ANEMIAS

HEMOLTICAS
Sme. Hemoltico
La supervivencia normal de los hemates
en circulacin es aprox. 120 das, luego
son eliminados por el sistema
mononuclear fagoctico principalmente en
MO y bazo.
La hemlisis se define como disminucin
del perodo normal de supervivencia.
Manifestaciones clnicas
de eritropoyesis en MO (reticulocitosis)
catabolismo hemoglobnico
(hiperbilirrubinemia e ictericia)

En caso de hemlisis, la anemia solo
aparece cuando la respuesta
eritropoytica es insuficiente para
mantener concentracin normal de Hb
(F12-16gr/dl; M14-18gr/dl)
Clasificacin
Corpusculares Metablicas
Estructural

Extracorpusculares Plasmticas
Vasculares

Hereditarias
Adquiridas
Causas comunes de AH en el
adulto
Por destruccin extravascular:
Defectos intrnsecos de los hemates:
Deficiencias enzimticas (G-6DP; PK)
Hemoglobinopatas (drepanocitosis;
talasemias; Hb inestable)
Defectos de membrana (esferocitosis
hereditaria; eliptocitosis)
Causas comunes de AH en el
adulto
Defectos extrnsecos de los hemates:
Enfermedades hepticas
Hiperesplenismo
Infecciones (Bartonela, babesia, malaria)
Agentes oxidantes
Microangiopata (PTT, SUH, CID)
AHAI
Otras.
Causas comunes de AH en el
adulto
Por destruccin intravascular:
Microangiopata (Estenosis artica, vlvula
protsica)
Reaccin transfusional
Infecciones
HPN
Mordedura de serpientes
Otras
Diagnstico
Reticulosis
Hiperregeneracin eritroblstica
Hiperbilirrubinemia no conjugada
Incremento de LDH
Descenso de haptoglobina.
Clnica
Anemia
Ictericia
Esplenomegalia

La intensidad depende del grado de
hemlisis y forma de aparicin.
Hemlisis aguda (crisis hemoltica): poco
frecuente, presenta fiebre, escalofros y dolor
lumbar o abdominal. Puede presenta ictericia y
orinas oscuras, raramente shock.
Hemlisis crnica: es variable desde asintomtico
hasta sme. anmico intenso con ictericia
esplenomegalia, astenia, acfenos,
palpitaciones, cefalea, sensacin vertiginosa y
disnea de esfuerzo.
Examen fsico
Segn su forma de aparicin, intensidad y
lugar de destruccin eritrositaria:
Prcticamente constante, ictericia y
esplenomegalia, la ictericia hemoltica es
acolurica, puede presentar taquicardia y
signos de insuficiencia cardaca.
La esplenomegalia es variable,
predominante de las formas crnicas.

La hemlisis congnita grave (neonatal) se
asocia con trastornos del desarrollo seo
y alteraciones radiolgicas de crneo y
epfisis de huesos largos. Con menor
frecuencia pueden presentar
hipogonadismo y lceras trpidas
(maleolares) y hemocromatosis
(insuficiencia heptica y/o suprarrenal,
hiperpigmentacin, artralgias, e
insuficiencia cardaca).
Laboratorio
Pruebas indirectas:
HMG
Reticulocitos
Alteraciones plasmticas por
hipercatabolismo de Hb:
aumento de bilirrubina
Aumento de LDH
Disminucin de haptoglobina
Prueba directa: medida de supervivencia
del GR en circulacin por la V media con
cromo radiactivo.
Membranopatas congnitas
Esferocitosis hereditaria:
Causa mas frecuente de AH constitucional
1 cada 5000
Triada clsica (anemia, ictericia y
esplenomegalia)
75% es transmisin autosmica
dominante, 25% recesiva
Las mutaciones afectan las protenas del
esqueleto de membrana, con tendencia a
adoptar forma esfrica.

La intensidad de la anemia es variable,
desde hemlisis compensada (EH leve -
asintomtica) a formas moderadas (EH
tpica la mas frecuente 50 a 60%) o
graves con elevado requerimiento
transfusional (EH grave rara, 5 a 7%).
Rara vez el cuadro clnico se inicia con
litiasis biliar.
El diagnstico se basa en:
1) Anemia (regenerativa, microctica e
hipercrmica)
2) Esferocitosis
3) Disminucin de la resistencia osmtica
de los eritrocitos.

