ANEMIA POR ENFERMEDAD

CRONICA
Dr. Julio A. Vidal Escudero
INTRODUCCION
Infecciones Crnicas
Procesos Inflamatorios crnicos
Neoplasias
ANEMIA LEVE A MODERADA
DISMINUCIN Fe SERICO
TRANSFERRINA N O DISM.
FERRITINA N O AUMENTADA
No por cambios en el metabolismo del hierro
Si por acciones de citoquinas supresoras
TEJIDO INJURIADO
DISMINUYE LA
ERITROPOYESIS
LIBERA CITOQUINAS:
IL-1, FNT, - Interferon
DISMINUYE LA
PRODUCCION DE
ERITROPOYETINA
IL-1
FACTOR ESTIMULANTE DE
LINFOCITOS
LIBERADA POR LOS
MONOCITOS
SOLA NO TIENE ACTIVIDAD FEC
PERO JUNTO A IL-3
COESTIMULA CEL.PRIMITIVAS
CROMOSOMA 2 q
FNT
LIBERADA POR LINFOCITOS
CON ACTIVIDAD ANTIVIRAL Y
ANTITUMORAL
AUMENTA LA ACTIVIDAD CITOTOXICA
DEL LINFOCITO Y LA CELULA NK.
INDUCE EXPRESION DEL MHC-II
CROMOSOMA N 6
SINTETIZADA X MACROFAGOS,
LINFOCITOSB, FIBROBLASTOS Y CEL
EPITELIALES
-INTERFERON
PROTEINAS CON EFECTO ANTIVIRAL
(Interfieren en la replocacin vrica, activando los
genes que destruyen el ARN-m)
EL ALFA ES DERIVADA DE LEUCOCITOS
EL BETA DE FIBROBLASTOS
EL GAMA DE LINFOCITOS ACTIVADOS
INDUCEN LA EXPRESION MCH-1
AUMENTANDO LA RESISTENCIA A LAS
CELULAS NK Y HACIENDO SEAN MAS
SUCEPTIBLES A LOS L-CD8
HISTORIA
DEBILIDAD
BAJA DE PESO
PALIDEZ
MARCAS DE
ENFERMEDAD
CRONICA
HISTORIA
INVESTIGADORES FRANCESES
1842: LA SANGRE DE
PACIENTES CON F.T Y
SARAMPION TIENEN MENOS
MASA GR QUE LO NORMAL
ANEMIA DE LA INFECCION
Semin. Hemat 3: 351, 1966
CARACTERISTI
CAS COMUNES
Hb 7 a 11 g/dL
Fe srico disminuido
Disminucin capacidad
de unin Fe
Aumento reservas Fe
Disminucin Prod GR
ANEMIA
SIDEROPE
NICA
CON
SIDEROSIS
RETICULO
ENDOTE
LIAL
PATOGENESIS
TBC
ABSCESO PULMONAR
ENDOCARDITIS
SUBAGUDA
OSTEOMIELITIS
CRONICA
INF.MICOTICAS
CRONICAS
SIDA
A
N
E
M
I
A
PATOGENESIS
Proporcional a la severidad de los
sntomas
fiebre
Baja de peso
Debilidad general
Requiere 1-2 m de evolucin
sostenida
Nuevo balance entre Produccin y
destruccin de GR y los niveles de
Hb se estabilizan
A
N
E
M
I
A
PATOGENESIS
AR
ENTERITIS
REGIONAL
COLITIS
ULCERATIVA
SINDROMES
INFLAMATO
RIOS
La anemia es igual
que en las
infecciones pero se
le da mayor
importancia porque
las terapias
disponibles son
menos efectivas
PATOGENESIS
NEOPLASIAS LOCALES
Y ASINTOMATICAS
NEOPLASIAS CON
METASTASIS
CARCINOMAS
NECROTIZANTES
SARCOMAS
LINFOMAS
A
N
E
M
I
A
Hematol.Oncol.clin North Am 1:281,1987
PATOGENESIS
ACORTAMIENTO DE LA
VIDA MEDIA DE LOS
HEMATIES
DISTURBIO DEL
METABOLISMO DEL Fe
PRODUCCION
ALTERADA DE GR
MEDIADA POR
ERITROPOYETINA
A
N
E
M
I
A
x
E
C
PATOGENESIS
La anemia es parte un
sndrome de Stres
hematolgico inducido
por la liberacin de
citoquinas en respuesta a la
injuria celular causada por
infeccion, inflamacin o
malignidad
A
N
E
M
I
A
x
E
C
Br.J. Haematol.43:324,1971
PATOGENESIS
Secuestro macrofgico exesivo
Secuestro de Fe
Secuestro de la proteina que se une al Fe
Aumenta la destruccin esplnica de los G.R.
