Dra.

Mara Victoria Vieiro

Medico Cirujano
Escuela Vargas - UCV.
Dilatacin, elongamiento y tortuosidad
de una vena acompaada de
insuficiencia valvular.

Venas tributarias de la iliaca interna
- Venas obturatrz
- Gltea superior
- Gltea inferior
- Pudenda interna
Venas tributarias de la iliaca externa
- Venas profundas (tibioperonea, femoral)
- Venas superficiales
Gltea superior : se forma por la unin de las venas
satlites de la arteria gltea superior a la altura de
la escotadura isquitica mayor. Suele ser doble.

Gltea inferior : acompaa a la vena y la cubre en
la escotadura isquitica mayor.

Pudenda interna : contornea la espina isquitica y
entra en la escotadura isquitica mayor
procedente de la menor. Acompaa a la arteria
lateralmente al nervio pudendo.
Vena obturatrz: se forma por la unin de la venas
satlites. Accesible en el conducto obturador,
donde se halla situada junto con la arteria
medialmente al nervio obturador.
Venas profundas:
-Tibioperonea: asciende en sentido posterior y
ligeramente medial al tronco arterial y anteromedial
al nervio tibial.

- Vena popltea: resulta de la unin del tronco venoso
tibioperoneo y de las venas tibiales anteriores.

- Vena femoral: es continuacin de la popltea y se
extiende hasta la laguna vascular , haciendo un
espiral alrededor de la A. femoral ( lateralmente en
el hiato tendinoso del aductor, posterior en el muslo y
en el lado medial en la laguna vascular. Recibe
afluentes de la vena safena mayor.
Venas superficiales:


Forman en el tejido celular subcutneo
una red venosa cuya sangre se vierte en
la safena mayor ( interna) y la safena
(menor) externa.
Red venosa del pie: (Origen de las venas safenas).
- Dorsal : se forma el arco venoso dorsal que cruza
la regin metatarsiana y presenta continuidad en
sus extremos con las safenas mayor y menor .

- Plantar: suela venosa . Del arco venoso plantar
se vierte en el arco venoso dorsal por medio de las
V. intercapitulares y por sus extremos.

- Origen de las venas safenas: se extienden de ant.
a post. Hasta la extremidad inf. de la pierna. La
mayor pasa ant. al malolo med. Y la menor post.
Al malolo lat.
Trayecto: desde el malolo, asciende por la cara
medial de la pierna, despus post. Contornea al
cndilo medial del fmur. En el muslo sigue su
trayecto oblicuo, paralelo al sartorio, atraviesa la
fascia cribiforme y desemboca en la femoral, inf al
lig. Inguinal.
Ramas afluentes:
a) Red dorsal del pie.
b) Venas superficiales de la pierna
c) Venas subcutneas del muslo
d) Pudenda externa
e) Epigstrica superficial
f) Circunfleja iliaca superficial
g) Dorsal superficial del pene o del cltoris.

Anastomosis:
a) En el pie: venas dorsales y plantares.
b) Tobillo: venas tbiales.
c) Pierna: tibiales ant. Y post.
d) Rodilla: venas inferomediales.
e) Muslo : femoral.
f) Con la safena menor.


Trayecto: contornea el malolo lateral, alcanza
lnea media de la pierna siguiendo un trayecto
oblicuo. Hasta la parte media de la pierna la vena
es subcutnea; despus atraviesa la fascia y
asciende entre el gastrocnemio, post. Al nervio
cutneo sural medial. En la lnea interarticular
forma el arco (cayado) de la safena menor.
Anastomosis:
a) Pie con la vena plantar.
b) Tobillo: venas peroneas.
c) Vena safena mayor que puede
desembocar en la safena accesoria.
FLUJO VENOSO
Segn las leyes fsicas de paso de un fluido por un
conducto (ley de Hagen-Poiseuille) el flujo venoso
depende de:
a) Proporcional al gradiente de presin y al
dimetro de la vena.
b) Inversamente proporcional a la longitud de la
vena y a la viscosidad sangunea.
CIRCULACIN VENOSA
Caractersticas de las venas

