Elizabeth Lorena Snchez Ramrez

Residente de 3 ao de TYO.
Hospital General de la Villa

FI
Sexo: Femenino
Edad: 20 aos
Religin: Civil: Soltera
Escolaridad: Estudiante
Originaria y residente: DF

Antecedentes.
AHF
Interrogados y negativos
APNP
Habita en casa propia cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliarios, desconoce grupo sanguneo
APP
Niega alrgicos, quirrgicos, traumticos, quirrgicos, niega
trasfusionales, crnico degenerativos. Toxicomanas
positivas refiere inhalacin con PVC. Cada 8 das en los
ltimos meses.
AGO
M: 13 aos CM:30 X 3, IVSA:17 aos , MPF: ninguna


PADECIMIENTO ACTUAL.
Paciente femenina de 20 aos de edad quien inicia el da
13 de julio del 2013, aproximadamente a las 2:30 hrs.
Refiere haber sufrido accidente en moto y salir
proyectada de est, al viajar en carril de alta velocidad
y contundir con vehculo automotor; refiere haber sido
la segunda tripulante de tres pasajeros y no llevar casco
al momento del accidente automovilstico.

Exploracin fsica

SV
TA: 90/60, Fc: 76x, Fr: l8x, Temp 36.5C

Alerta, consciente, orientada, Glasgow de l5 pts.,
cardiopulmonar aparentemente sin compromiso,
extremidad torcica integra simtrica sin compromiso
neurovascular distal, fuerza muscular de 5 de 5 de
daniels, sensibilidad conservada.

EF. Dirigida
Extremidad plvica asimtrica a
expensas de la izquierda con aumento
de volumen y deformidad y
crepitacin sea en tercio distal de
fmur izquierdo y tobillo izquierdo e
incapacidad para la bipedestacin y
deambulacion
EF. Dirigida
En extremidad plvica izquierda a
nivel del muslo izquierdo se observa
3 herida de aproximadamente entre
de 10 a 15 cm cada una, en regin
anterior de muslo izquierdo con
exposicin sea de tercio distal de
fmur y tejido contundido del
cudriceps.
EF Dirigida
Continuacin
Adems; se observa herida de
aproximadamente de 3 cm en regin
anteromedial de pierna izquierda, as como
a nivel del tobillo izquierdo se observa a
nivel de posteromedial herida de
aproximadamente de l5 cm con exposicin
de tendn calcneo y tibial posterior, se
observa tejido contundido y exposicin sea
de malolo medial y plafn tibial.

Se observa incapacidad para la dorsiflexin
de tobillo as como retardo capilar de 4
segundos, pulso palpable y disminuido,
fuerza y sensibilidad no valorable.

Estudio radiografico
Rx : AP DE RODILLA IZQUIERDA SE
OBSERVA perdida de continuidad sea
a nivel metafisiaria distal de fmur a
nivel supra e intercondilea con
desplazamiento mayor de 3 mm y con
trazo multifragmentada.

Estudio radiografico
RX. AP DE TOBILLO IZQUIERDO se
observa perdida de continuidad sea en
malolo lateral izquierdo en regin
suprasindesmal, con trazo transverso
ms desplazamiento hacia medial.

Adems se observa perdida de
continuidad sea en regin de plafn
tibial con escaln articular y maleolo
medial con trazo transverso ; mas
perdida de la congruencia articular
Tibioperonea-astragalina izquierda
Dx: ingreso:

Trauma de alta energia.
Fractura expuesta supraintercondilea de fmur
izquierdo tipo 33C3.3 de la ao, Gustillo tipo IIIA.
Fractura luxacion expuesta Bimaleolar de tobillo
izquierdo tipo C de Weber tipo 44C2.2 de la ao,
Gustillo IIIB
Fractura de plafn tibial tipo I de Ruedi-Allgower.
Extremidad severamente lesionada.

ISS:19 MESS 6
Escala de severidad de lesiones.
Respiratorio =0
SNC= 1
trauma cerrado sin perdida de
la conciencia
Cardiovascular=2
Perdida hemtica 10 al20%
Abdomen y pelvis=0
Extremidades =4
Dos fracturas mayores ,
aplastamiento o amputacin
General =0
(4x4)+2+1=19

factor= 3
Fractura abierta o mltiples
Isquemia= 2
llenado capilar disminuido
Shock =1
Presin sistlica transitoria
<90mmhg
Edad=0
Menor de 30 aos
3+2+1=6
TRATAMIENTO INICIAL.

