EL MANEJO DE DIFICULTADES

EN PSICOTERAPIA
SITUACIONES PROBLEMTICAS POR
PARTE DEL TERAPEUTA
El terapeuta etiqueta a un cliente como difcil en vez de
ver la situacin como un problema a resolver. (pasividad,
indecisin, falta de cumplimiento, manipulacin,
oposicionismo, quejas constantes)

No etiquetar a la persona. Focalizarnos en la cta.
Analizar que factores personales y ambientales mantienen dicho
comportamiento y considerar dichos factores como objetivos del
tratamiento. Actitud de solucin de problemas.
No caer en la desesperanza. Aplicar otro tipo de intervencin,
derivar al paciente o finalizar el tratamiento. Visin de desafo,
posibilidad de creatividad.
Detectar y hacer frente a las propias cogniciones desadaptativas.
(yo soy el mal terapeuta ) Los cuatro acuerdos (se impecable
con las palabras, no te tomes nada personalmente, no hagas
suposiciones y haz siempre lo mejor que puedas
Desarrollar nuestra capacidad de tolerancia a la frustracin.
Reconocer nuestros propios lmites.
SITUACIONES PROBLEMTICAS POR
PARTE DEL TERAPEUTA
El terapeuta experimenta intensas reacciones
emocionales (atraccin, enfado, ansiedad,
abatimiento)
Autoobservacin
Anlisis sobre que tiene que ver con l, con su historia
aquello que le activa del paciente. Acudir a supervisin
Desarrollar estrategias: respiracin profunda,
regulacin de la respiracin..
Si persiste, derivacin a otro profesional. Si hay una
pauta, derivacin de entrada
Si es habitual, buscar ayuda profesional.
SITUACIONES PROBLEMTICAS POR
PARTE DEL TERAPEUTA
El terapeuta presenta o ha presentado la misma
dificultad que el paciente.

Si presenta, derivar a otro profesional y plantearse si
precisa acudir el a terapia.

Si lo hubiese padecido anteriormente:
Estar muy atento a la identificacin y proyecciones
Revisar las actuaciones, que sean lo mejor para el paciente
Pedir supervisin o derivar.
SITUACIONES PROBLEMTICAS POR
PARTE DEL TERAPEUTA
El terapeuta queda bloqueado en un momento
dado, no sabe cmo seguir.
Hacer una pausa para reflexionar
Consultar el orden del da. (preparar la sesin con
posibles puntos a explorar, trabajar)
Parafrasear
Preguntar si lo comentado por el paciente le sugiere o
conecta con algo nuevo que quiera comentar
Iniciar un tema nuevo
Poner fin a la sesin.

SITUACIONES PROBLEMTICAS POR
PARTE DEL TERAPEUTA
Problemas en relacin a los silencios del
paciente.
Discriminar si es beneficioso o no.
Si es a continuacin pregunta, confrontacin o
experimentando una emocin. Sostener el silencio
Si es por dificultad expresin o negativa a hablar de un
det. tema, facilitar el habla.
Si la dificultad est en el terapeuta por su propias
caractersticas: Entrenamiento(autoinstrucciones, role-
playing..)
SITUACIONES PROBLEMTICAS POR
PARTE DEL TERAPEUTA
El terapeuta est preocupado por su propia
competencia.
Buscar informacin sobre el caso y consultar, pedir
supervisin de otros colegas.
Derivar
Tomar conciencia que el terapeuta no es el nico
responsable del cambio
Si persiste, realizar un trabajo personal teraputico.
SITUACIONES PROBLEMTICAS POR
PARTE DEL TERAPEUTA
El terapeuta busca ser apreciado por el cliente.
Antepone sus necesidades a las del paciente
Necesidad de desarrollar la capacidad de aceptar
retroalimentaciones negativas por parte del paciente.
Ser capaz de sostener sesiones incmodas donde pueden
aparecer sentimientos negativos en el paciente y hacia el
terapeuta.
Cuando hay una queja:
No intentar convencer
Entender que la persona pueda sentirse as
Aceptar la queja y no ponerse a la defensiva. No rebatir
Evaluar los fundamentos de la queja (si visin sesgada, ayudarle
a plantear otras posibles explicaciones, plantearle la posibilidad
de que ambos estn atentos en prximas sesiones. Si fuese real,
reconocer el error)

SITUACIONES PROBLEMTICAS POR
PARTE DEL TERAPEUTA
Conflicto entre atender las preocupaciones inmediatas
del paciente semana a semana o mantener el programa
de tratamiento dirigido a las metas acordadas.

En muchas ocasiones, temas inicialmente distintos tienen
una misma base.

Se puede hablar con el paciente sobre los pros y contras de
mantener un tratamiento dirigido

Reservar una parte de la sesin para preocupaciones
inmediatas.