FUNCIONES
Determinan la resistencia
postcapilar
Almacenamiento de sangre
(capacitancia)
Regulan el gasto cardaco

PRESIN
Circulacin venosa
Circulacin venosa
DISTENSIBILIDAD VASCULAR
VENAS 24 ARTERIAS
Distensibilidad = aumento del volumen
aumento de la presin X volumen original
Capacitancia = aumento del volumen distensibilidad X volumen
aumento de la presin
PRESIN
Presin
Distribucin del volumen y presin en la circulacin sistmica
Circulacin venosa
PULSOS DE PRESIN EN LAS VENAS
REFLEJAN BSICAMENTE LOS CAMBIOS DE PRESIN
QUE SE PRODUCEN EN LA AURCULA DERECHA
a Contraccin auricular
c Contraccin isovolumtrica
v Llenado ventricular
x Aspiracin por sstole
ventricular
y Apertura de la vlvula AV
Circulacin venosa
Circulacin venosa
EFECTO DE LAS VLVULAS VENOSAS
SENTIDO CIRCULATORIO

Venas superficiales. En el sujeto acostado, la
columna sangunea se desplaza todo a lo largo
de la safena interna, desde el punto de
inyeccin maleolar hasta la femoral. En el sujeto
durante la marcha, la progresin de la sangre
depende exclusivamente de las perforantes.

Perforantes. La sangre circula de la superficie
hacia la profundidad, durante la marcha.

Venas profundas.
VELOCIDAD DE LA CIRCULACIN.

La velocidad de la corriente venosa es muy
variable segn el calibre del vaso y la posicin del
individuo.

Es mas lenta con la bipedestacin y se duplica al
caminar.

Es mas lenta si la vena es varicosa.

Vara con la edad del sujeto, es mayor en el nio
que en el adulto y mayor en este que en el
anciano.

Cuanto ms cerca del corazn est la vena mayor
es la velocidad circulatoria.
Efecto de la gravedad
Presin en los vasos:
Por debajo del corazn
Por encima del corazn
Magnitud del efecto gravitacional: 0.77 mm hg/cm
Circulacin venosa
PRESIN VENOSA
CENTRAL
Equilibrio
Capacidad del corazn
para impulsar sangre
Retorno venoso
P. VENOSA CENTRAL P. VENOSA PERIFRICA
Circulacin venosa
Depende de factores locales:
- Fuerza de la gravedad
- Fuerza de propulsin de la sangre.
FACTORES QUE FAVORECEN EL
RETORNO VENOSO
1. Aplastamiento Venoso Plantar:

- Da su impulso inicial a la sangre venosa de retorno.

- El aplastamiento a cada paso de la suela venosa de Lejars
(venas metatarsianas, arcadas y marginales de la planta
del pie) vaca a los vasos de su contenido, como lo hara
con una esponja.

FUERZAS RESPONSABLES DEL RETORNO VENOSO
Corazn
Movimientos respiratorios
Bomba muscular

CORAZN
Energa proporcionada por el ventrculo izquierdo
Aspiracin durante la sstole ventricular

Vis a tergo: es el residuo de la fuerza propulsora del
ventrculo izquierdo transmitida a las venas a travs de los
capilares y anastomosis arterio-venosa.



Retorno venoso
BOMBA MUSCULAR DE LA PANTORRILLA

Durante la marcha (contraccin ) comprime
externamente provocando el vaciado de los lagos
intermusculares al sistema profundo y en la
relajacin produce la aspiracin de la sangre
desde el sistema superficial al profundo a travs
de las perforantes.
BOMBA MUSCULAR
Retorno venoso
VLVULAS (MECANISMO ANTIRREFLUJO)

Al segmentar la columna sangunea permite que el
retorno venoso est asegurado desde abajo hacia
arriba y de la superficie a la profundidad, impidiendo el
reflujo distal. En reposo estn abiertos y entran en
actividad al producirse empujes sanguneos.