INGRESA A ORTOPEDIA
INMOVILIZACIN: FRULA LUMBOPODALICA
SE SOLICITA BH QS ES TIEMPOS
PROTOCOLO QUIRRGICO
TX TEMPORAL: CURA DESCONTAMINADORA
SE SOLICITA INTERCONSULTA A CIRUGA
GENERAL PARA VALORACIN VASCULAR DE
REGIN DE TOBILLO IZQUIERDO.

13.07. l3

TP 9.6 SEG,
115 %,
INR 0.94,
TPT 22.4 SEG,
GLUCOSA 134 mg/dl
BUN 10 mg/ dl

UREA 21.40 mg/dl,
CREA 0.8 mg/dl
BH 13.5
HTO 40.2
plaq 371

13.07.13
Se realiza lavado y desbridamiento
quirrgico
Cura descontaminadora.
Se procede a lavado copioso con solucin
salina al 9 % ms desbridamiento de tejido
desvitalizado segn los criterios de scully
ms escarificacin sea.
Hallazgos:
Fractura expuesta de femur izquierdo con
comunicacin articular
Fractura espuesta de tobillo izquierdo con
contusin nerviosa y lesion de maleolares


Ciruga general
Realiza :
Una incision postero medial, proceden a
la hemostasia y ligadura de la
bifurcacin de las maleolares interna
Hallazgos:
Se observan region anterior del tobillo
sin lesion de los extensores, pulso
presente de la arteria dorsal pedia y
tibial anterior
No se observa tibial posterior
Llenado capilar retardado, pulso
disminuido


15.07.13
biometra hemtica
posquirrgica
BH:6.7,
HTO: 20.0
PLAQ: 139

Se transfunden 2
paquetes globulares

TP:10.5
88%
INR: 1.06
TPT: 24.0
GLUC: 152 mg/dl
BUN 9mg/dl
Urea: 19.26 mg/dl
Crea: 0.9mg/dl
17 .07.13
Tratamiento quirrgico.
Se realiza lavado y desbridamiento
quirrgico ms colocacin de fijador
externo en miembro plvico izquierdo
Hallazgos:
Arteria tibial posterior contundida,
fractura de calcneo izquierdo por
avulsin
Perdida de cutanea a nivel del tendn
calcaneo.
Tratamiento quirurgico
Conformacin del fijador.
Fijador externo en femur izquierdo
unilateral, uniplanar con doble
barra articulado.
Fijador externo en tobillo
izquierdo unilateral, biplanar
(delta), con doble barra.



Mller, Manual de osteosintesis pp374.
Radiografas posquirrgicas
Radiografas posquirrgicas
17 .07.13
Se toma cultivo
23.07.l3.- reportan sin desarrollo
TP: 10.3 SEG
74%
INR:1.15
TPT: 27.8
BH: 9.6
HTO:29.4
PLAQ: 410.
Se solicita valoracin por ciruga
plstica
Recomienda realizar
desbridamiento quirurgico
seriados con toma de cultivo
Trauma de alta energa
Extremidad severamente lesionada
Fractura expuesta de supraintercondilea de femur izquierdo
Tipo IIIA de gustillo ms 33c2 de la AO, IO3,NV1, MT2.
Fractura expuesta bimaleolar C de Weber izquierdo, tipo 44C2
de la AO,IO4,NV3,MT3.
Fractura de plafn tibial tipo I de Ruedi-Allgower
Fractura por avulsin de calcneo izquierdo.


R1: clasificacion de fracturas
expuestas, criterios de
extremedidad severamente
lesionada

Fracturas de tercio distal de femur

Comprenden de 4 a 6% de todas las fracturas
femorales
Ocurren dentro de sus 9 centmetros terminales en la unin
diafisis metafisiaria y los cndilos femorales.
Ocurren en una distribucin bimodal de 15-50 aos de
edad.
Se deben trauma de alta energa
Asi mismo; existe una elevada tasa de fracturas expuestas

