INSUFICIENCIA

CARDIACA
CONGESTIVA
ICC
Presenta: Yesica Bernal
DATOS A RECORDAR
Gasto Cardaco: cantidad de sangre bombeada por el
corazn hacia la aorta cada minuto, responsable de
transportar sustancias a los tejidos y desde ellos.
Retorno venoso: cantidad de sangre que fluye desde las
venas a la aurcula derecha cada minuto.
El gasto cardiaco y retorno venoso deben ser iguales.

DEFINICIN
Cualquier trastorno cardiaco estructural o funcional
que deteriore la capacidad del ventrculo para
llenarse o para expulsar la sangre.
1) Sntomas y signos de congestin
o mala perfusin tisular.
2) Prueba objetiva de disfuncin
cardiaca mediante
ecocardiografa u otras pruebas.
3) Respuesta al tratamiento dirigido
a la disfuncin.

Angel Julio Romero Cabrera, et al. Progresos en la insuficiencia cardiaca. Med Int Mex 2007;23(4):321-29
Utilizacin de a. grasos
Utilizacin de glucosa
ATP
Transportador de
creatina
Stefan Neubauer, M.D., The Failing Heart An Engine
Out of Fuel. N Engl J Med 2007;356:1140-51.
FISIOPATOLOGA DE LA
FALLA CARDIACA
Aumento de postcarga Hipertrofia cardiaca
(Falla diastlica)
LEY DE FRANK- STARLING

Alargamiento de miofibrillas

Descompensacin.- Dilatacin
(Falla Sistlica)
Angel Julio Romero Cabrera, et al. Progresos en la insuficiencia cardiaca. Med Int Mex 2007;23(4):321-29
ESTADISTICAS
A nivel mundial ms de 20 millones
400.000 casos nuevos por ao EEUU.
Presentacin clnica variable.
Identificar causa subyacente + causa desencadenante.
Ms frecuente por falla miocrdica.
CAUSAS
Embolia
pulmonar.
Infeccin
Anemia
Embarazo
Arritmias
Fiebre reumtica
y otras formas de
miocarditis.
Endocarditis
infecciosa
Excesos fsicos,
dietticos,
lquidos,
ambientales y
emocionales.
Hipertensin
arterial
Infarto de
miocardio.
FORMAS
DE IC
Insuficiencia
Cardaca con
Gasto elevado
versus Gasto bajo.
Insuficiencia
Cardaca Aguda
versus Crnica
Insuficiencia
Cardaca Derecha
versus Izquierda
Insuficiencia
Cardaca
Retrgrada versus
Antergrada
Insuficiencia
Cardaca Sistlica
versus Diastlica

