Dr.

Ysmael Prez
Residente de Post-Grado Ginecologa y
Obstetricia
ENDOMETRIOSIS
Definicin
La presencia de tejido endometrial (glndulas y
estroma) fuera del tero.
7% en edad frtil
Sitios mas frecuentes son :
Vsceras plvicas
Peritoneo

Etiologa
3 teoras:
1. Transplante ectpico de tejido endometrial (Sampson)
Siembra clulas endometriales
Regurgitacin transtubaria (70-90%)
Parte baja de pelvis
ovarios
fondo de saco ant y post
ligamentos uterosacros
superficie post del tero
superficie posterior de los ligamentos anchos.
Extra plvica
Diseminacin vascular o linftica
2. Metaplasia celmica
Transformacin del epitelio celmico en tejido
endometrial.
3. Teora de la induccin
Factor endgenocel peritonealestejido
endometrial


Factores genticos
Riesgo > 7 veces con pariente 1er grado
afectada
Relacin con enfermedades autoinmunes

Prevalencia
en edad reproductiva.
Adolescentes y postmenoPusicas con restitucin hormonal.
20-90% de con dolor plvico o infertilidad.
Ligadura tubaria 3-43%
Diagnostico
con:
Infertilidad
Dismenorrea
adulta sin dismenorrea previa
Dispareunia
Dolor plvico crnico
Puede ser asintomtica
Dolor
Inicio aos despus libres de dolor.
Dolor plvico o de la parte baja de espalda.
Premenstrual.
Prosigue o durante la menstruacin.
Distribucin variable.
Calambres menstruales severos.
Dispareunia.
Dolor rectal.
Dolor peristltico.
No hay relacin entre el grado de dolor y la
gravedad de la enfermedad.


Mecanismos del dolor
Inflamacin peritoneal local
Infiltracin profunda con lesin
tisular
Formacin de adherencias
Engrosamiento fibrtico
Sangre menstrual en implantes
endometriosicos
INFERTILIDAD
Endometriosis moderada a grave
Afeccin de ambos ovarios
Adherencias que bloquean la motilidad tubo
ovrica y la captura del vulo
En grado leve o moderado es controversial
Puede ser nico signo
20 -40% mujeres infrtiles



SANGRADO ANORMAL
Incluye:
Hematuria.
Sangrado vaginal antes del inicio de la
menstruacin.
Sangrado postcoital.

ABORTO ESPONTNEO
40%.
despus del Tto Qx.
No se a encontrado correlacin en el
grado de la enfermedad y la tasa de
abortos.
Faltan estudios.
ENDOMETRIOSIS
EXTRAPLVICA
> asintomtica
Dolor.
Tumoracin palpable.
Patrn cclico.

ENDOMETRIOSIS
EXTRAPELVICA
TUBO DIGESTVIO
COLON Y RECTO
DOLOR ABDOMINAL,
DISTENSION,
HEMORRAGIA RECTAL,
ESTREIMIENTO,
OBSTRUCCION
URETERAL
OBSTRUCCION Y
DOLOR CICLICO,
DISURIA,
HEMATURIA
PULMONAR
NEUMOTORAX,
HEMOTORAX,
HEMOPTISIS
DURANTE LA
MENSTRUACION
Exploracin fsica
Tumefaccin dolorosa en el
tabique recto-vaginal.
tamao ovrico unilateral.
Nodularidades uterosacras
o en fondos de saco.
Enfermedad avanzada
tero en retroversin fija.

movilidad de ovarios y trompas de
Falopio.

Buscar Endometriosis Infiltrativa Profunda
en fondo de saco y tabique rectovaginal.

Antgeno carcinoembrionario
Marcador derivado del epitelio
celmico.
mujeres con Endometriosis
moderada a grave
Normal en con Endometriosis
mnima o leve.
Especificidad del 80%
Sensibilidad del 20-50%
Predecir recurrencia despus
del Tto (3-4meses)
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Inspeccin y palpacin plvica y abdominal con
sonda roma:


Intestino
Vejiga
tero
Trompas
Ovarios
Fondo de saco
Ligamentos anchos


LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Lesiones tpicas sobre
peritoneo
Escopetazo.
Polvo de carbn.
Lesiones rojas sutiles
Petequiales
Vesiculares
Polipoides
Hemorrgicos
En flama roja
Vesculas serosas o claras.
Placas blancas o retraccin cicatrizal.
Coloracin parda
amarillenta del peritoneo.
Adherencias subovricas.
Diagnostico
Debe ser con confirmacin histolgica.
Bsqueda de lesiones caractersticas.
Endometriosis profunda .
Formas leves
Palpacin
Bajo lesin endometrisica
Tumoracin palpable subperitoneal

CONFIRMACIN HISTOLGICA
Tres entidades diferentes.
La endometriosis peritoneal
La endometriosis ovrica
Los ndulos adenomisicos del septo
rectovaginal.
Parmetros establecidos para clasificar
Localizacin: peritoneal u ovrica; superficial o profunda.