Clasificacin de NEER
La clasificacin de NEER (1967)
Admite cuatro grupos
Grupo I: Fracturas con mnimo
desplazamiento
Grupo IIA: Fracturas con
desplazamiento medial de los
cndilos
Grupo IIB: Fracturas con
desplazamiento lateral de los
cndilos
Grupo III: Fracturas
combinadas, supracondleas
y diafisarias.
Clasificacin de la AO
Tipo A: extra-articulares
Tipo B: unicondleas o
parcialmente articulares
Tipo C : fracturas con compromiso
articular
33C2 de la AO
Fracturas expuestas
Constituyen una de las patologas ms frecuentes
dentro del campo de la traumatologa y ortopedia
Se define
Aqulla en la que los extremos seos han penetrado la piel y
en la que existe lesin de gravedad variable de los tejidos que
la recubre, encontrndose el hueso en contacto con el medio
externo.
Clasificacin de Gustillo
Veliskakis. Propuso un sistema de clasificacin.
Ramn B. Gustilo (1976)
Describi una clasificacin de las fracturas abiertas en 3 grados.
En 1984 subdividi el grado ms severo en 3 subtipos
Clasificacin de la AO
Tegumentos abiertos IO
(Integuments Open)

IO1 = Piel perforada desde dentro
IO2 = Perforacin de la piel desde
fuera < 5 cm.
IO3 = Despegamiento local
contusin > 5 cm
IO4 = Prdida de piel, contusin
profunda
IO5 = Desguantado abierto
Lesin neurovascular NV

NV1 = Sin lesin
NV2 = Lesin nervio aislado
NV3 = Lesin vascular local
NV4 = Lesin neurovascular
combinada
NV5 = Amputacin sub-total o
total


Clasificacin de la AO
Lesiones de Msculo o Tendn MT

MT1 = Sin lesin
MT2 = Aislada (un compartimiento)
MT3 = Dos o ms compartimientos
MT4 = Prdida de masas musculares,
tendn
MT5 = Sndrome compartimental

Clasificacin Tscherne y estern
Disearon una clasificacin especfica para las fracturas abiertas
La utilidad de esta clasificacin es que permite estimar un pronstico eventual.
Fracturas expuestas articulares.

Dao vascular
Generales
shock, paro circulatorio

Locales
Duros
Hemorragia , hematoma en expansin, soplo,
Signos de isquemia: Como dolor, palidez, llenado capilar lento, pulso ausente,
parestesia, parlisis y piel fra
Blandos
Historia de sangrado, pulso dbil, dficit neurolgico y herida prxima a un vaso
Son sometidos a observacin y estudio
Fracturas de tobillo

44c2
Amputar o salvar la extremidad
Ante una severa lesin de extremidad
Surge la disyuntiva
salvar o amputar
En los grados III C se valora la
amputacin
Se han diseado numerosos
ndices predictivos
R2 R2: tratamiento
inicial en fracturas
expuestas y manejo
de la extremidad
severamente
lesionada

Antibioticoterapia
Se comienza en la sala de urgencia
Se recomienda las cefalosporinas de 1 y 2 generacin para FA Tipo I y II.
El tratamiento se extender por 3 a 5 das
Se recomienda cefalosporina de 3 generacin ms aminoglucosido en caso de FA
Tipo III
Por 5 das y se puede repetir en el momento del cierre, osteosntesis o
injerto seo
En las heridas susceptibles de contaminacin por anaerobios
se utiliza penicilina G asociada con metronidazol o clindamicina
Antibioticoterapia
Patzakis y cols, demostraron una reduccin marcada en
la incidencia de infeccin en la administracin de
cefalosporina mas aminoglucosido.
Lesiones producida en el campo, lesiones vasculares asociadas
a isquemia, o necrosis tisular
Se debe de administrar penicilina o ampicilina.
Dellinger y cols
Demostraron que la duracin de la antibioticoterapia
debe de ser por un mnimo de 3 das.

Desbridamiento

Tomar muestra para el cultivo, lo que se repite al final del desbridamiento.
El primer paso
Los extremos seos deben cepillarse y someterse a un curetaje mnimo.
La reseccin del tejido desvitalizado as como la extraccin de cuerpos extraos
La extensin se determina mediante los criterios de Scully
Se recomienda copiosa irrigacin con solucin salina
El volumen de la irrigacin depende de la contaminacin y la amplitud del desbridamiento
Se comienza por la reseccin de los bordes de la herida
lo mejor es posponer la reparacin entre 2 y 6 semanas despus de la cobertura de PB
Lesin nerviosa:
debe conservarse la integridad musculotendinosa sin comprometer el desbridamiento.
Lesin tendinosa:
se requiere adecuada hemostasis, que garantice la irrigacin arterial y el drenaje venoso mediante sutura
La estabilizacin se ejecuta primero que la revascularizacin.
Lesin vascular:
Lavado y desbridamiento
quirrgico.
Uno de los protocolos existentes:
Consiste el lavar con 10 litros de solucin salina, aadiendo
50, 000U de bacitracina y 100,000U polimixina