MANIFESTACIONES
CLINICAS
Disnea
Ortopnea
Disnea paroxstica
nocturna
Respiracin
peridica
Fatiga, debilidad y
disminucin de la
capacidad de
esfuerzo.
Sntomas
cerebrales.
Estertores
pulmonares
Edema cardaco
Hidrotrax y
ascitis
Hepatomegalia
congestiva
Ictericia
Caquexia cardaca
SINTOMAS
Aumento de peso por
retencin de lquido
prefirales; edema de los pies
y los tobillos
Distensin abdominal;
Distensin yugular
Prdida del apetito; Nusea
y vmitos
Dificultad respiratoria en
actividad y Ortopnea con
Dificultad para dormir; Fatiga,
debilidad, desmayos
Pulso irregular o rpido
(palpitaciones)
Disminucin del estado de
alerta o de la concentracin
Tos seca
Disminucin de la produccin
de orina y nocturia
En algunas personas, la
insuficiencia cardaca es
asintomtica, en cuyo caso
los sntomas se pueden
desarrollar slo con estas
afecciones:
Infecciones con fiebre alta
Anemia
Ritmo cardaco anormal
(arritmias)
Hipertiroidismo
Enfermedad renal
FACTORES PRECIPITANTES O AGRAVANTES
POTENCIALMENTE REVERSIBLES
Relacionados con el paciente:
Ingestin excesiva de sal o lquidos. No sigue el tratamiento.
Sobreesfuerzo fsico. Cada en fibrilacin auricular y otras taquicardias.
Bradiarritmias. Hipertensin arterial. Tromboembolismo pulmonar
intercurrente. Fiebre, infecciones sobreaadidas. Anemia.
Hipertiroidismo.
Fstula arteriovenosa. Consumo excesivo de alcohol. Insuficienca renal.
Embarazo. Alteraciones endocrinas.
Relacionadas con el mdico:
Pauta teraputica a dosis ineficaces. Educacin insuficiente al paciente
en relacin a dieta/ejercicio. Sobrecarga de volumen no detectada
Frmacos:
Que retienen agua e inhiben prostaglandinas: AINEs, esteroides,
estrgenos, andrgenos, minoxidilo, clorpropamida. Que deprimen
miocardio: Betabloqueantes, antiarrtmicos, antagonistas del calcio,
antidepresivos tricclicos. Que inducen miocardiopata: Adriamicina
F. Navarro Lpez, E. de Teresa, JL Lpez Sendn y A. Castro Beiras. Guas del diagnstico, clasificacin y tratamiento de
la Insuficiencia Cardaca y del Shock Cardiognico.Rev Esp Cardiol 1999
MANIFESTACIONES
CLNICAS
Disnea.- Congestin pulmonar,
disminucin en capacitancia pulmonar,
aumento de resistencia de vas areas,
fatiga diafragmtica, anemia
Ortopnea.- Redistribucin del lquido de
circulacin esplcnica y extremidades
inferiores que resulta en incremento de
presin capilar pulmonar
Disnea Paroxistica nocturna
Respiracin de Cheyne-Stokes
Stefan Neubauer, M.D., The Failing Heart An Engine Out of Fuel. N Engl J Med 2007;356:1140-51.
MECANISMOS
COMPENSATORIOS
Cardiacos.- Dilatacin o
hipertrofia ventricular
Dilatacin.- Mecanismo de
Frank-Starling. Aumento de
inotropismo y volumen sistlico.
Aumento de consumo de O2,
congestin venosa y
remodelacin cardiaca
Aumento de masa miocardica
pero no de miocitos ni
vasculatura, conlleva a fibrosis
y desestructuracin cardiaca
Perifricos.- Redistribucin del
flujo sanguneo, aumento de la
volemia, aumento de la
extraccin tisular de O2,
metabolismo anaerobio
Activacin del sistema nervioso
simptico, sistema renina-
angiotensinaaldosterona,
Vasodilatadores (factor
natriurtico atrial, de factor
relajante endotelial y de ciertas
citoquinas)
En un inicio funcional,
posteriormente es deletreo
Angel Julio Romero Cabrera, et al. Progresos en la insuficiencia cardiaca. Med Int Mex 2007;23(4):321-29
MECANISMOS BSICOS DE FALLA
CARDIACA
Hipertrofia del miocito
Alteraciones de la contractilidad
Prdida de miocitos por necrosis,
apoptosis
Desensibilizacin beta
adrenrgica
Anormalidades en el
metabolismo miocrdico
Reorganizacin de la matriz
extracelular, con disolucin de la
estructura colgena
Debido a:

Neurohormonas
(norepinefrina,
angiotensina II

Citosinas
proinflamatoroias
(TNF, Endotelina,
Interleucinas)

