Cncer de vescula biliar

Int. Valentina Cisterna Carrera

Dr. Carlos Alvarez
Introduccin
El caV se caracteriza por ser de mal pronstico y
diagnstico tardo,
Lo habitual es que el diagnstico de CaV sea un hallazgo
antomo patolgico en pacientes operados por presunta
patologa biliar benigna.
En Chile, este tumor es muy frecuente llegando a
constituir la principal causa de mortalidad de tipo
oncolgico en la mujer.
Epidemiologa
Alta incidencia en India y en Amrica destacan Chile, Bolivia
y Mxico.
Primer lugar como causa de muerte por cncer en mujeres y
el tercero o cuarto en hombres.
La relacin hombre: mujer es de 1 : 3 aprox.
En mujeres < 40 aos la tasa es de 3,5/100.000 hab, en
hombres de la misma edad alcanza 0,5/100.000
En el grupo de 40 a 49 aos, la tasa en las mujeres aumenta 7
veces y luego se duplica en cada decenio.
Alcanza su mximo entre los 70 a 79 aos.


Epidemiologa
Destacan VIII, IX y X regin.
Araucana Norte posee la tasa de mortalidad mas alta del
mundo con 38,2/100.000 hab.
En los ltimos aos se ha observado un aumento en la
incidencia, as como el colnico
Factores de riesgo
Sexo
Edad
Raza
Obesidad
Paridad alta
Carcingenos :
Etiologa
Colelitiasis es el principal factor de riesgo (90), un clculo
mayor de 3cm se asocia a un riesgo 10 veces mayor que clculos
de 1 cm.

En series de pacientes sometidos a colecistectoma electiva por
colelitiasis, se encuentra un cncer de vescula en el 2-3% de las
piezas .

La vescula en porcelana que tiene una frecuencia de cncer, que
flucta entre 20 y 60%.

Etiologa
La portacin de Salmonella tiphy. Posible explicacin
por accin de azoreductasa, nitroreductasa y -
glucoronidasa sobre los cidos biliares.
Otro tipo de bacterias presentes en la bilis vesicular,
podran tambin relacionarse al desarrollo tumoral.
(Streptococco sp el ms frecuente).
Pactes con colitis ulcerosa tienen un riesgo hasta diez
veces mayor que la poblacin general.


Etiologa
Plipos vesiculares: representan un diagnstico
frecuente, pudiendo corresponder a un plipo de colesterol,
un adenoma o una lesin neoplsica.
Un tamao mayor de 10 mm tiene indicacin quirrgica,
dada su mayor posibilidad de que represente una neoplasia.
La factibilidad de que un plipo de entre 5 y 10 mm sea
neoplsico es de un 15- 28,9%.
Anatoma Patolgica
Tipos histolgicos
Ms frecuentes Adenocarcinoma tubular, el papilar
y los mucinosos.
Menos frecuentes Adenoacantoma y los
espinocelulares.
Diseminacin Vecindad, linftica, hematgena o
celmica
Hgado y luego pulmn, sea, suprarrenales, piel, etc
Los tumores papilares crecen de preferencia. en
forma intraluminal, superficial y se diseminan por
va intraluminal

Anatoma patolgica.
Fondo 60%
Cuerpo 30%
Cuello 10%
Diagnstico generalidades
El diagnstico de lesiones tempranas es la clave para obtener
largas sobrevidas.
Los mtodos de imgenes tradicionalmente empleados, son
capaces de detectar lesiones que representan estados
avanzados de la enfermedad.
La presencia de litiasis vesicular y de alteraciones
inflamatorias crnicas, dificultan considerablemente la
observacin meticulosa de la pared vesicular.
Alto porcentaje de lesiones planas e inaparentes.
Clnica
Presentaciones
1. Casualmente en una colecistectoma (1-2%)

2. Sntomas de enfermedad avanzada: baja de peso, ictericia, dolor
HD, masa palpable, adenopatas supraclaviculares, mal vaciamiento
gstrico