Modificar las metas.

SITUACIONES PROBLEMTICAS POR
PARTE DEL TERAPEUTA
El terapeuta est demasiado volcado en su trabajo y se
despreocupa de s mismo.
El sndrome de desgaste profesional (burn out).
Agotamiento emocional, despesonalizacin en las
relaciones, menor satisfaccin con uno mismo, alivio
cuando no acude un paciente, falta de energa, inters y
motivacin

Factores que contribuyen:
Excesiva dedicacin
Exceso de responsabilidades
Ambigedad en las responsabilidades
Expectativas poco realistas
Necesidad de ser correspondido por el paciente
Trabajar principalmente con determinado tipo de pacientes.
SITUACIONES PROBLEMTICAS POR
PARTE DEL TERAPEUTA
PARA PREVENIR EL DESGASTE:
Suficientes descansos
Mantener una vida familiar, social y de ocio
Cuidar la salud (sueo, alimentacin, ejercicio)
Tomar conciencia de las creencias limitantes y
trabajar sobre ellas. (responsabilidad compartida)
Reconocer los propios lmites
Formar parte de un grupo de colegas
Trabajar con diversas tipologas de pacientes.
Vacaciones, baja y buscar ayuda.

DIFICULTADES POR PARTE DEL
PACIENTE
El paciente acude a consulta presionado por terceros.

Empezar hablando de temas que le interesen
Empatizar con l sobre la incomodidad de la situacin
Explicarle las carac de la terapia(confidencialidad, respeto hacia la
persona, el papel del psiclogo) Ver creencias del paciente a cerca de
la terapia

Secuencia de posibles preguntas;
hay alguna cosa en su vida que le preocupe o le gustara comentar?
Qu cree que ha llvado a otras personas ha hacerle venir? Que opina al
respecto?
Explicarle cual es la demanda de las otra personas. qu opina al respecto?
Intentar descubrir si hay algo que le gustara cambiar
Analizar pros y contras de seguir viniendo.
Compromiso de asistencia x sesiones.
Que se lo piense en casa y decida.
Si viene por orden juez, explicarle que tiene la posibilidad de rechazar la
terapia y que tiene que ser consciente de las consecuencias.


Al cliente le cuesta hablar de sus problemas
Empezar hablando de otros temas
Reconocer la dificultad de hablar de cuestiones intimas
Ver si le preocupa algo de la entrevista/terapia
Utilizar un cuestionario
Uso de preguntas cerradas
Dar un paseo
Ejercicios de respiracin
Pedir que escriba, que dibujetcnica de
identificacin..
Cuando hay negativa a hablar de det problemas no
forzar. Aproximacin gradual
El cliente divaga:

No reforzar la divagacin
Reconducir y utilizar preguntas ms cerradas
Abordar la posible funcin de la divagacin como
mecanismo de defensa, reconociendo primero,
resumiendo primero lo planteado por el paciente.
Hablar abiertamente de la necesidad de centrarse
por lo limitado del tiempo.
En algunos casos puede ser necesario convenir
una seal que informe al paciente que est
divagando.

El cliente llora:
Permanecer en silencio (ofrecer un pauelo). Si se
prolonga mucho podemos salir un momento del
despacho.
Si se obstaculiza, decirle que no se reprima, que se
permita llorar lo que necesite.
Terminado el llanto en funcin de como est el paciente:
se continua con el tema, se posponen los temas ms
dolorosos, se pospone el tema
Si el llanto es excesivamente frecuente. Autocontrol
emocional. (mrame, concntrate en tu respiracin)
Si es un modo de evitar o conseguir atencin, se puede
abordar con el paciente y analizar como se da esa
conducta y su funcin.

El cliente manifiesta ideas de suicidio:
Debe ser imprescindiblemente abordado el tema
Se le anima a hablar libremente del tema sin interrumpirle.
Aspectos a evaluar:
Razones para pensar en el suicidio (escapar de una situacin,
llamar la atencin/provocar un cambio interpersonal, vengarse o
reunirse con un ser querido..)
Pensamientos e impulsos de suicidio: contenido, frecuencia,
intensidad, duracin, controlabilidad
Actitud hacia los pensamientos de suicidio
Control percibido sobre la accin de suicidio
Facores que pueden dificultar el suidicio (creencias, familia,
apoyo..)
Bsqueda de soluciones y apoyo social
Razones para vivir o para morir
Deseo de suicidarse (intento activo, pasivo o evitar los pasos
para salvaguardar su vida
Intentos previos de suicidio: nmero, fechas, preparativos y
forma, razones, reacciones, intervencin Al describir un
intento que lo haga de principio a fin como una pelcula
Bsqueda actual de mtodos de suicidio
Existencia de un plan de suicidio o si est pensando en uno.
En que consiste, grado de seguridad de intentar suicidarse,
coraje/habilidad..posibilidad de querer herir a otros..
Pasos dados para llevar a cabo el plan
Historia de suicidio familiar
Otros factores de riesgo: otros trastornos, desesperanza,
hospitalizacin reciente, enfermedad fsica reciente,
exposicin a conductas de suicidio, anhedonia..
Si los pensamientos suicidas surgen en la entrevista por
primera vez, o anticipa pensamientos que cree que hara con
ellos.