Radicales libres de
O2
Stefan Neubauer, M.D., The Failing Heart An Engine Out of Fuel. N Engl J Med 2007;356:1140-51.
REMODELACIN
CARDIACA
Hipo perfusin del sub endocardio
Aumento del estrs oxidativo
Activacin de TNF, interleucina 1 Beta, Expresin
sostenida de angiotensina II, Endotelina, etc.
Angel Julio Romero Cabrera, et al. Progresos en la insuficiencia cardiaca. Med Int Mex 2007;23(4):321-29
DISFUNCIN DIASTLICA
VS. SISTLICA
Activacin neurohormonal que resulta en
cambios transcripciones y postranscripcionales
que regulan el acoplamiento y contractilidad
miocrdica
Alteraciones de concentraciones de ATP, que
limitan la relajacin
El incremento en la FC disminuye el tiempo de
llenado
Angel Julio Romero Cabrera, et al. Progresos en la insuficiencia cardiaca. Med Int Mex 2007;23(4):321-29
CLASIFICACIN
PRONOSTICA
Cuauhtmoc Acoltzin, et al. Causas predisponente y desencadenante de insuficiencia cardiaca congestiva en 400 casos. Rev Mex
Cardiol 2001; 12 (3): 111-114
DATOS RADIOLGICOS
Ccardiomegalia
Rredistribucin de
flujo
CRITERIOS DX DE LA SOCIEDAD
ESPAOLA
INSUFICIENCIA CARDACA. DIAGNSTICO
PROVISIONAL Y DEFINITIVO
1.- Diagnstico provisional
Historia de disnea, fatiga y/o edemas
maleolares (*) en reposo o al esfuerzo
Signos de hipertensin venosa pulmonar:
Estertores pulmonares bibasales en ms
de un tercio de los campos pulmonares,
y/o:
Signos de hipertensin venosa en Rx de
trax.
Signos de hipertensin venosa sistmica:
Distensin de las venas del cuello (*)
Edema maleolar objetivable (*)
Evidencia clnica de la cardiopata
causal obstructiva o de disfuncin
ventricular:
Sistlica: cardiomegalia, galope R3 con
taquicardia persistente
Distlica: galope R4 u onda "a" venosa
prominente en ausencia de
cardiomegalia (*).
Se refuerza el diagnstico provisional
si se excluyen otras causas de disnea
fatiga o edemas:
Neumopatas
Enfermedad renal o heptica
Anemia
2.- Diagnstico definitivo de insuficiencia
cardaca:
Historia de disnea, fatiga y/o edema en
reposo o al esfuerzo
Evidencia objetiva de disfuncin cardaca
sistlica, diastlica o de obstruccin cardaca
(valvulopata..), en estudios
hemodinmicos o ecocardiogrficos.
Respuesta teraputica positiva
Debe ponerse en duda el diagnstico si:

Ecocardiograma normal en reposo
El ECG normal
Ausencia de signos clnicos o radiolgicos
Respuesta teraputica negativa
Cuauhtmoc Acoltzin, et al. Causas predisponente y desencadenante de insuficiencia cardiaca congestiva en 400 casos. Rev Mex
Cardiol 2001; 12 (3): 111-114
EXPLORACIN FSICA
Edema
Elevacin de la presin
venosa yugular
Taquicardia con pulso de
escasa amplitud,
Tercer ruido cardiaco,
Desplazamiento del latido
del pex ventricular,
Auscultacin de soplos, ...
Cianosis y diaforesis
profusa,
Hepatomegalia y
esplenomegalia