Tamao: menor de 1 cm, de 1 a 3 cm, o mayor de 3 cm.

Obliteracin del fondo de saco de Douglas, parcial o total.

Presencia de adherencias, ovricas o tubricas, laminares o
firmes, que comprometen las estructuras en 1/3, 2/3, ms
de 2/3 del rea.
Parmetros establecidos para clasificar
Estadio I (mnimo) 1-5 puntos
Estadio II (leve) 6-15 puntos
Estadio III (moderado) 16-40 puntos
Estadio IV (severo) > 40 puntos



TRATAMIENTO
2/3 pacientes responden al ao
Finalidad:
Eliminar lesiones
Tratar secuelas
Dolor
Infertilidad

Tratamiento quirrgico
Tratamiento mdico
Anticonceptivos orales
Progestagenos
Danazol
Agonistas de la hormana liberadora de gonadotrofina

QUIRURGICO
Laparoscopia (coagulacin bipolar o lser de CO2)
jvenes
Conservar fertilidad
morbilidad
recurrencia de adherencias en postoperatorio

Laparotoma
Enfermedad en etapa avanzada
No conservar fertilidad
Tratamiento Mdico
PROGESTAGENOS
Tto de primera lnea
Produce decidualizacin endometrial seguido por atrofia.
Efecto 3 a 6 meses de Tto

Acetato de medroxiprogesterona
NO infertiles
Amenorrea profunda y anovulacin

Efectos adversos
Nausea
de peso
Retencin de lquidos
Hemorragia por supresin
Anticonceptivos orales
Manipulacin del ambiente hormonal.
Induccin de un pseudoembarazo
Provera:



Finalidad inducir amenorrea.
Mejoria (60-95%)


Danazol (antiprogestageno)
Suprime a la GnRH
Inhibicin de:
Esteroidogenesis
Efectos adversos por:
de andrgenos
de estrgenos
de peso
Retencin de lquidos
Acne
Pielgrasa
Bochornos
Vaginitis atrfica
Mamas
Nauseas
Fatiga
Contraindicaciones
Px con hepatopatias
HTA
ICC
Trastornos renales
Retencion de liquidos


Dosis 600 mg/da por 3-6 meses
Gestrinona (antiprogestageno)
Accion nivel central y periferico
[ ] de testosterona libre
Induce de receptores de estrgenos y
progesterona en el endometrio.
Suprime el pico endgeno de Lh
Inhibe la esteroidognesis ovrica.
Dosis de 2,5 mg dos veces a la semana
d3 3 a 6 meses.
Agonistas de GnRH
Vida mas larga
Regulacin decreciente de la hormona GnRH
[ ] de LH y FSH disminuye
Brinda un edo medicamente inducido y
reversible de seudomenopausia
Efectos adversos (hipoestrogenismo)
Bochornos
Sequedad vaginal
Libido
Osteoporosis
ADENOMIOSIS
Dr. Ysmael Prez
Residente de Post-Grado Ginecologa y
Obstetricia

ADENOMIOSIS
Presencia de tejido endometrial en musculo
uterino, distribuido al azar sin orden.
Frecuencia del 9 30%
Mujeres de 35-45aos
Multiparas
Asocia a:
Miomatosis 25-50%
Endometriosis 6-28%

Clasificacin
Localizacion y extension
Superficial
Profunda
Focal
Difusa
Extensa
Morfologicamente
Nodulares qusticas
Estromticas

Etiologa y fisiopatologa
Invaginacin endometrial
Debilidad del musculo uterino por:
Trauma
Aumento de la presin
Diseminacin linftica y vascular
Desarrollo de restos mullerianos
Es poco comprendida y no maligna.

Puede asocierse a Ca endometrio sin alterar
su pronostico.

Sintomatologa
> en edad reproductiva
< conforme avanza la edad
Depende de las caractersticas de la invasin.
Trastornos menstruales
Sangrado uterino anormal
Dismenorrea
Dolor pelvico
1/3 del utero aumentado de tamao, con o sin asociacion a
miomatosis

Triada:
Dismenorrea
Dispareunia
Dolor pelvico

Diagnostico
Este es retrospectivo o hallazgo incidental
Preoperatorio
10-15%

Histerosalpingografia
Eco abdominal
Eco vaginal 89%
RM
La biopsia y marcadores tumorales son poco utiles

Tratamiento
Medico
Analgsicos
Agonistas de GnRH
Quirrgico
Histerectomia
Miomatosis Uterina
Dr. Ysmael Prez
Residente de Post-Grado Ginecologa y
Obstetricia

