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NDULO

PULMONAR
DEFINICIN
Se define como una lesin nica redondeada
pulmonar intraparenquimatosa menor de 3
centmetros, no asociada a atelectasias o
adenopatas, que presenta mrgenes
moderadamente definidos.
Esta limitacin en el tamao se basa en el
hecho de que la mayora de las lesiones
pulmonares solitarias mayores de 3
centmetros son malignas, mientras que
lesiones menores de 3 centmetros son
benignas.
NPS benigno. Es aquel ndulo menor de 3
centmetros, no asociado a atelectasias o
adenopatas, que presenta mrgenes
moderadamente definidos, que permanece
sin cambios, presenta resolucin espontnea,
o reduccin de tamao durante el
seguimiento radiolgico por al menos 2 aos,
o se observa su benignidad en el anlisis
histopatolgico, ya sea en piezas quirrgicas
o biopsia.
Los ndulos pulmonares son hallazgos
imagenolgicos y la prevalencia de estas
lesiones depender del tipo de estudio
empleado; es as que aunque se reportan
150000 casos anuales, la prevalencia en
radiografa simple de trax es de 0,2% mientras
que la prevalencia en tomografa es de 40 a
60%. Como prevalencia global se reportan
valores de 8 a 51%.
Se considera que 40 a 50% de los ndulos
pulmonares son malignos de los cuales casi la
mitad corresponden a adenocarcinomas
(47%), seguidos del carcinoma
escamocelular (22%), el carcinoma de clula
NO pequea (7%) y el carcinoma de clula
pequea (4%). Cabe anotar sin embargo que
la prevalencia de malignidad varia segn la
serie reportada y se pueden encontrar
valores desde 13 hasta 60%.

El 40-60% son de etiologa benigna de ellos el
80% son granulomas y el 10% hamartomas.

FACTORES DE RIESGO DE
MALIGNIDAD
Edad avanzada
Tabaquismo actual o previo
Exposicin a asbestos,
uranio, radn
Hemoptisis
Fibrosis pulmonar
Historia de cncer extra
torcico en los 5 aos previos
Historia familiar en primer
grado de cncer pulmonar

Las caractersticas a evaluar que permiten
establecer malignidad son:

tamao
mrgenes
morfologa interna (atenuacin, groso
paredes de cavidades, broncograma
areo)
lesiones perifricas; ndulos satlites,
signos de halo
tasa de crecimiento

Es as que encontramos que el riesgo de
malignidad en relacin al tamao es:
Ndulo subcentrimetrico/pequeo:

<5mm: malignidad <1%
6-9mm: malignidad 6-28%

Ndulo pulmonar solitario:
11-20mm: malignidad 36-60%
>20mm: malignidad 64-82%

Los mrgenes espiculados e irregulares
corresponden al crecimiento de clulas
neoplsicas a lo largo del intersticio pulmonar.





Aunque estos hallazgos sugieren malignidad y
la presencia de mrgenes definidos inclina el
diagnostica a etiologas benignas, hasta el
20% de las neoplasias pulmonares primarias y
la mayora de metstasis tienen mrgenes
regulares.

La presencia de grasa intranodular es
altamente sugestiva de benignidad.

El riesgo de malignidad de la calificacin
depende del patrn de presentacin
pero es un hallazgo frecuentemente
benigno, su incidencia en ndulos
malignos es inferior a 2%.

Los patrones especficos se generan por:

Calcificacin laminar o central: es
consecuencia de la respuesta
granulomatosa a la infeccin.
Calcificacin en palomita de maz: es por
calcificacin condroide.
Calcificacin puntiforme: se da por la
calcificacin distrfica de un tumor con
necrosis.
Calcificaciones excntricas: se dan por la
inclusin de tejido cicatricial o granulomas
calcificados a una lesin maligna.


GRANULOMA
CALCIFICACIN
CENTRAL
HAMARTOMA
PALOMITA DE MAIZ
Otros hallazgos imagenolgicos a evaluar
son:

Broncograma areo: usualmente maligno
Ndulos satlite: usualmente benigno

La velocidad de duplicacin es factor
pronstico independiente de la
estatificacin TNM. A grandes rasgos se
considera que una lesin que no ha
tenido crecimiento por 2 aos es benigna
(de esto surge la importancia de revisar
las imgenes previas).
Los volmenes de duplicacin de las
lesiones malignas ocurren entre los 30 y
400 das.

Se considera que una lesin cuyo volumen
duplique en menos de 20 das es de etiologa
infecciosa o inflamatoria; y que una lesin que
duplique en mas de 400 das corresponde a una
neoplasia benigna o a secuelas de infecciones
pulmonares previas.


ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
DE MALIGNIDAD
VARIABLE BAJO RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO
Tamao. < 1,5 cm. 1,5-2,2 cm. 2,3 cm.
TAC Trax. Criterio de NPS benigno.
Criterio de NPS
indeterminado.
Criterio de NPS alta
malignidad.
Velocidad de
crecimiento.
< 20 das 2 aos - 20-400 das.
Edad. < 35 aos. 35-50 aos. > 50 aos.
Fumador actual. Nunca <20 Paquetes/ao >20 Paquetes/ao
Abandono de
tabaco.
Nunca fumador o
abandono > 7 aos.
Abandono hace
menos 7 aos.
Fumador activo.
Exposicin a
carcinognicos.
NO - SI
Hemoptisis SI - NO
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Broncofibroscopia.
Puncin-aspiracin con aguja
fina.
Tomografa por emisin de
positrones (PET).
Procedimientos quirrgicos
(TORACOTOMA Y
TORACOSCOPA VIDEO
ASISTIDA)
Actitud expectante: En pacientes menores
de 35 aos, sin hbito tabquico, con
ausencia de crecimiento de la lesin en dos
aos y patrn de calcificacin benigno.
Ante esta situacin se realizarn radiografas
peridicas cada tres meses durante el primer
ao, cada 6 meses el segundo ao y
anualmente en los posteriores.

Situacin de alerta: Pacientes fumadores,
mayores de 35 aos, con tiempo de
duplicacin del ndulo entre 20 y 400 das,
ausencia de calcificacin o calcificacin
sugerente de malignidad. Se utilizarn
tcnicas agresivas para el diagnostico.

TRATAMIENTO
Depender del riesgo de malignidad. Si el
riesgo es alto, la reseccin quirrgica del
ndulo sirve como procedimiento diagnstico y
teraputico.
Cuando existe un riesgo bajo de malignidad, el
tratamiento ser relativamente conservador y
consistir en un seguimiento radiolgico
peridico. Si aparecen cambios en las
caractersticas del ndulo, el paciente ser
considerado de moderado-alto riesgo y se
agotarn las medidas encaminadas al
diagnstico histolgico.
En caso de riesgo moderado para neoplasia,
an sin demostracin de malignidad por
biopsia, se debe proceder a la reseccin del
ndulo.

El riesgo de malignidad de un NPS
depende de mltiples caractersticas
clnicas, sin embargo la principal es el
tamao de la lesin encontrando que la
sobrevida de una lesin malignidad de
menos de 3 centmetros es de 70 a 80% a
5 aos mientras que la sobrevida del
cncer de pulmn es de 14% a 5 aos.

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