Caquxia
Tinte ictrico conjuntival en
estados muy avanzados y es
secundario a congestin
heptica.
Pulso dcroto es el ms
frecuente, y muestra dos
ondas, una sistlica y otra
diastlica;
El pulso parvus es de
pequea amplitud;
El pulso paradjico
disminuye durante la
inspiracin
Pulso alternante se suceden
una onda fuerte y otra dbil.
Reflujo hepato-yugular,
Ingurgitacin yugular
Stefan Neubauer, M.D., The Failing Heart An Engine Out of Fuel. N Engl J Med 2007;356:1140-51.
EXPLORACIN FSICA
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
EKG.- Poco especfico. Crecimiento de
cavidades, fibrilacin auricular, trastornos de
la conduccin, alteraciones de la
repolarizacin, alteraciones del eje.
Rx de trax.- Cardiomegalia. Congestin
pulmonar. Edema pulmonar intersticial,
derrame pleural, edema pulmonar alveolar
Joseph A. Hill, et al. Cardiac plasticity. N Engl J Med 2008;358:1370-80.
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Gasometra arterial: En las formas leve-moderadas no suele
haber hipoxia, aunque s hipocapnia, y en el edema agudo
de pulmn es frecuente encontrar insuficiencia respiratoria
global (hipercpnica) debido a la fatiga de la bomba
respiratoria.
BH y tiempos: Puede poner de manifiesto trastornos como
anemia o leucocitosis que orientan sobre el factor
desencadenante.
Qumica sangunea: Hay que buscar siempre la presencia de
insuficiencia renal (ya sea prerenal, o secundaria a
nefroangiosclerosis), hiponatremia (que puede deberse al
hiperaldosteronismo secundario al bajo gasto cardiaco),
hipokalemia (por el propio padecimiento o por un
tratamiento diurtico intensivo)
Elevacin de enzimas miocrdicas (cuando se sospeche
isquemia), o pruebas de funcin tiroidea
TRATAMIENTO
Tratamiento sintomtico
Medidas generales:
-Educacin del paciente y la familia:
-Mediciones peridicas del peso,
-- La dieta
-- Abstenerse de tabaco y restringir la ingesta de alcohol
-Ejercicio fsico.
-Se desaconsejan los viajes prolongados.
-Se aconseja siempre evitar los embarazos,
-Anticonceptivos hormonales no conlleva importantes riesgos de trombosis venosa o
hipertensin.
- Los dispositivos intrauterinos.
Joseph A. Hill, et al. Cardiac plasticity. N Engl J Med 2008;358:1370-80.
TRATAMIENTO

Tratamiento sintomtico
Tratamiento farmacolgico:
Objetivo limitar el edema y aumentar el gasto cardiaco mediante la reduccin
controlada de la precarga (diurticos) y la postcarga (vasodilatadores) y el
aumento de la contractilidad (digoxina).

Diurticos:
Control de congestin pulmonar y perifrica
En estadios iniciales

Furosemida, ms utilizados.
IC leve tiazidas, pero en la IC grave ambas pueden asociarse.
Estudio RALES16 ahorrador de potasio (espironolactona < 50 mgrs al da) reduce la
mortalidad en las formas avanzadas de IC (clases III-IV de NYHA), sin causar
hiperpotasermia severa.
La espironolactona, reduce el grado de hipertrofia y fibrosis miocrdica
Efectos secundarios, alteraciones electrolticas, efectos neurohumorales y
posibilidad de causar hipovolemia severa.
Joseph A. Hill, et al. Cardiac plasticity. N Engl J Med 2008;358:1370-80.
TRATAMIENTO

Tratamiento sintomtico
Tratamiento farmacolgico:

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II (IECAs):

Fraccin de eyeccin 35%), sin considerar la presencia o no de
sntomas de IC
Reducen la mortalidad de la IC avanzada (clases II-IV de NYHA), e
incluso tambin en individuos con mejor clase funcional y hasta en
la disfuncin ventricular asintomtica.
Previenen la dilatacin ventricular, evitan numerosas recadas,
disminuyen la tasa de reingresos y reducen los reinfartos y la angina
inestable.
Efectos secundarios son: hipotensin, sncope, insuficiencia renal,
hiperpotasermia, angioedema y tos seca
Joseph A. Hill, et al. Cardiac plasticity. N Engl J Med 2008;358:1370-80.
TRATAMIENTO

Tratamiento sintomtico


Tratamiento farmacolgico:

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II):

Han mejorado la supervivencia en pacientes con IC, y aunque no
han
demostrado ser superiores al captopril, son mejor tolerados

Su prototipo es el losartan
Joseph A. Hill, et al. Cardiac plasticity. N Engl J Med 2008;358:1370-80.
TRATAMIENTO

Tratamiento sintomtico


Tratamiento farmacolgico:

Calcioantagonistas:

Los de primera generacin (nifedipino, verapamil o diltiacem) no
estn indicados porque suelen empeorar los sntomas.