Los miomas son tumores benignos de
msculo liso constituido por clulas y
cantidades variables de tejido fibroso y
matriz de colgena.
Se denominan tambin leiomioma, fibroma o
fibromioma
Epidemiologa
Es la neoformacin mas frecuente de los
genitales femeninos
Indicacin mas comn de histerectoma en
pases desarrollados
Se estima que 1 de cada 4 o 5 mujeres
presenta miomas uterinos
20-30% de las mujeres en edad reproductiva activa
50% de las autopsias

Epidemiologa
Despus de los 35 aos la incidencia de esta
patologa aumenta al 20%, aunque la mayora
lo hacen sin sntomas
Se observa con mayor frecuencia 30 45 aos
Despus de la menopausia no suelen
presentarse nuevos tumores, y los ya
existentes disminuyen de tamao
Frecuencia: Raza negra 50%, raza blanca 25%
3ra-4ta dcada de la vida (90% Dx)


Epidemiologa

Patrn familiar de herencia multifactorial

40% de familiares de primer grado los
desarrolla en algn momento de su vida.

Por su elevada prevalencia se considera que
casi todas las mujeres tiene riesgo de
desarrollarlos
Fisiopatologa
Los leiomiomas representan neoplasias monoclonales
Se originan de una clula miometrial individual
que se torna neoplsica por interaccin de
diversos factores:
Mutaciones genticas
Produccin de estrogenos que estimulan su
crecimiento
Patrones de reproduccin
Y en potencia, la exposicin a la sustitucin
hormonal despus de la menopausia
No se observa antes de la pubertad
Regresin despus de la menopausia
Poseen receptores para esteroides sexuales
(estrgeno y progesterona)
Con frecuencia crecen durante el embarazo:
( las concentraciones de E y P)
Se reducen por hipogodanismo mdico

Influencia de los esteroides sexuales
Caractersticas histopatolgicas
Su estructura es densa
Se encuentran bien limitados
(pseudocpsula)
Forman ndulos pequeos o grandes
Superficie presenta color blanquecino
brillante
Estructura trabecular en forma de espiras
caractersticas

60 % miomas son multiples
Leiomiomas mltiples del
tero.
Se observan 4 tumores
esferoides, bien
delimitados, de estructura
fasciculada, con
abundante estroma
fibroso.
http://escuela.med.puc.cl/anatomiapatologica/imagenes/patologia106
1-1069.html
Caractersticas histopatolgicas
Clulas uniformes de msculo liso con un
patrn en remolino
Las mitosis son raras.

Clasificacin
De acuerdo con el sitio y la forma de
implantacin, los miomas se clasifican en:
Submucosos (5%)
Intramurales (50%)
Subserosos (45%)
Clasificacin
Submucoso:
Se encuentra inmediatamente por debajo del
endometrio
Puede deformar la cavidad uterina cuando
son de gran tamao
Clasificacin
Intramural:
Localizados en el espesor del miometrio
Cuando son de gran tamao producen
deformidad ostensible del tero
Son las variedades mas frecuentes
Clasificacin
Subserosos:
Sesiles:
Cuando mas de la mitad del volumen del mioma
se encuentra en el espesor del miometrio y el
resto sobresale en la superficie uterina
Pediculados:
Cuando la totalidad del mioma es independiente
del tero y solo un pedculo delgado les sirve de
soporte

Clasificacin
Subserosos:
Migratorios o errantes:
Cuando el pedculo es muy largo
Intraligamentarios:
Cuando los miomas subserosos se desarrollan
entre las dos hojas del ligamento ancho

Cuadro clnico
La localizacin, el tamao y el nmero de
miomas son fundamentales
Poco frecuentes < 30 aos
Los miomas pequeos no provocan sntomas y
se diagnostican como hallazgos accidentales
exploracin general previa a una ciruga
transcurso de una operacin.
Cuadro clnico
Pueden incluir:

Hemorragia uterina anormal
Dismenorrea
Dolor plvico generalizado
Presin o pesadez plvica
Polaquiuria
Estreimiento
Dispareunia
Infertilidad
Cuadro clnico
HEMORRAGIA VAGINAL ANORMAL

Sntoma ms frecuente (50%)

Hiperpolimenorrea

Puede producir anemia: 80 mL

CARACTERSTICO:
incremento gradual
del sangrado
menstrual
Cuadro clnico
Mecanismos por los que el mioma produce
sangrados:
Aumento del tamao de la superficie endometrial
Mayor vascularizacin uterina
Interferencia con la contractilidad uterina
Ulceracin del endometrio (submucoso)
Compresin del plexo venoso miometrial
Disfuncin vascular y angiognesis
Cuadro clnico
DOLOR PLVICO
Segundo sintoma ms frecuente

Tipo: compresivo

Localizacin: zona lumbar baja, cuadrantes
inferiores en hipogastrio y puede producir
dispareunia

Dolor agudo: por isquemia en el interior del
mioma

Cuadro clnico
DOLOR PLVICO
CAUSAS:
Pueden deberse a degeneracin carnosa
o roja:
Dolor agudo
Febrcula
Sensibilidad local
Torsin del pedculo de un mioma
pediculado

Subserosos grandes nicos:
Comprimir vsceras plvicas contiguas
Causar polaquiuria, estreimiento y dispareunia.
Dificultad miccional: cambios morfologa unin ureterovesical
Rara vez, pueden comprimir los urteres y causar
hidronefrosis.