3. Por sus metstasis: hepticas, pulmn, sea, suprarrenales, piel

4. Hallazgo ecogrfico de un plipo: sintomatologa biliar, tamao,
evolucin.
Diseminacin
1. Por contigidad (segmento IV y V heptico)
2. Linftica
3. Por va canalicular (a la va biliar)
4. Hematgena (lo menos frecuente)
Diagnstico
Ppal medio de dg Eco abdominal
Engrosamiento de pared vesicular
Masa intraluminal
TAC
Fuerte sospecha de Ca + Eco sugerente
Evaluacin de ictericia obstructiva
Diagnstico preoperatorio
Etapificacin
Imagenologa
En la definicin de la anatoma biliar son tiles la
colangiografa endoscpica retrgrada (ERCP) , y la
colangiografa transparietoheptica.
Eco: gran tumor intravesicular

Etapificacin I
Etapificacin

Supervivencia por estados
Tratamiento
En general la resecabilidad es baja (15-20%) debido al
diagnstico tardo. Esto empeora notablemente el
pronstico general con sobrevidas que no superan el 5%
a 5 aos

La nica posibilidad teraputica en cncer de la vescula
biliar se ha obtenida mediante la reseccin completa del
tumor antes de la existencia de diseminacin
Tratamiento Quirrgico
Segn
etapificacin
Tu in situ o con
invasin mucosa
Colecistectoma
simple
Tu con invasin
de tnica
muscular
Ciruga radical o
colecistectoma
simple
Tu con invasin
de subserosa
Ciruga radical
Linfadenectoma
del pedculo
heptico
Reseccin de
segmentos Iva y
V (heptico)
Reseccin de va
biliar
Tu con invasin
serosa
En general
irresecables
100%
80%
25%
<5%
Ciruga radical
La ciruga radical en bloque tiene como objetivo extirpar
las estructuras anatmicas que tienen relaciones de
vecindad con la vescula biliar, o son sus sitios de drenaje
venoso, linftico o biliar y cuya reseccin es factible
dejando mrgenes libres de infiltracin tumoral.
Hepatectoma
Linfadenectoma
Reseccin de otros rganos: mun cstico, va biliar,
pancreatoduodenectoma, colon transverso, entrada de trcares, etc
Rev. md. Chile v.133 n.6 Santiago jun. 2005
Diagnstico intraoperatorio

Rev. md. Chile v.133 n.6 Santiago jun. 2005
Terapias adyuvantes
El tto adyuvante con quimio y radioterapia no ha demostrado ser
efectivo

Se encuentra en etapa de evaluacin y por ahora debe ser usado en
protocolos controlados, en espera de la definicin de grupos de
pacientes que se beneficien de estos tratamientos

La quimioterapia ha sido preferentemente usada como paliacin. Se
emplea 5 fluoracilo (5 FU) como droga principal, con respuestas de
aproximadamente 10 a 20%, pero sin observar cambios
significativos en la curva de sobrevida.
Gencitabina, mejores resultados
Rev Chil Cir v.59 n.6 Santiago dic. 2007
Prevencin

Guia Clinica 2010 Colecistectoma preventiva adultos de 35 a 49 aos. Minsal 2010
Cncer de va biliar
Int. Valentina Cisterna
Dr Carlos lvarez
Clasificacin
Tu de va biliar intraheptica
(Colangiocarcinomas tambien
puede ser extrahepatico)
Tu de va biliar extraheptica
Confluencia hepaticos: Klastkin
Va biliar proximal (sobre
unin cstico coledociano)
Va biliar distal (coldoco)
Ampolla de Vater
Ubicacin en orden de frecuencia: ampolla de Vater, coldoco y conductos
hepticos
Epidemiologa
Infrecuentes
Localizacin intraheptica la menos frecuente
6ta causa de muerte por cncer digestivo
Relacin menos clara con litiasis
Etiopatogenia
No existen factores claramente causantes, solo
asociaciones
Litiasis biliar (1/3)
Litiasis intraheptica (colangiocarcinoma),
enfermedad de Caroli, Quistes de va biliar
Inflamacin crnica de la va biliar
Colangitis esclerosante
Colitis ulcerosa
Anatoma Patolgica
Adenocarcinoma, 3 formas
Papilar de crecimiento intraluminal, generalmente
multicntricos
Nodular referidos como masas localizadas
involucrando un segmento de la va biliar
Difuso que provoca un engrosamiento extenso de la
pared de la va biliar, con componente inflamatorio
evidente de las estructuras del hilio heptico, lo que lo
hace muy difcil de diferenciar de la colangitis
esclerosante.
Clnica
Sd. Colestsico
Ictericia progresiva + Coluria + Prurito +
Manifestaciones 2arias (alteraciones coagulacin,
IRA, Colangitis)
Baja de peso, Anorexia, Distencin Abdominal
Ex. Fsico
Pcte ictrico, hgado palpable (colestasia),
Vescula palpable indolora (Sg de Courvoisier-
Terrier)
Diagnstico
Bioqumica heptica
Hiperbilirrubinemia elevada de predominio directo
Alza de Fosfatasas alcalinas
Elevacin de GGT
Aminotransferasas normales o levemente altas
Imagenologa
Eco abdominal, TAC, Colangiografa (por ERCP),
Colangiorresonancia
Nivel de obstruccin, causa exacta y diseminacin
Tratamiento
Reseccin quirrgica
Lesiones proximales Reseccin local con o sin
hepatectoma
Lesiones distales Duodenopancreatectoma
Tratamiento paliativo
Drenaje de la va biliar
Cncer de pncreas
Int. Valentina Cisterna
Dr. Carlos Alvarez
INTRODUCCIN
Es el cncer ms frecuente de los tumores
periampulares (85%).