El estudio PRAISE demostr aumento de supervivencia en
pacientes con miocardiopata dilatada idioptica
Joseph A. Hill, et al. Cardiac plasticity. N Engl J Med 2008;358:1370-80.
TRATAMIENTO

Tratamiento sintomtico


Tratamiento farmacolgico:

Glucsicos cardiacos (digital):

Debe aadirse a diurticos e IECAs (tratamiento triple), siempre
que no exista contraindicacin, para reforzar su eficacia cuando la
respuesta teraputica
En la IC sistlica es subptima y persisten los sntomas.
Est especialmente aconsejada en pacientes con IC y fibrilacin
auricular con respuesta ventricular rpida, y en la
disfuncin sistlica en clase funcional III-IV de la NYHA en ritmo
sinusal
Incremento de la mortalidad de causa arritmognica
en enfermos tratados con digoxina.

Joseph A. Hill, et al. Cardiac plasticity. N Engl J Med 2008;358:1370-80.
TRATAMIENTO

Tratamiento sintomtico


Tratamiento farmacolgico:

Betabloqueantes:


Deben utilizarse, si no existen contraindicaciones, como tratamiento suplementario
de los IECAs y diurticos (con o sin digoxina) en pacientes en IC isqumica o
miocardiopatas en clase funcional II-III de la NYHA, que estn clnicamente estables
(es decir, aquellos que mantienen presin arterial sistlica superior a 90 mmHg y
frecuencia cardiaca de al menos 70 lpm, sin precisar modificaciones teraputicas
en el ltimo mes), pero que continan sintomticos a pesar de recibir el tratamiento
estndar.
Los betabloqueantes disminuyen el tono simptico y la frecuencia cardiaca,
prolongan la duracin de la distole y estimulan los mecanismos autorreguladores
del sistema de receptores beta-adrenrgicos.
Joseph A. Hill, et al. Cardiac plasticity. N Engl J Med 2008;358:1370-80.
TRATAMIENTO

Tratamiento sintomtico


Tratamiento farmacolgico:

Agentes inotropos positivos de administracin intravenosa:

Tienen indicacin tipo III
Dopamina, dobutamina, adrenalina e incluso milrinona,
Milrinona, tambin vasodilatador dosis-dependiente.
La accin diurtica es secundaria al aumento del gasto cardiaco, salvo para la
dopamina, que a dosis bajas, adems, aumenta el flujo renal por su accin
dopaminrgica.
A dosis altas, la dopamina y la adrenalina pueden ser perjudiciales por su accin
alfa estimulante que aumenta la postcarga en el corazn insuficiente.
Estos frmacos pueden combinarse entre s, o asociarse al tratamiento estndar de
la IC.

Joseph A. Hill, et al. Cardiac plasticity. N Engl J Med 2008;358:1370-80.
TRATAMIENTO

Tratamiento sintomtico


Tratamiento farmacolgico:

-Frmacos que hay que evitar en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca:

Antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, antiarrtmicos de clase I,
calcioantagonistas con accin cronotrpica negativa (verapamil y diltiacem) o
accin dihidropiridnica de primera generacin (nifedipino), antidepresivos
tricclicos, litio.