BOMBA RESPIRATORIA
Presin intratorcica (inspiracin) = -5 a -7 mm Hg
Descenso del diafragma
Aumento de la presin intraabdominal
Aumento de la resistencia (vasos intraabdominales
Retorno venoso
PULSACIN DE LAS ARTERIAS PERIVENOSAS

La pulsacin de las arterias perivenosas
(aquellas que estn acompaadas por una o
dos venas contenidas en una vaina comn)
acelera el flujo venoso por compresin
extrnseca en el sentido permitido por el juego
valvular.
FACTORES QUE DIFICULTAN EL RETORNO
VENOSO
Fuerza de la gravedad: determinada por la presin
hidrosttica en el ortostatismo.
Aumento de la presin intraabdominal y torcica:
determina un aumento de la presin que se transmite
distalmente, lo que cierra las vlvulas del SVS y SVP.
Viscosidad sangunea: disminuye la velocidad de
retorno.
Vis a fronte: resistencia al flujo que opone el circuito
corazn-venas. Es una fuerza que resulta a la vez de
factores torcicos, abdominales y cardacos (aspiracin
protodiastlica de las cavidades del corazn derecho y
de la depresin intratorcica y abdominal al fin de la
espiracin).

de la Presion
intraluminal venosa
INCOMPETENCIA DEL APARATO VALVULAR
Morfolgicamente se observa delgadez,
enrollamiento, y acortamiento de la cpula valvular.
Retorno
venoso


Estasis venoso

LESION DE LA PARED CAPILAR
(DILATACION)
Favorecida por cambios estructurales:
delgadez, hipertrofia compensatoria de las
clulas musculares lisas, fibrosis de la
intima, y degeneracin del tejido elstico.
Paso de
LIQUIDOS y
PROTEINAS
al intersticio
EDEMA y
HEMORRAGIA
HIPERPIGMENTACION Hemosiderina
presente en la sangre que sale y se acumula)
ULCERA
Reflujo
venoso

Fibrosis y obst. Linfatica
CELULITIS INDURADA
Persistencia
Alteracion
aporte
sanguineo
SEGUN SU ORIGEN:
1. PRIMARIAS. ESENCIALES O
IDIOPATICAS
2. SECUNDARIAS

1. Tumores intraplvicos
2. Invasin neoplsica de las venas profundas
3. Fstulas Arteriovenosas: no desaparecen con
la elevacin del miembro
1. Congnitas: Son pequeas y mltiples, no se
evidencia soplos o thrill, hay cambios trficos
2. Adquiridas: Son grandes y nicas, se
acompaa de soplo y thrill.
4. Tromboflebitis (vrices postflebticas o post-
trombticas).
Grado 3
Grado 4
Grado 1
Grado 2
GRADO DESCRIPCIN
C0 No evidence of venous disease.
C1 Superficial spider veins (reticular
veins) only
C2 Simple varicose veins only
C3 Ankle oedema of venous origin (not
foot oedema)
C4 Skin pigmentation in the gaiter area
(lipodermatosclerosis)
C5 A healed venous ulcer
C6 An open venous ulcer
Clinical severity etiology or cause anatomy pathophisiology
Sexo

Embarazo

Permanencia de pie por tiempo
prolongado

Antecedentes de flebitis

Clnica
Vrices primarias
Ardor plantar y en el trayecto de las venas dilatadas
Incomodidad al estar mucho tiempo de pie
Todas estas molestias desaparecen cuando el paciente
camina o adopta la posicin decbito

Vrices secundarias
Dolor
Cansancio
Pesadez al estar mucho tiempo en posicin bpeda
Edema venoso
Estas molestias aumentan cuando el paciente camina y
demoran mucho en desaparecer, cuando el paciente se
acuesta

Examen Fsico
Inspeccin
Observar al paciente de pie y descalzo
Se observa cul de los sistemas superficiales
importantes est dilatado
Aumento de volumen de uno o de los dos
miembros inferiores
Presencia de hiperpigmentacin
Presencia de dermatitis, cicatrices, lceras