Desbridamiento quirurgico
Criterios de viabilidad
Sangrado
Color
Consistencia
contractibilidad
Cierre de la herida

El cierre de las PB
es esencial para
evitar la muerte del
tejido y controlar la
infeccin
Las lesiones extensas,
contaminadas o
cuando exista tensin
para la sutura, se
dejarn abierta
Un principio fundamental es el redesbridamiento a las 48-72 h.
El momento para el
cierre definitivo es
debatido
La mayora considera
ptimo entre 3 y 7 das
Colgajos: se utiliza en lesiones con exposicin de
articulaciones, tendones y huesos.
La transferencia de
tejido local o a
distancia
Colgajos pediculados
y libres
En el AO Principles of Fracture
Management
quin debe realizar la reparacin de los tejidos
blandos?
como ortopedistas, tenemos el deber de cuidar
integralmente la lesin, tratando no slo el hueso sino
tambin el ambiente que lo rodea.
Reconstruccin de partes blandas.
La cobertura de las partes blandas previene:
La contaminacin secundaria de la herida
Previene del dao seo, articular o de tendones.
Facilita la irrigacin del foco de fractura
Permite su consolidacin
Facilita la accin de los antibiticos.

Reconstruccin de defectos de
tejido blando

La reconstruccin
Se debe de realizar despus de:
Reparar la lesin vascular
Osteosntesis
Desbridar el tejido desvitalizado y
contaminado.
Antes de cualquier cobertura final de
una herida.
Las pequeas reas de hueso o tendn
expuesto pueden ser tratadas:
Con curaciones
Con dispositivo VAC
El ortopedista que trata el trauma
musculoesqueltico:

Debe ser tambin capaz de
enfrentarse al manejo de los
defectos de cobertura.

Sus indicaciones dependen:
Tipo de lesin
Su ubicacin
anatmica
Los tejidos remanentes
La fijacin externa
Constituye hoy por hoy el mtodo ms seguro para
estabilizar una fractura abierta ya que no incluye material
de osteosntesis en el foco de fractura y permite acceso
adecuado a las partes blandas y la movilidad de las
articulaciones vecinas.

Fijacin externa

Es aceptado en el tratamiento de las lesiones
ms severas
Se reserva:
Las FA con dao severo de PB
Fracturas conminuta
Con defecto de sustancia sea de ms del
50 % de la circunferencia
Segmentaras
Lesiones mltiples
Fracturas en zonas quemadas o asociadas
con reparacin vascular
Fracturas articulares severas.
La fijacin externa

La fijacin externa
En las lesiones expuestas cobra importancia debido a que
constituye su indicacin ms universalmente reconocida.

Los fijadores externos pueden ser utilizados de forma definitiva
hasta la consolidacin de la fractura.

Criterios de amputacin de una
extremidad lesionada
Frank Hastings Hamilton
En la Guerra Civil en los EE. UU
La disyuntiva salvacin vs. amputacin de una extremidad severament
e lesionada
Defini:
Cualquier intento de conservacin de la extremidad no deba co
mprometer la vida del paciente ni la funcin de la extremidad.
ndice del sndrome
de la extremidad lesi
onada (ISEL)
Gregory y cols
(1985) . En la serie inicial retrosp
ectiva un 100 % de pacientes con
un ISEL mayor que 20 puntos r
equirieron amputacin.
MESS

En 1990, Johansen y
cols propusieron

Puntuacin de severidad
de la extremidad lesionada (PSEL)

R3:complicaciones a corto y
largo plazo dependiendo del
tratamiento propuesto

Complicacin temprana.
La complicacin mas frecuente de las fracturas abiertas son:
La infeccin
Los riesgo de infeccin esta relacionada con la gravedad de la lesin.
Tipo I= 0 al 2 %
Tipo II= 2 al 10%
Tipo III= 10 al 50%
Toda fractura abierta debe de considerarse como contaminada

Sindrome compartimental

Complicacin de la fijacin externa.
Infeccin del trayectos de los clavos
La incidencia total de infeccin
Fue de 9,85% ; presentndose en los primeros 30 das.
El germen causal mas frecuente es Staphylococcus aureus
en el 57,14%.
Todos los infectados recibieron manejo con fijacin externa
provisional hasta 21,2%
Mala alineacin de la fractura

Complicaciones tardas.

Seudoartrosis
Consolidacin viciosa.
Falta de unin.

R4:metaanalisis de extremidad
severamente lesionada, manejo
actual.