Disminuye la produccin de eritropoyetina en los
riones
La mal nutricin calrica disminuye la transforma
cin de T4 a T3, produciendo hipotiroidismo fun
cional, menor demanda de O2 con reduccin de la
Eritropoyetina
C
I
T
O
Q
U
I
N
A
S
J.Lab.Clin Med 98:860, 1981
DESTRUCCION DE G.R.
Disminucin de la vida media de los GR en
20 a 30 %
El efecto parece ser extracorpuscular desde
que la supervivencia es normal en los
receptores.
Las citoquinas activan a los macrfagos,
aumenta la fagocitosis y hay menor
tolerancia a los cambios de los GR.
NEJM 264: 1063, 1961
PRODUCCION DE G.R.
Hay disminucin del hierro srico con
reservas adecuadas del mismo.
La anemia es causada por una disminucin
de la disponibilidad de Fe para la sntesis de
Hb.
Las alteraciones del Fe sirven mas con fines
diagnsticos que para entender la
patognesis de la anemia.
PRODUCCION DE G.R.
La absorcin gastrointestinal de Fe ha sido
medida. La absorcin intestinal est
moderadamente alterada como ha sido
mostrado en perros con absceso inducido
por turpentine
El ingreso de Fe y su incorporacin
intracelular por apoferritina es normal.
El defecto estara en la liberacin de Fe,
igual al que ocurre en los Macrofagos
PRODUCCION DE G.R.
Aunque el Fe puede haber sido liberado de las cel.
Intestinales a las reservas de Fe, la ferropenia es
causada por la liberacin alterada de Fe de los
macrfagos a transferrina circulante o de otro
modo por alteracin de la reutilizacin de Fe.
Evidencia directa del bloqueo fue mostrado por
experimentos en perros con absceso inducido por
Turpentina, fallaron para reutilizar el Fe de GR
senescentes marcados radioactivamente.
Blood 12: 972, 1957
PRODUCCION DE G.R.
Estudios similares, empleando GR y Hb marcados
revelaron pobre reutilizacin de Fe en pacientes
con infecciones, Ca, enf Hodgkin y A-R.
Ut
ili
za
ci
n
de
Fe
(%
)
Dias
7
14
50
100
NORMAL
INF.CRONICA
PRODUCCION DE G.R.
Hay una conocida pero inexplicado disturbio en la
movilizacin celular de Fe desde ferritina o
hemosiderina a transferrina circulante.
La disminucin del Fe srico precede a la anemia y
ocurre incluso a las 24 horas despues de una
colecistectomia
La APOFERRITINA es un reactante de fase aguda
y su sntesis es estimulada por las citoquinas.
El Fe es inmovilizado por el aumento de
apoferritina
PRODUCCION DE G.R.
La disminucin de TRANSFERRINA es
caracterstico de la AxEC.
Disminuye la tasa de produccin pero el
efecto sobre la tasa de destruccin es
controversial.
Debido a su baja capacidad de union con el
Fe, la cantidad de transferrina saturada es
mayor en EC que en anemia ferropnica
PRODUCCION DE G.R.
TRANSFE
RRINA SA
TURADA
TRANSFE
RRINA NO
SATURADA
Mayor afinidad
por los
Receptores de
Normoblastos
Menor afinidad
por los receptores
de normoblastos
PRODUCCION DE G.R.
DISMINU
CION DEL
Fe SERICO
GRADO DE
HIPOCROMIA
Y MICROCITOSIS
Mayor en AF
que en EC
Mayor en AF que
en EC
FUNCION MEDULAR
MENOR LIBERA
CION DE ERITRO
POYETINA
MENOR RESPUES
TA A LA ERITRO
POYETINA
IL-1 adicionada a rin
de raton suprime la
produccin de EPO en
respuesta a la hipoxia
Vista en cultivos de m
dula expuestas a suero
de pac con Ecr o citoqui
quinas purificadas

FUNCION MEDULAR
Factores solubles liberados de clulas infla
matorios disminuyen la respuesta eritroide a
la EPO endo o exgena.
TNF , IL-1 y -Interferon, presentes en
pac con enf. Crnica.
TNF es liberada de los macrfagos y es
responsable de numerosas manifestaciones
inflamatorias.
FUNCION MEDULAR
TNF induce anemia en roedores y suprime
formacin de colonias eritroides rn cultivos
de mdula sea.
