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Sociedade Portuguesa de

UM DIA / UM TEMA
Cirurgia

OCLUSÃO INTESTINAL
OPÇÕES TERAPÊUTICAS

Serviço de Cirurgia
Geral
H.I.P - Aveiro

10/11/2007 Vitor J.C.


OCLUSÃO DE
DELGADO

OCLUSÃO DO CÓLON e
RECTO
OCLUSÃO INTESTINAL
OPÇÕES TERAPÊUTICAS

• MEDIDAS NÃO OPERATÓRIAS


- Comum a todas as causas - Bridas e Aderências
- Insistência particular nos casos de - D. inflamatória
Intestinal - Ileus
Paralítico
• MEDIDAS OPERATÓRIAS
- Individualizadas para cada situação
- Remover ou ultrapassar a obstrução
- Restabelecer o trânsito intestinal
ABORDAGEM INICIAL
MEDIDAS NÃO OPERATÓRIAS

• PAUSA ALIMENTAR
• RESSUSCITAÇÃO
- Monitorização
- Fluidoterapia (cristalóides/colóides)
- Compensação cardio-
respiratória
• INTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA
- Sonda de Levin/Baker ou Miller-Abbot
• ANTIBIÓTICOS
- Sistemáticos/Profiláticos
OCLUSÃO do DELGADO
BRIDAS e
ADERÊNCIAS
• TRATAMENTO CONSERVADOR

(CONTRASTES HIDROSSOLÚVEIS…)

• TRATAMENTO CIRÚRGICO
Importância da
- SECÇÃO DE BRIDAS escolha da
-LISE DE ADERÊNCIAS incisão

- ENTERECTOMIA
(Viabilidade intestinal)

- BY-PASS INTESTINAL (“Obliterated


Abdómen”)
OCLUSÃO do DELGADO
BRIDAS e
ADERÊNCIAS
CUIDADOS PREVENTIVOS
• Remoção do pó talco das luvas
• Manuseio e dissecção cuidada
• Evitar a
desperitonização/desvascularização
• Remover coágulos e Corpos estranhos
• Evitar produtos agressivos (betadine…)

• Película biosintética (Seprafilm®)


(Ac.
Hialurónico+Carboxymetilcelulose)
OCLUSÃO do DELGADO
BRIDAS e
ADERÊNCIAS
LAPAROSCOPIA
Benefícios em doentes seleccionados:
- Meio diagnóstico e terapêutico
- Redução de
complicações/Internamento -
Diminuição do risco de recorrência
CONTRA-INDICAÇÕES
- Estado clínico (ASA> III), Cirurgias > 2
- Evidências de perfuração / Sepsis
- Distensão abdominal exagerada
- Equipe pouco experiente
OCLUSÃO do DELGADO
ADERÊNCIAS PÓS-
APENDICECTOMIA

H, 20 anos com oclusão Hemicolectomia direita com


intestinal 15 dias após Anastomose latero-lateral
Apendicectomia (Mc. Burney) manual
OCLUSÃO do DELGADO
ESTRANGULAMENTO
HERNIÁRIO
HÉRNIA INTERNAS ou EXTERNAS
UMBILICAL – VENTRAL – INCISIONAL - INGUINAL – CRURAL

Mais frequente nos Idosos


Hérnia Crural > sexo F
REDUÇÃO MANUAL
REDUÇÃO CIRÚRGICA
• HERNIORRAFIA
• HERNIOPLASTIA (c/ou s/prótese)
• ENTERECTOMIA SEGMENTAR
OCLUSÃO do DELGADO
EVENTRAÇÃO com
ESTRANGULAMENTO

H, 86A, obeso, Antec. 2 Redução + Laparoplastia


Cirurgias c/rede
OCLUSÃO do DELGADO
NEOPLASIAS MALIGNAS
• APRESENTAÇÕES
- Tumores primários são raros
- Focos tumorais
secundários Tumores: Ovário,
Pâncreas, Estômago, Cólon…
- Carcinomatose Peritoneal
• OPÇÕES CIRÚRGICAS

- ENTERECTOMIA segmentar
- BY-PASS INTESTINAL
- JEJUNOSTOMIA ou ILEOSTOMIA
OCLUSÃO do DELGADO
TUMOR PRIMÁRIO do Intestino
Delgado

H,61A, com Oclusão Enterectomia com


intestinal por Anastmose Latero-
Adenocarcinoma do Ileo lateral mecânica
OCLUSÃO do DELGADO
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
• COLITE ULCEROSA
• DOENÇA DE CROHN
- 4ª causa de oclusão no
Ocidente - Estenose
inflamatória/fibrótica
• Tratamento
Conservador -
Sempre que possível

• Tratamento Cirúrgico
- ESTRICTUROPLASTIA
- ENTERECTOMIA SEGMENTAR
- ILEOSTOMIA com Fistula mucosa
OCLUSÃO do DELGADO
DIVERTÍCULO DE MECKEL