Eliptocitosis congnita:
Menos frecuente
Mayor nmero de formas asintomticas
reas de paludismo endmico
1% de la poblacin
Transmisin autosmica dominante
Ovalocitos y eliptocitos mayor al 25%
Criterio diagnostico FSP - morfologa
Tres defectos proteicos: dficit de
espectrina, de protena 4.1 o de
glucoprotena C
El 87% son asintomticos.
El diagnstico se basa en el examen
morfolgico de los eritrocitos del paciente
y los familiares, con la demostracin de
ovalocitos y eliptocitos.


Enzimopatas
La caracterstica comn es la alteracin
cuali o cuantitativa de alguna de las
enzimas del metabolismo eritrocitario.
Pueden afectar la glucosis anaerobia o el
sistema oxido reduccin.
Dficit de piruvatocinasa:
Defecto de la gluclisis anaerbica, con
disminucin del ATP.
Raza blanca ambos sexos por igual
Herencia autosmica recesiva.
Elevada variabilidad de mutaciones.
Manifestaciones clnicas variables.
Anemia macroctica con intensa
reticulocitosis.
Alteraciones morfolgicas inespecficas,
equinocitos (burr cells).

Dficit de G-6PD:
Mas frecuente
Descenso de la capacidad antioxidante
Etnias negra y asitica
Oriundos del mediterrneo
Herencia ligada al X
Elevado polimorfismo gentico
El paciente en contacto con agentes
oxidantes (medicamentos, habas) puede
desencadenar crisis hemolticas.
Evoluciona en 2 fases: inicial o aguda a las
24 a 48 horas y segunda o de
recuperacin a los 2 4 dias con aumento
progresivo de la Hb.
Por ingestin de habas, favismo, presentan:
anemia variable, fiebre, escalofros y
hemoglobulinuria, cuadro de IRA.
Diagnstico por antecedentes; en el FSP
excentrocitos o glbulos con imgenes en
sacabocados (bitted cell).
Hemoglobinopatas
son trastornos de la molcula de Hb,
debidos a un cambio de aminocido (aa)
en una de las cadenas de globina,
(hemoglobinopata estructural).
Hay mas de 400 tipos, en su mayora por
afeccin de la cadena Beta.
Dependiendo del aa, puede sufrir cambios
en la movilidad electrofortica, en la
afinidad por el O2, en la estabilidad
qumica o en la capacidad para mantener
al hierro en estado reducido.
Hemoglobinopata S
Es la Hemoglobinopata mas frecuente.
Herencia heterocigota.
Sustitucin del ac. Glutmico de la
posicin 6 de la cadena beta por valina;
polimeriza a baja tensin de O2,
formndose largas fibras de Hb, que
distorsionan la estructura del GR,
adoptando forma de hoz.
Los hemates falciformes aumentan la
viscosidad sangunea, bloquean la
circulacin capilar de diferentes reas del
organismo, produciendo microinfartos.
El diagnostico se basa en la identificacin
de la Hb anmala en la electroforesis.
Anemia de clulas falciformes
Anemia crnica con crisis hemoltica.
Escasa sintomatologa, la gravedad
depende de la concentracin de HbF.
A mayor HbF menor posibilidad de
alteraciones irreversibles de forma y
funcin.
Clnica
Retraso del crecimiento.
Crisis vasoclusivas por obstruccin
Desencadenadas por infecciones,
deshidratacin, desoxigenacin o fri
Dolor abdominal inespecfico, articular,
pleurtico u seo.
Fenmenos oclusivos cerebrales:
convulsiones, dficit graves o coma.
A nivel seo reas de infarto en vrtebras
y necrosis asptica de cabeza de fmur.
Clnica
Osteomielitis por salmonella
Insuficiencia cardiaca
Clculos biliares
Infartos hepticos (pueden abscesificarse)
Infartos de mdula y papila renal
Infartos de microcirculacin del ojo
Alteraciones circulatorias cutneas,
favorecen lceras crnicas principalmente
en tobillo
Hemoglobinas inestables
Ocurre un cambio de aa cerca de la
cavidad del hem o en la zona de unin
globina-hem.
Las cadenas de globina pueden
desnaturalizarse y precipitar.
Hemlisis esplnica.
Cuadro clnico variable.
Desencadenantes fiebre y medicamentos.
Talasemias
Una talasemia es una alteracin de la
molcula de Hb por falta de sntesis total o
parcial de la cadena de globina.
Hb humana es mezcla de tres subtipos:
90% HbA (2 cadenas alfa y 2 beta)
Hasta el 3,5% HbA2 (2 alfa y 2 delta)
1% HbF (2 alfa y 2 gamma)