Diagnstico tardo, debido a sntomas
inespecficos.
EPIDEMIOLOGA
En Chile es la 9 causa de muerte por cncer.

Afecta ms a hombres que mujeres (1,7:1)

Cuarta causa de muerte por cncer en hombres.

El 80% de los casos se presenta entre edades de 60 a 80
aos (Barkin JJ, Goldstein JA: Gastroenterol Clin North Am 28:709-719,1999).

Sobrevida a 5 aos entre 18-24 % (Yeo CJ, Abrams, Grocgow LB, et
al.Ann Surg 225 (5): 621-33;discussion 633-6, 1999).
EPIDEMIOLOGA
ANATOMA
Longitud entre 13 y 18 cm
Ancho: unos 4 cm
grosor : 5 centmetros
peso de 30 g
LOCALIZACIN
Cabeza : 60 a 75 %.
Cuerpo y cola : 20 a 25%
Difusa : 10 a 20%.

FACTORES DE RIESGO
Riesgo Aumentado


-Edad avanzada
-Raza negra
-Sexo masculino
-CA de colon familiar
no polipoideo
-Cncer de mama fam.
-Melanoma familiar
mltiple atpico
-Pancreatitis
hereditaria
-Factores
ambientales:
pesticidas
Tabaco (25%).

Riesgo Posible

Geogrficos



-Diabetes
-Pancreatitis
crnica
-Horm. sexuales
-Tu endocrinos
-Fibrosis qustica
-Anemia perniciosa

-Dieta alimenticia
-Gastrectoma
previa


Riesgo No
Comprobado

-Nivel socioeconmico
-Emigracin





-Ciruga lcera
pptica
-Colecistectoma


-Alcohol
-Caf
-Radiacin


Figura 1. Factores de riesgo en la aparicin de cncer de
pncreas ( modificado de Gold EB, Goldin SB. 1998 )


TUMORES PNCREAS EXOCRINO
a) Clulas Ductales (95%)

BENIGNOS
Papiloma
Adenoma ductal
Cistadenoma seroso
Carcinoide
Oncocitoma

MALIGNOS
Adenocarcinoma ductal
Carcinoma de clulas
gigantes
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma mucinoso
Microadenocarcinoma
Cistadenocarcinoma
Tumor qustico papilar

ADENOCARCINOMA DUCTAL
Corresponde al 85% a 90% de
los casos.

Ms frecuente en los hombres.

Se localiza en la cabeza del
Pncreas (70%).