Examen Fsico
Palpacin
Endurecimiento de los planos
subcutneos
Aumento de temperatura en la vena
dilatada
Vrices induradas (tromboflebitis)

Pruebas Clnicas
Las pruebas clnicas se dividen en
dos tipos:
Las que evalan los puntos de
fuga desde el sistema profundo al
sistema superficial a travs de los
cayados y de las venas
perforantes
Las que evalan el sistema
profundo per se


Pruebas Clnicas del Sistema
venoso superficial
Prueba de Brodie-Trendelemburg

Se eleva el miembro y se coloca un torniquete en la raz del
muslo, la paciente se para, dura 30 segs.
- Nulo: Las venas se llenan lentamente en ms de 30 segs.
- Positiva: El llenado es rpido desde el cayado descendente
al retirar torniquete = Insuficiencia del cayado
- Negativa: Llenado antes de los 30 segs. y no se modifica al
soltar compresin = Insuficiencia de la perforantes
- Doble positivo: Llenado antes de los 30 segs. y se modifica
al soltar compresin = Insuficiencias de perforantes y del
cayado

Prueba de Trendelemburg
Prueba Positiva
Prueba Negativa
Prueba doblemente
Positiva

Prueba de Heyrdale-Anderson
Similar a la prueba de Trendelemburg pero aplicado a
la safena externa, el torniquete se coloca a nivel del
tringulo inferior del hueco poplteo.

Prueba de Ochsner-Mahorner (Trendelemburg seriado)
Evala la topografa de las perforantes insuficientes,
se realiza con prueba de Trendelemburg negativa o
doblemente positiva.
Pruebas Clnicas del Sistema
venoso superficial
Prueba de Schwartz
( Signo de la oleada) Evala el estado
valvular superficial, tiene valor solo si es
positiva.
Al percutir con los dedos de la
mano se transmite una onda de
sangre. Si las vlvulas superficiales son
competentes se transmitir slo en
sentido ascendente, si lo hace en
sentido descendente es patolgico.
Pruebas Clnicas del Sistema
venoso superficial

Prueba de Pratt
Tolerancia a la marcha con venda elstica.
Con la pierna elevada, se realiza vendaje hasta la raz
del muslo y se ordena a caminar al paciente. La intolerancia
al vendaje (dolor) sugiere obstruccin venosa profunda.
Prueba de Nario
Con un torniquete en la raz del muslo, se acuesta al
paciente y se eleva el miembro inferior. Si hay obstruccin
profunda, el sistema superficial no se vaca. Es de poco valor.
Pruebas Clnicas del Sistema
venoso profundo
Insuficiencia venosa crnica superficial o
profunda.
Obstruccin de venas plvicas.
Malformaciones venosas congnitas.
Sx de Klippel-Trnaunay (venas varicosas,
hipertrofia de la extremidad y marca de
nacimiento cutnea: mancha en vino).
Dolor: Artritis, raiculopatas o insuficiencia
arterial.
MTODOS PARA LA EVALUACIN
DEL SISTEMA VENOSO

1. Mtodos de laboratorio vascular no invasivos:
Ultrasonografas
Mtodos pletismogrficos

2. Mtodos radiolgicos:
Flebografa

3. Medicin de la presin venosa ambulatoria

4. Mtodos Radioisotpicos
Fibringeno radiactivo
Venocentelleografa

5. Otros: Angiotomografa, RMN
I. ULTRASONOGRAFA

MECANISMO: Ondas electromagnticas o acsticas choque con elementos
formes de la sangre produce reflexiones o ecos por discontinuidades
internas datos se registran en forma acstica o grfica explorando el
interior las venas.

Permite identificar TVP

Valora reflujo en diversos segmentos de pierna

TCNICAS varan segn dificultad de realizacin, costos y codificacin del
flujo por color.