H,61A, em oclusão, níveis de Enterectomia c/anastomose


delgado manual
OCLUSÃO do DELGADO
INVAGINAÇÃO ILEO-ILEAL por
Tumor

Homem de 78 anos com Invaginação Ileo-ileal por


Oclusão intestinal Adenocarcinoma
OCLUSÃO do DELGADO
ISQUÉMIA / TROMBOSE MESENTÉRICA

• H > 60 anos c/ patologia


cardiovascular
• Arteriografia, Angio-TAC
• Tratamento conservador
• Revascularização (By-pass)
• Tromboembolectomia
• ENTERECTOMIA
- “Second look” (24-36h)
OCLUSÃO do DELGADO

ENTERITE RÁDICA
- Complicação tardia da
radioterapia – Incidência de
obstrução: 3% -
Tratamento conservador

- Enterectomia
TUBERCULOSE
- By-pass intestinal
INTESTINAL – Infecção rara
(> T. pulmonar) -
Formação de granulomas
caseosos – Estenose luminal
/ulceração - Tratamento
conservador
- Enterectomia
OCLUSÃO DO CÓLON
Efeitos fisio-patológicos menos acentuados que no Intestino Delgado
(órgão armazenador) Maior perigo de perfuração cólica quando a válvula
ileocecal é competente (>12cm!!!).
ABORDAGEM INICIAL
• PAUSA ALIMENTAR
• RESSUSCITAÇÃO / EQUILIBRIO HEMODINÂMICO
- Monitorização dos parâmetros vitais, gasométricos,
urinários - Correcção Hidro-
electrolítica e metabólica (Cristalóides/Colóides)
- Compensação
cardio-respiratória (O2, CVC, PVC…)
• SONDA NASOGÁSTRICA p/descompressão gastro-
intestinal.
- Alivio sintomático, prevenção aspiração, melhoria
ventilatória
• ANTIBIÓTICOS
OCLUSÃO do CÓLON
Direito
Já em 1966, Hughes descrevia a hemicolectomia
direita com anastomose ileocólica primária como
tratamento de escolha.

HEMICOLECTOMIA DIREITA Com anastomose


primária
OCLUSÃO do CÓLON
Direito
Por NEOPLASIA MALIGNA

H, 77A com Adenocarcinoma Hemicolectomia com


do ângulo hepático do anastomose Ileo-
cólon transversa L-L manual
OCLUSÃO DO CÓLON
Direito
INVAGINAÇÃO /
INTUSSUSCEPÇÃO
Mais comum em crianças e na junção Ileocecal, resolução
frequente com Medidas Conservadoras (enema) ou
Redução Cirúrgica.

Rara no adulto, associada a


Neoplasias =>
ILEOCOLECTOMIA DIREITA
OCLUSÃO DO CÓLON
Esquerdo
• TRATAMENTO CONTROVERSO

- Ressecção com anastomose primária Vs Cirurgia em 2


tempos - Colectomia sub-total Vs Colectomia
segmentar - Preparação intra-operatória?
- Anastomose Manual Vs
Mecânica

• INDIVIDUALIZAÇÃO DA ESTRATÉGIA OPERATÓRIA


dependendo do estado clínico do doente, da patologia em
questão, da sua localização e do grau de distensão, edema e
fragilidade do cólon.

• NOVAS ABORDAGENS TERAPÊUTICAS


Endopróteses/Laparoscopia/Laser
OCLUSÃO do CÓLON
Esquerdo
NEOPLASIAS COLORECTAIS
25% das Neoplasias do Cólon Esquerdo apresentam-se sobre a forma
de oclusão.
TRATAMENTO CIRÚRGICO

DESCOMPRESSÃO CÓLICA
- Aspiração do gás a nível proximal
- Descompressão retrógrada do Intestino
Delgado - Preparação cólica
(lavagem) intra-operatória

PROCEDIMENTOS
• CIRURGIA EM 2 TEMPOS (Operação de Hartmann)
- Colectomia segmentar
• RESSECÇÃO COM ANASTOMOSE
- Colectomia Subtotal PRIMÁRIA
ou total
OCLUSÃO do CÓLON
Esquerdo
CIRURGIA em 2 Tempos