Tratamiento: Quirrgico
Mortalidad ciruga 2-6%



TUMORES PNCREAS EXOCRINO
b) Clulas Acinares (5%)


Adenoma
Carcinoma de clulas acinares





J. Valenzuela, J Rods. Gastroenterologia y Hepatologia, Vol 1. Cap. 66. Pag.454-460. 1997.


TUMORES PNCREAS ENDOCRINO

Insulinoma
Gastrinoma
Vipoma (sindrome de Verner- Morrison)
pptido intestinal vasoactivo (VIP)
Glucagonoma
Somatostatinoma


TUMORES ENDOCRINOS
El 3 al 5% de los tumores tienen diferenciacin
neuroendocrina.
Pueden presentarse a cualquier edad.
Conducta biolgica inhabitual.
Pueden ser funcionantes o no funcionantes.
Crecimiento lento e insidiosa a pesar de metstasis.
Tratamiento:
Ciruga conservadora
Es curativa en Insulinoma
Terapia antihormonal
TUMORES NO EPITELIALES
BENIGNOS

Fibroma
Leiomioma
Neurilemoma
Linfangioma
Hemangioma

MALIGNOS

Linfoma
Fibrosarcoma
Leiomiosarcoma
Histiocitoma
MANIFESTACIONES CLNICAS
Se han identificado 4 formas distintas de comenzar
el proceso sintomtico:
1. Manifestaciones sugestivas de enfermedad biliar.
2. Prdida de peso sin causa aparente.
3. Desarrollo de diabetes sin historia familiar previa, o
agravamiento de Diabetes ya conocida.
4. Dolor de tipo ulceroso y EDA normal.

Douglas HD Jr, Kim SY. Cancer Medicine, Baltimore, William and Wilkins, 1997.
CLNICA
Lo ms frecuente:

a) Ictericia (90%).

b) Dolor Abdominal (70%).

c) Baja de Peso.

.

CLNICA
SNTOMAS

Anorexia, prdida de peso, caquexia. 50-90%
Dolor abdominal 40-90%
Ictericia progresiva. 40-80%
Diabetes (sin antecedentes). 20-85%
Sntomas depresivos. 25-75%
Prurito (en ocasiones sin ictericia). 25-60%
Nuseas y vmitos. 30-40%








Krech RL, Walsh D. Symptoms of pancreatic Cancer. J Pain Symptom Management, 1991
CLNICA
SIGNOS:
Masa abdominal palpable 25-30%
Fiebre (sin foco conocido) 15-20%
Vescula distendida no dolorosa
(signo de Courvoisier Terrier). 10-15%
Edemas de EEII 10-15%
Distensin abdominal 10-15%
Hemorragparos
DM
Colangitis



Krech RL, Walsh D. Symptoms of pancreatic Cancer. J Pain Symptom Management, 1991
DIAGNSTICO
LABORATORIO:
Hiperbilirrubinemia (predominio directo)
FA
Alteracin de VHS.

MARCADORES TUMORALES:
CA 19-9 (90% de sensibilidad).
Marcadores enzimticos, hormonales y oncogenes (K-Ras).
Mutacin de punto en el codn 12 del oncogen K-Ras, y que ms de la mitad
tiene una mutacin o prdida del gen supresor p53. El K-ras podra ser usado
como marcador tumoral, ya que se ha encontrado en sangre, jugo pancretico y
deposiciones.
IMAGENOLGICOS:
Ultrasonografa abdominal (con Doppler en
color).
TAC
ERCP.
Laparoscopia.
RNM
Ultrasonografa endoscpica.
Arteriografa.
Ultrasonografa laparoscpica.
Ultrasonografa intravascular.

DIAGNSTICO
IMAGENOLOGA
Imagenologa
Adenocarcinoma de cabeza de
pncreas
Tumor gigante de la cola del
pncreas
DIAGNSTICO
Considerando la Ictericia como parte de la sintomatologa
pricipal tenemos que:

a) Ictericia obstructiva o no obstrutiva
Historia, pruebas hepticas.
Estado de la va biliar intra y extra-heptica.

b) Determinar posible causa de la obstruccin:
Litiasis, masa tumoral y cambios inflamatorios.





c) Determinar la resecabilidad del tumor.
Se excluyen aquellos en que se encuentran metstasis a
distancia, ganglios regionales comprometidos, tumor fijo a
planos posteriores, invasin de mesocolon transverso o del
mesenterio.








Ricardo Rossi. Cncer. Cncer de Pncreas. Diagnstico y tto. Capitulo 11. Pag 202-208. 2001.


DIAGNSTICO
Algorritmo de manejo de la ictericia obstructiva distal
Diagnostico diferencial de la
ictericia obstructiva distal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tumores Periampulares: Ampolla de Vater, duodeno,
coldoco distal.

Pancreatitis crnica.

Estenosis de la va biliar.