Alfa talasemia
Falta de sntesis parcial o total de la
cadena alfa.
Alteracin del cromosoma 16.
El exceso de cadena beta produce una Hb
formada por tetrmeros, la cual es
inestable y produce hemlisis.
Las manifestaciones clnicas son mnimas
o nulas.
Beta talasemia
Falta de sntesis de cadena beta.
Gen en el cromosoma 11.
La mayora afectan al funcionalismo del
ARN.
Puede haber ausencia total o parcial de
cadena beta.
El exceso de cadena alfa insolubles,
precipitan el interior del GR y se conjuga
con diversas protenas; se libera hierro
intracelular con formacin de radicales
libres.
Beta talasemia menor
Muy frecuente
Herencia heterocigota
Cifra de GR elevada, microcitosis,
concentracin de Hb normal o disminuida
Aumento de Hb A2>=3.5%
Puede aumenta la HbF
Presencia de dianocitos y punteado
basofilo
En general son asintomticas
Beta talasemia mayor (A de Cooley)
Homocigota.
Es la forma mas grave de anemia
hemoltica congnita.
Cantidad nula o muy escasa de cadenas
beta.
Aumento de cadenas alfa y en menor
proporcin gamma.
Los nios desarrollan enfermedad a partir
de los 4-5 meses de vida.
Anemia microctica intensa; eritroblastos
en sangre perifrica.
La mayor parte es Hb F.
Desarrollo corporal incorrecto.
Complicaciones por eritropoyesis ineficaz
y hemlisis.
Adquieren facies mongoloides, en Rx de
crneo imagen en cepillo.
Eritropoyesis extramedular con
hepatoesplenomegalia
Acumulacin de hierro
Infecciones frecuentes
Mueren generalmente antes de los 30
aos

Anemias hemolticas adquiridas
Los hemates se destruyen
prematuramente debido a factores que
afectan el medio en que se hallan
inmersos.
Clasificacin
Hiperesplenismo
Inmunes
Aloinmunes
Autoinmunes
medicamentosas
Anomalas de la
membrana
Hemoglobinuria paroxstica
nocturna
Hepatopatas
Sme. De Zieve

Causas mecnicas
Microangiopticas
Ejercicio
Origen cardiaco
Agentes txicos
Infecciones
Agentes fsicos y qumicos
Venenos
Hiperesplenismo
La estructura vascular del bazo acta como
filtro reteniendo los hemates alterados o
viejos.
Cuando el bazo aumenta de tamao atrapa
y destruye los hemates normales.
Ej.: infecciones, hepatopatas crnicas,
sndromes mieloproliferativos, linfomas y
enfermedades por almacenamiento.
Anemias hemolticas inmunes
Hemlisis aumentada acompaada de
presencia en la superficie del GR de
inmunoglobulinas dirigidas contra los
determinantes antignicos de los
hemates.
Anemia hemoltica por
aloanticuerpo
Reaccin hemoltica postransfusional:
los hemates transfundidos contienen
antgenos para los cuales el receptor tiene
Ac, naturales (sistema ABO) o inmunes
(sistema RH y KELL).
Clnica variable desde escalofros y fiebre
hasta dolor lumbar, hipotensin, shock e
insuficiencia renal.
Anemia hemoltica autoinmune
AHA por anticuerpos calientes:
los autoanticuerpos actan a temperaturas
de 37 C; son IgG, la hemlisis es
extravascular, es la AHAI mas frecuente,
se puede asociar a LES, LLC, linfomas,
quiste ovrico. Se presenta en mayor
frecuencia en mujeres y adultos.
Clnica variada.
Diagnstico
Signos de hemlisis.
Anisocitosis, poiquilocitosis, policromasia,
esferocitosis.
Haptoglobina disminuida.
PCD positiva.
Si se acompaa de trombocitopenia
constituye el sndrome de Evans.
AH por anticuerpos fros
Las crioaglutininas reaccionan a bajas
temperaturas (< = a 37 C, generalmente
menos de 30 C).
Normalmente se hallan en suero, pueden
causar hemlisis cuando aumenta la
amplitud trmica.
Suelen ser de clase IgM y algunas IgA.
Hemlisis intravascular a la fraccin C3.
Se asocia con infeccin por Mycoplasma
pneumoniae, mononucleosis y virus;
neoplasias linfoides.
Clnica de anemia crnica con
acrosianosis dolorosas.
En sangre perifrica se pueden observar
esferocitos.