Existe:
1. Doppler de onda continua bidireccional
2. Duplex o doppler blanco y negro
3. Doppler color



MTODOS DE LABORATORIO VASCULAR
NO INVASIVO
I. ULTRASONOGRAFA

EXPLORACIN DE REFLUJO:
- Paciente en posicin erecta pierna en estudio sin soportar el
peso

- Se colocan manguitos neumticos de presin de tamao
adecuado alrededor del muslo, pantorrilla y porcin anterior del
pie.

- Se coloca transductor de ultrasonido sobre segmento venoso que
se est estudiando en posicin proximal al manguito.

- Se insufla el manguito hasta una Presin estandarizada por 3 segs y
se desinfla con rapidez.
- 95 % de vlvulas se llenan antes de 0.5 segs REFLUJO > 0.5 segs
DOPPLER DE ONDA CONTNUA BIDIRECCIONAL O CONVENCIONAL

1. Se usan aparatos porttiles

2. Bastante sencillo

3. Puede ser realizado por personas con
mnimo de entrenamiento

Aplicaciones:
- Para evaluaciones rpidas
- Busca principalmente reflujos por insuficiencia valvular en los sistemas venosos
superficial y profundo
PROLAPSO DE LA VALVULA HACIA LA VSI PROLAPSO DE LA VALVULA HACIA LA CSI
DUPLEX O DOPPLER "BLANCO Y NEGRO

1. Asocia un Doppler de onda pulsada a un ecgrafo modo "B" en tiempo real.

2. Requiere entrenamiento de los tcnicos.

3. Ms sofisticado y ms costoso

4. Ha logrado sustituir flebografa y mtodos radioisotpicos



Evala:
Los 3 sistemas venosos
(SUPERFICIAL, PROFUNDO Y
COMUNICANTE) detectando sus
reflujos estimando en forma
cuantitativa el grado de
insuficiencia valvular
Obstrucciones venosas
FUNCIONAMIENTO / INTERPRETACIN

Por convencin (con respecto a lnea base):
- Flujos venosos: por debajo
- Flujos arteriales: por arriba

Los flujos venosos:
1. Se presentan como ondas monofsicas continuas
2. Se modifican con la respiracin y desaparecen con la MVV
INTERPRETACIN:
Distintos grados de insuficiencia valvular del cayado de la safena interna
En insuficiencia valvular venosa:
En fase de presin, (Maniobra
Valsalva MVV) flujo se invierte; de
a + (encima de lnea base)
Para considerarlo patolgico su
tiempo debe ser > a 0.5 seg.
Severidad depende de tiempo y
velocidad: Severo: >3 segs y
Velocidad >30cm/seg.
DOPPLER COLOR

1. Al Duplex se le agrega la codificacin del flujo por color

2. Permite mayor precisin

3. Simplifica el estudio

INTERPRETACIN
Por convencin: Flujo Venoso & Flujo Arterial
Flujo venoso:
1. Se ve dirigindose hacia el corazn
2. Aparece durante la espiracin
3. Desaparece con la inspiracin en los miembros
inferiores.
4. Durante la fase de apnea inspiratoria de la MVV
no hay evidencia de flujo
5. Durante la fase espiratoria s (al terminar la
maniobra)
VENTAJAS DE DOPPLER COLOR:

Para el Dx de Insuficiencia Venosa
Sensibilidad: 100%
Especificidad: 62 83%
Se evala severidad de la IV en forma semicuantitativa segn:
1) La intensidad de color relacionado al volumen sanguneo:
- a mayor intensidad mayor volumen.
1) Tonos de colores:
- cuanto ms claro > velocidad (virando del rojo al amarillo)
- altas velocidades y flujo turbulentos: la presencia de mosaico de
colores.
2) La duracin y penetracin del reflujo dentro de la VSI:
- a mayor duracin y penetracin, mayor insuficiencia.


INDICACIONES:
1. Diagnstico de TVP fundamentalmente por
encima de la rodilla.
2. Detectar competencia de vlvulas venosas
profundas.
3. Reflujo venoso superficial
4. Estudio de perforantes insuficientes.
II. MTODOS PLETISMOGRFICOS
-Su aplicacin es ms experimental que asistencial.
-Se basan en la medida de los cambios de volumen del miembro inferior
permitiendo detectar y cuantificar insuficiencias valvulares,
obstrucciones, etc.