Sarcoidosis y TBC (abdominal)



J. Valenzuela, J Rods. Gastroenterologia y Hepatologia, Vol 1. Cap. 66. Pag.454-460. 2004

La mayora presenta metstasis al diagnstico, por va
linfgenas y hematgenas.
Presenta un 90% invasin perineural, un 70 - 80%
diseminacin linftica y un 50% de afectacin venosa.
Principales sitios de diseminacin extralinftica: peritoneo
e hgado, infiltrando en su mayora la grasa
peripancretica.

ANATOMA PATOLGICA
CLASIFICACIN TNM
T Tumor primario.
TX El tumor primario no puede evaluarse.
T0 No hay evidencia de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor limitado al pncreas, <2 cm. de dimetro.
T2 Tumor limitado al pncreas, >2 cm. de dimetro.
T3 Tumor que infiltra duodeno, va biliar y/o tejido peripancretico.
T4 Tumor que infiltra estmago, bazo, colon y/o grandes vasos.
N Ganglios linfticos regionales.
NX Los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse.
N0 No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales.
N1 Existen metstasis en ganglios linfticos regionales.
M Metstasis a distancia.
MX Las metstasis a distancia no pueden ser evaluadas.
M0 No hay metstasis a distancia.
M1 Existen metstasis a distancia.

TUMOR PRIMARIO: T1 y T2
TUMOR PRIMARIO: T4
ESTADIAJE
Etapa 0 Tis N0 M0
Etapa I T1 N0 M0
T2 N0 M0
Etapa II T3 N0 M0
Etapa III T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Etapa IV-A T4 Cualquier N M0
Etapa IV-B Cualquier T Cualquier N M1
TRATAMIENTO
La nica posibilidad de curacin para el
Cncer pncreas es la Ciruga Radical.
Opciones teraputicas:
Tratamiento Neoadyuvante
Tratamientos Paliativos
Tratamiento Quirrgico Radical
Tratamiento Adyuvante
TRATAMIENTO: ETAPA I
20% reseccin Quirrgica total (tumor < 2 cms y en cabeza).

Pancreatoduodenectomia: Operacin de Whipple c/s
reseccin vena mesentrica superior (5% de mort. 65%
morbilidad).

Pancreatectoma total y Pancreatectoma distal
(incluye bazo).

Reseccin pancretica radical (reseccin de grasa
retroperitoneal, vasos comprometidos y grasa periaortica y
pericava), ms QT postoperatoria y RT
TRATAMIENTO: ETAPA I
PRONSTICO:
Depende del tamao tumoral, grado histolgico,
compromiso ganglionar
Sobrevida a 5 aos: 5%
Mortalidad Operatoria: 2-20%.
En esta etapa la RPR ms RT y QMT,
(SV a 2 aos 40%. SV a 5 aos 20%).



OPERACIN DE WHIPPLE
http://www.youtube.com/watch?v=PfFZ2js
UHe0&feature=fvwrel

TRATAMIENTO: ETAPA II Y III
Pocos pacientes son tcnicamente resecables.
Pancreatectoma sin QT y RT.
Radioterapia c/s Quimioterapia.
Anastomosis quirrgica biliar y/o gstrica como
paliativo, colocacin percutnea de protesis biliar
Bloqueo del nervio celaco (alcoholizacin), y
procedimientos neuroquirrgicos locales para aliviar el
dolor.


TRATAMIENTO: ETAPA IVA Y IVB
La mayora de los tratamientos van a ser paliativos

En estos pacientes deber hacerse derivacin paliativa de
la obstruccin biliar:

Quirrgica
Prtesis endoscpicas o percutneas

Deben ensayarse medidas adyuvantes ( QMT y/o RT)
PALIACIN QUIRRGICA V/S
ENDOSCPICA
a) Cirugia Abierta (bypass biliar, bypass gstrico, bloqueo
celiaco), recomendable en pacientes con expectativas
de vida > 6 meses.*

b) Endoscpica (stent biliares, stent duodenales),
recomendable en pacientes con expectativas de vida <
6 meses.*

c) Derivaciones externas con cateteres percutneos
transtumorales

*Van den Bosch RP. Ann Surg, 1999; 219:18-24.
Resumen:
Gran mortalidad
No existen mtodos de screening efectivo
Signos y sntomas inespecficos
Desafo para la medicina