mismas. La heterogeneidad de la ubicacin de las lesiones explica los resultados falsos negativos obtenidos en biopsia pulmonar. Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference report. Can J Infect Dis 1993;4:317-321 NIH : DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Espectro diferente al de NAC. Espectro variable , clsicamente gram negativos , ltimos estudios cambio a gram positivos en especial Staphylococus aureus, pero buena evidencia polimicrobiana. Vara por varios factores,severidad,dao coexistente, antibiticos previos ,tiempo de hospitalizacin Kollef et al. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on prevention. Clin Chest Med 1999;20():653-670 NIH : DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Debe realizarse mediante tcnicas que permitan minimizar la contaminacin de las muestras por los grmenes que colonizan las vas areas superiores. Estas tcnicas permitiran diferenciar las verdaderas NIH de otras patologas no infecciosas y limitaran el uso de antibiticos innecesariamente con las consiguiente : reduccin de costos, RAM y presin de seleccin generadora de resistencia bacteriana. Sensibilidad y especificidad del cultivo cuantitativo obtenido por cepillo protegido y lavado broncoalveolar : varan de 31 al 96 %. Kollef et al. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on prevention. Clin Chest Med 1999;20():653-670 TECNICAS DE DIAGNOSTICO ETIOLGICO DE NEUMONA NOSOCOMIAL Hemocltivo Mtodos Inmunolgicos Lquido Pleural Esputo-Aspirado Traqueal Aspirado Bronquial con BFC Catter Distal protegido Lavado Bronco Alveolar protegido o no Puncin Transtraqueal Puncin aspirativa Transtoracica Biopsia pulmonar NIH : TECNICAS DIAGNOSTICAS Cultivos cuantitativos de muestras obtenidas por tcnicas no invasivas como aspirado bronquial ciego, minilavado boncoalveolar y el aspirado endotraqueal poseen especificidad y sensibilidad aceptables pero de resultados discordantes. ATT permite mejor diagnostico en neumona por anaerobios. Hemocultivo permite identificar agente etiolgico en 20 % de pacientes, un resultado positivo es signo de mal pronostico. Mc Eachern et al. Hospital acquired pneumonia: epidemiology, etiology and tretment. Infect Dis Clin of North America 1998;12(3):761-779 GERMENES MAS FRECUENTES Gram negativos y Staphiloccus aureus. Neumonia temprana : Bacterias generalmente responsables de NAC. Neumonia Tarda : Predominantemente intrahospitalarias : Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Acinetobacter sp, Pseudomona aeruginosa, Anaerobios poco frecuentes y suelen encontrarse en pacientes con factores de predisposicin para una aspiracin.
Kollef et al. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on prevention. Clin Chest Med 1999;20():653-670 Neumona Nosocomial Neumona Nosocomial Neumona Nosocomial MEDIDAS DE PREVENCION Intubacin y reintubacin deben ser evitados Debe preferirse VMNI en px seleccionados Usar intubacin orotraqueal u orogastrica Aspiracin contnua de secreciones subglticas La presin del cuff del TOT debe ser ms de 20cmH20 para evitar acumulacin de grmenes Posicin del paciente 30-45 Preferible nutricin enteral Uso rutinario de antispticos bucales reduce el riesgo