-Se clasifican segn el principio fsico utilizado:

1. "Strain gauge"

2. Por impedancia

3. Fotopletismografa

4. Neumopletismografa
I. FLEBOGRAFA

- Aplicacin:

evaluacin morfolgica de los sistemas venosos de los
miembros inferiores.
- Se basa en el estudio radiolgico convencional por medio de la
inyeccin de contraste yodado en el sistema venoso de los
miembros inferiores.

-Flebografa
ascendente/convencional:
-Uso ms frecuente
-Contraste: en V. superficial en
dorso del pie con ligadura en
tobillo obliga a pasar al Sist.
Profundo
-Debe visualizarse
adecuadamente sector Cavo-
ilaco funcionalmente el
sistema venoso de los miembros
inferiores incluye a la Cava
infrarrenal
-Permite :
- Detectar obstrucciones
totales o parciales del sist.
Profundo
- Visualizar circulacin
colateral
- Detectar puntos de fuga
(reflujos) por los cayados o
comunicantes insuficientes.

-Flebografa descendente:

-Mtodo dinmico pocas veces utilizado
- se indica en los raros casos en los que se
precisa estudiar un reflujo valvular
patolgico del SVP y para determinar la
topografa de vlvulas insuficientes
pensando en su reparacin
(valvuloplastia).
- Ms agresivo que la flebografa
ascendente:
-Requiere la cateterizacin del eje
femoral y/o ilaco (lo cual es mas
proclive a complicaciones)..

-Posibles complicaciones:
hematomas, lesiones venosas y
trombosis venosas.
MODALIDADES
-Fines generalmente experimentales
-Se realiza mediante cateterizacin de la vena del dorso del pie.



Utilizados para diagnostico de trombosis venosa.

-2 tipos de estudios:
- Venocentellografia (tecnesio 99)

- Fibrinogeno radoactivo: Para detectar trombosis en actividad.

Medidas generales
Medicamentos
Terapia de compresin
Escleroterapia
Ciruga convencional
laser
Tpicos: cremas, pomadas y geles
refrescantes, relajante, evita erosin
cutnea

Venotnicos: contraccin venosa,
antiedematoso
Mediante vendas o medias
Favorece el retorno de la
sangre
Se colocan a la maana
Se retiran al acostarse

Inyeccin de sustancias qumicas en las
venas para que se fibrosen y obturen

Exceresis venas varicosas
Mejora los sntomas
Restituir la esttica
Evitar complicaciones





Limpieza, desinfeccin y proteccin
con vendaje

Contencin elstica

Antibioticoterapia

Desbridamiento
EJERCICIOS; deporte bicicleta, natacin, subir
escaleras
CALZADO: cmodo, taco ancho, no muy alto, que
se adapte al pie
PROTEGER las piernas de agresiones
HIDRATACION de la piel
ELEVACION de las piernas durante el sueo
PESO
EVITAR O CORREGIR LOS FACTORES
PREDISPONENTES

Semiologia medica Fisiopatologia, semiotecnia y
propedeutica 1era edicion, Alvarez Argente, editorial
panamericana.
Tratado de Fisiologia medica 10a edicion, Guyton-Hall,
editorial Mac Graw hill
Anatomia Humana 10a edicion, H. Rouviere y A. Delmas,
editorial Masson
Pagina web [Disponible al 2/05/08]:
http://www.radiologyinfo.org/sp/info.cfm?pg=angioct&bhcp
=1
Pagina web [Disponible al 2/05/08]
http://www.nexusediciones.com/pdf/cv2004_5/ac-10-
002.pdf
Principios de cirugia, Brunicardi, C., Andersen, Billiar, Dunn,
Hunter, Pollock, (2006). Schwartz Mxico: Editorial Mc Graw
Hill