La accin puede ser indirecta, por ejemplo
liberacin de cel T de gama interfern.
El Interferon puede ser el comun
denominador del efecto supresor de TNF alfa
e IL-1 y es sugerido por estudios que
muestran inhibicin directa del CFU-E por IF
CUADRO CLINICO
Una Hb de 7 a 11 no es necesariamente
sintomtico.
La presencia de dao pulmonar severo, fiebre,
debilidad fsica y disminucin de la capacidad
de transporte de O2 pueden ser agravadas por
la anemia.
El Examen fsico no muestra hallazgos
especficos, salvo los correspondientes a la
enfermedad de fondo.
LABORATORIO
Anemia Normoctica - Normocrmica
Anemia microctica - Hipocrmica
Reticulocitos Normal o ligeramente elevada
IPM menor de 2
Fe srico bajo (Precede a la anemia)
Transferrina baja
Saturacin Normal.- Protectora y beneficiosa
LABORATORIO
Ferritina srica N o elevada (Reactante de
fase aguda)

ANEMIA DE LAS ANEMIA DE LAS
ENFERMEDADES CRNICAS : ENFERMEDADES CRNICAS :
CARACTERES.
CARACTERES.
Anemia leve a moderada, muy frecuente, que acompaa a Anemia leve a moderada, muy frecuente, que acompaa a
enfermedades infecciosas, inflamatorias y tumorales. enfermedades infecciosas, inflamatorias y tumorales.
Normoctica Normoctica--normocrmica Microctica normocrmica Microctica--hipocrmica hipocrmica..
Caracterizada por : Caracterizada por :
1.- Leve acortamiento de la 1.- Leve acortamiento de la sobrevida sobrevida del GR . del GR .
2.- Alteracin del metabolismo del hierro. 2.- Alteracin del metabolismo del hierro.
3.- Respuesta 3.- Respuesta eritropoitica eritropoitica compensadora disminuida. compensadora disminuida.
ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS :
ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS :
PATOGENIA. 1.
PATOGENIA. 1.
1.- Acortamiento de 20 - 30% en 1.- Acortamiento de 20 - 30% en sobrevida sobrevida globular globular : explicada por : explicada por
hiperactividad de sistema fagoctico hiperactividad de sistema fagoctico mononuclear mononuclear, y no por defecto , y no por defecto
intrnseco en los GR. intrnseco en los GR.
2.- Defecto en reutilizacin del 2.- Defecto en reutilizacin del fierro fierro: : su entrega a su entrega a transferrina transferrina ((Tf Tf) desde ) desde
la la ferritina ferritina oo hemosiderina hemosiderina de macrfagos est disminuida, cayendo de macrfagos est disminuida, cayendo
concentracin de concentracin de fierro fierro plasmtico. plasmtico.
Mecanismos Mecanismos:: apoferritina apoferritina es protena de fase aguda y aumenta en la es protena de fase aguda y aumenta en la
clula, inmovilizando clula, inmovilizando fierro fierro.. Lactoferrina Lactoferrina ((Lf Lf)), secretada por , secretada por granulocitos granulocitos
activados, liga activados, liga fierro fierro con mayor afinidad que con mayor afinidad que Tf Tf y no hay receptores y no hay receptores
eritroblsticos eritroblsticos que lo capten, volviendo a macrfagos. que lo capten, volviendo a macrfagos. Tf Tf es protena de es protena de
fase aguda negativa : cae su concentracin en enfermedades inflamatorias fase aguda negativa : cae su concentracin en enfermedades inflamatorias
por menor produccin heptica y mayor secuestro por macrfagos. por menor produccin heptica y mayor secuestro por macrfagos.
METABOLISMO DE FIERRO EN ANEMIA DE METABOLISMO DE FIERRO EN ANEMIA DE
ENFERMEDADES CRNICAS. ENFERMEDADES CRNICAS.
Normal An. Defic. Fe Anem. Enf. Cr.
Depsitos de Fe ++ a +++ 0 +++
Tf, TIBC (mg/dl) 330 30 > 410 200
Ferritina plasm. (mg/L) 100 60 < 10 > 120
Receptor de Tf 5.5 1.5 14 5.5
Fe plasmt. (mg/dl) 115 50 < 40 < 60
Saturacin de Tf (%) 35 15 < 10 15-20
Sideroblastos (%) 40 - 60 < 10 10-20
PPE (mg/dl de GR) 30 > 100 > 100
GR Normal Micro-Hipo Normal a M-H