Joseph A. Hill, et al. Cardiac plasticity. N Engl J Med 2008;358:1370-80.
TRATAMIENTOS
ALTERNATIVOS
Levosimendan, un derivado dinitrilo-piridazinona,
Sensibilizador de calcio en el msculo cardaco, que
produce aumento de la contractilidad miocrdica;
adems, posee efecto vasodilatador, el cual es
atribuido a la activacin de los canales de K(ATP)
No aumenta la demanda miocrdica de O2
Stefan Neubauer, M.D., The Failing Heart An Engine Out of Fuel. N Engl J Med 2007;356:1140-51.
TRATAMIENTOS
ALTERNATIVOS
Marcapasos

Objetivo la sincronizacin del intervalo aurculo-
ventricular (para mejorar el llenado ventricular,
reducir la regurgitacin mitral presistlica) y de la
contraccin ventricular
(para aumentar la eficacia contrctil

Trasplante cardiaco
Stefan Neubauer, M.D., The Failing Heart An Engine Out of Fuel. N Engl J Med 2007;356:1140-51.
MARCADORES
PRONSTICOS Y
DIAGNSTICOS


El riesgo relativo de muerte se incrementa en 35% por
cada 100 pg/mL de elevacin del BNP en estos
pacientes.
Eugene Braunwald. Biomarkers in
heart failure. N Engl J Med
2008;358:2148-59.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Eugene Braunwald. Biomarkers in
heart failure. N Engl J Med
2008;358:2148-59.
Diagnstico:
Disminucin del gasto cardiaco relacionado con el
deterioro de la funcin cardiaca.
Trastorno del intercambio gaseoso relacionado con
una proporcin inadecuada entre ventilacin y riego.
Exceso de lquido corporal relacionado con la
retencin continua de sodio y agua.

Actividades:
Poner al paciente en reposo fsico y emocional para reducir el trabajo del corazn.
Utilizar el cmodo a un lado de la cama para reducir el trabajo de ir al bao y el de la defecacin.
Proporcionar reposo psicolgico: la tensin emocional produce vasoconstriccin, eleva la presin
arterial y acelera el corazn.
Control de signos vitales: observar si hay disminucin de la presin sistlica, valorar con frecuencia los
pulsos arteriales perifricos.
Auscultar los ruidos cardiacos cada cuatro horas, observar el precordio para descubrir
desplazamiento lateral del punto de mximo impulso.
Observar si hay signos o sntomas de reduccin del riego de tejidos perifricos: piel fra, palidez facial,
rellenado capilar defectuoso en los lechos ungueales.
Vigilar las concentraciones sricas de potasio y ECG, en especial en pacientes que reciben digital y
diurticos. Hay predisposicin a las arritmias si no se evala y corrige el balance de potasio.
Sentar al paciente ortopneico en el borde de la cama con los pies y los brazos descansando sobre
una superficie.
Auscultar los campos pulmonares cada cuatro horas para descubrir estertores y sibilancias en
campos pulmonares colgantes
Observar si hay aumento de la frecuencia respiratoria (podra indicar disminucin del pH arterial).
Estimular los ejercicios de respiracin profunda cada hora dos horas: para evitar la atelectasia.
Administrar el diurtico prescrito.
Control de lquidos administrados y eliminados.
Pesar diariamente al paciente para establecer si se controla el edema; la prdida de peso no debe
exceder de 0.45-0.9 Kg/da.
Vigilar si hay debilidad, malestar, calambres musculares: la teraputica con diurticos puede
producir hipovolemia y deplecin de electrolitos, en especial hipopotasemia.
Administrar potasio bucal en la forma prescrita.
Buscar signos de distensin vesical en varones de edad avanzada con hiperplasia prosttica.
Evitar el consumo de sodio en las comidas, para prevenir, controlar o eliminar el edema.
Resultados:
Conserva un gasto cardiaco adecuado: presin
arterial y frecuencia cardiaca normales (no hay
hipotensin, taquicardia ni piel fra o pegajosa).
Muestra mejora de la proporcin entre ventilacin y
riego: frecuencia respiratoria de 16 a 20, gases en
sangre arterial dentro de lmites normales; no hay
estertores ni sibilancias en los campos pulmonares.
Muestra disminucin del lquido corporal: disminucin
de peso de 2.2Kg al da; no hay edema no remitente
en extremidades inferiores ni zona sacra.