OPERAÇÃO DE HARTMANN
• Idosos com más condições
operatórias, desnutridos, sépticos.
• Fácil execução, segura e baixa
mortalide.
• Diminuição de risco de deiscência.
• Diminuição do tempo operatório.
• 40-60% dos estomas não
encerrados.
CIRURGIA em 3 TEMPOS
• Alta mortalidade (35%)
• Abandonada
OCLUSÃO do CÓLON ESQ
RESSECÇÃO COM ANASTOMOSE
PRIMÁRIA
COM LAVAGEM INTRA-OPERATÓRIA
+ Permite a descompressão/limpeza
cólica + Facilita o
manuseio e anastomose
+ Diminui o risco de deiscência
- Requer um Cirurgião
experiente - Aumenta o
tempo operatório (30-60´) -
Doentes com ASA<IV, sem Peritonite
- Risco de Contaminação
peritoneal
SEM LAVAGEM INTRA-OPERATÓRIA
Viável e segura em doentes
seleccionados: -
Hemodinâmicamente estáveis
- Bom estado nutricional
OCLUSÃO do CÓLON ESQ
RESSECÇÃO COM ANASTOMOSE
PRIMÁRIA
COLECTOMIA SEGMENTAR com Preparação intra-
operatória
- Evita o constrangimento de uma
Colostomia
- Tratamento oncologicamente eficaz
- Menos repercussões fisiopatológicas

COLECTOMIA SUB / TOTAL


- Em doentes com bom estado geral
- Ressecção de tumores síncronos (3%),
ablação de Pólipos ou Divertículos
- Menor risco de contaminação
peritoneal
- Pode causar diarreia / Imperiosidade
fecal
OCLUSÃO do CÓLON
Por TUMOR SÍNCRONO

Homem, 78 anos com Adenocarinoma estenosante do ângulo hepático


e esplénico, procedeu-se a Colectomia total com anastomose
Ileo-rectal manual.
OCLUSÃO do CÓLON
Esquerdo
TRATAMENTO
ENDOSCÓPICO
ENDOPRÓTESES AUTO-
EXPANSIVAS
- Utilizada pela 1ª vez em 1991
(Dohmoto)
- Resolve a situação da urgência
(obstrução)

- Permite uma Cirurgia electiva


nomeadamente por Laparoscopia.
- Útil no tratamento paliativo
evitando a realização de estomas.
- A taxa de sucesso é de cerca de
80%
- As complicações são
essencialmente a Hemorragia, a
OCLUSÃO do CÓLON
ESQ
DIVERTICULITE
- Tratamento Médico sempre que
possível
- Drenagem de abcessos
Via Percutânia ou
Laparoscopia

- Ressecção c/Anastomose Iª ou
Colostomia

VOLVO
- Desrotação e descompressão com
Recto-sigmoidoscopia rígida ou
Colonoscopia
- Intervenção Cirúrgica electiva
- Ressecção com anastomose primária
- Colostomia com Fístula mucosa
CONCLUSÃO

• Abordagem inicial (medidas não-operatórias) é fulcral.


• Protelar ao máximo a Cirurgia nas Aderências, D.Inflamatórias, Ileus…
• O Tratamento Cirúrgico das Oclusões do Delgado e Cólon Direito é na sua grande
maioria consensual (ENTERECTOMIA – HEMICOLECTOMIA DTA)

• O Tratamento Cirúrgico das Oclusões do Cólon Esquerdo ainda levanta muita discussão
e polémica mas é reconhecido que:
- Colostomia terminal e Operação de Hartmann: reservadas principalmente a idosos com
doença associada grave, sepsis, doença maligna avançada ou Ca rectal.
- Colectomia Segmentar com anastomose Iª e Preparação Intra-operatória: requer
experiência, ausência de Sepsis/Peritonite, baixa mortalidade e evita o estoma.
- Ausência de preparação intra-op: Bons resultados em doentes seleccionados.
- Colectomia Subtotal com anastomose ileosigmoideia: Tumores do ângulo esplénico ou
cólon descendente e com distensão marcada, compromisso vascular…
• Afirmação da abordagem Endoscópica e Laparoscópica.
BIBLIOGRAFIA

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• Seymour I. Schwartz, Principles of Surgery, 8ª edição. McGraw-hill.2004.
• L. Peter Fielding, MB, FRC, FACS. Large Bowel Obstruction. Current Therapy in Colon & Rectal Surgery,
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• Awori J. Hayanga, Kirsten bass-Wilkins, Gregory B. Bulkley, Current Management of Small Bowel
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• A.F Horgan & P.J O´Dwyer, T. Cristina sardinha & Steven d. Wexner, Olof Nystrom, Left Colon
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• Scott-Conner, Carol E.H. Chassin's Operative Strategy in General Surgery. 3ºedition, 2002
• John L. Cameron, Current Surgical Therapy, 8ºedition, 2004.
• C. Alves Pereira, Guedes da Silva, Obstrução Intestinal, Cirurgia – Patologia e Clínica.
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• Patriti A, Contine A, Carbone E, Gullà N, Donini A. One-stage resection without colonic lavage in
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• Zerey M, Sechrist CW, Kercher KW, Sing RF, Matthews BD, Heniford BT. Laparoscopic management of
adhesive small bowel obstruction. Am surg. 2007Aug;73(8):773-8.
Obrigado…

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