Hablar con otras personas solicitando permiso
Decidir si tratamiento en rgimen interno o externo. (riesgo
moderado vs riesgo elevado)
Si rgimen externo, intervencin rpida:

Analizar y escribir pros y contras a corto y largo plazo para si mismo y los
dems. No convencer.

Detectar interpretaciones errneas y creencias disfuncionales y
abordarlas.

Resolucin de problemas

Regulacin emocional y Proyeccin temporal

Coterapeuta de apoyo (casos graves depresin)

Intervencin familiar para facilitar el apoyo y cambio de interacciones
perjudiciales.
Medidas hasta que se supere la crisis:
Aumentar la frecuencia de las sesiones y telfono 24 horas
Avisar a la familia o/y psiquiatra (pedir permiso paciente)
Establecer un contrato paciente/terapeuta (se describe
brevemente la situacin, compromiso del terapeuta a estar
disponible, compromiso del paciente de no poner en peligro
su vida hasta la prxima sesin) Si se detecta ambivalencia
abordarla.
Si el riesgo de suicido es muy algo, ponerse en contacto con
servicio de atencin en crisis o servicio psiquitrico para
medicarlo y hospitalizarlo
Si el paciente se niega y hay un peligro real a su vida o de
otros, se puede quebrantar parte de la confidencialidad y
comunicar a mdico, psiquiatra, familia o polica la situacin
para proteger al paciente y/o otros.
El cliente pregunta sobre creencias o ctas que el terapeuta no ve
conveniente responder (religin, sexualidad, poltica..)
por qu me pregunta esto?,
qu significara para usted que respondiera x o y?.
Entiendo que sienta curiosidad pero no corresponde..

o El cliente duda sobre la experiencia del terapeuta: facilitar la
experiencia si se tiene o exponer que tiene formacin y supervisin o
darle la posibilidad de cambiar de terapeuta si no se siente a gusto.

o Se sospecha que el cliente inventa o falsifica datos importantes
deliberadamente: presentar la informacin contradictoria y pedir la
solicitud del paciente. Ver la funcionalidad que puede tener para el
paciente.

o El cliente da permiso para que una persona cercana se entreviste
con el terapeuta pero despus quiere saber algo confidencial:
Pedirle que pregunte directamente a la otra persona. Plantear como se
sentira l/ella si rompiese la confidencialidad.
o El cliente duda de iniciar el tratamiento:
empatizar
evaluar las causas de sus dudas y abordarlas
explicar en que consiste la intervencin y datos de eficacia,
ayudar a valorar el paciente los pros y contras del inicio del
tratamiento,
acordar un tiempo de prueba
posibilitarle que hable con otros pacientes con dificultades
similares.
No intentar convencer.

El cliente no da permiso para que colabore en la
terapia algn familiar. Abordar razones. Si continua
la negativa usar role-playing, entrenamiento en hh
comunicacin, asertivas Pedir la colaboracin de otra
persona.
El cliente desarrolla hacia el terapeuta actitudes
excesivamente positivas o negativas

Explorar con el paciente el sentimiento que se est
dando. Enfado, atraccin o rechazo.., que relacin
puede tener con su vida.

Normalizar que se den.

Uso de la transferencia. En funcin del enfoque, un
abordaje distinto.
El cliente se porta agresivamente en la consulta:
Comportarse con tranquilidad y seguridad.
Tomar medidas de seguridad: situarse fuera del espacio personal del paciente,
tener una va de salida accesible, trabajar con coterapeuta, tener una ayuda
disponible, eliminar del despacho objetos peligrosos.
Detectar primeros indicios de ira
Pedir al paciente que se fije en como se siente
Recordarle que aplique estrategias previamente acordadas

Si a pesar de todo empieza un episodio:
Escuchar en silencio
Intentar comprender
Autoobservarse para no perder el control
No levantar el volumen de voz o mirar fijamente a los ojos
Intentar tranquilizarse y recordar los objetivos teraputicos
Abandonar el despacho
Contencin si peligra la integridad de la persona.

Una vez calmado, analizar disparadores, utilidad de la conducta y prctica de
conductas alternativas.