Intracavitarios:
Pueden expulsarse a travs del cuello uterino
como una masa necrtica.
Cuadro clnico
COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO

DEGENERACIN ROJA
5-8 %
-Dolor localizado
-Trabajo de parto prematuro
-Febrcula
-Leucocitosis
-Ecosonograma: espacios qusticos
dentro del tumor
Cuadro clnico

13% trabajo de parto prematuro atribuible a los
miomas
Mayor riesgo de :
Hemorragia del primer trimestre
Rotura prematuro de membranas
Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
Trabajo de parto prolongado
Cesrea
RN pequeo para edad gestacional
Cuadro clnico
INFERTILIDAD (5 -10%)
Mecanismos:
Cambio en el transporte de gametos y embriones:
Oclusin de las trompas
Miomas grandes alteran la contractilidad uterina
Menor distensibilidad uterina:
Efecto de masa
Ruptura prematura de membranas y trabajo de parto
prematuro
Alteracin del riego sanguneo:
Dilatacin venosa en el endometrio que cubre los miomas.

Cuadro clnico
INFERTILIDAD
Mecanismos:
Deterioro de la implantacin
Submucosos
Intracavitario

Deterioro del transporte
tubario
Obstruccin

Cuadro clnico
Cambios secundarios en el mioma
Degeneracin Hialina 65%

Degeneracin Qustica 4%
Clnicamente simulan embarazo, quiste ovrico o
cuadro linfangiomatoso

Calcificacin 4-10%
Trastorno circulatorio
Posmenopausicas

Los cambios degenerativos
ocurren con una frecuencia de
0.1 - 0.2 %
Cambios secundarios en el mioma
Infeccin y supuracin
Submucosos: tendencia adelgazamiento y
ulceracin
Adiposa (rara)
Asociada a una avanzada degeneracin hialina
Necrosis
Trastornos del riego sanguneo o infeccin grave
Pediculados con torsin
Degeneracin Roja 5-8%
Asociada al embarazo
Isquemia tisular local
Diagnstico
Se basa fundamentalmente en los datos de la
historia clnica.
Sobre todo en la deteccin del aumento de
volumen e irregularidad en el tacto vaginal
bimanual del tero

Palpacin abdominal:
Consistencia dura
Contornos nodulares e irregulares
Mviles
No son dolorosos
Diagnostico


EXPLORACIN FISICA:
- 95% establece el diagnostico

Exploracin bimanual

Puede revelar un aumento difuso en el
tamao del tero (intramurales grandes) o
un contorno irregular (subserosos)

Diagnostico


TECNICAS DIAGNSTICAS

ECO intravaginal o abdominal
Histerosalpingografa
Histeroscopia
TAC
RM
Urografa excretora


Diagnostico


ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL

Mtodo ms altamente fiable en el diagnstico de
estas lesiones
Diagnostico de tumores intramurales o
subserosos




ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL

Componente muscular: Formaciones redondeadas
homogneas e hipoecoicas con pobre refuerzo posterior

Componente fibroso: ecogenicidad aumenta con un
caracterstico refuerzo posterior.

Degeneracin qustica: masa anecoica con evidente refuerzo
posterior

reas de calcificacin: zonas hiperecoicas con sombra
acstica posterior




Diagnostico

MIOMA

MIOMA


HISTEROSCOPIA






Tcnica diagnostica y teraputica
Dx de mioma submucoso
Formacin redondeada que hace mayor o menor relieve en la cavidad
endometrial
Principales caractersticas es el poder conocer el grado de
penetracin en la pared uterina

Diagnostico
Tratamiento

TRATAMIENTO


Opciones:

1. Conducta expectante

2. Tratamiento mdico

3. Tratamiento quirrgico

CONDUCTA EXPECTANTE
Observacin, solo en caso de:

Leiomiomas pequeos y asintomticos
Proximidad de menopausia con leiomiomas
pequeos y asintomticos
Durante el embarazo


CONDUCTA EXPECTANTE
Si el mioma es asintomtico tan slo
se requerir:
un examen peridico, generalmente
mediante examen plvico manual y/o
ecografa para el control del crecimiento
o cambios significativos en el tamao del
mioma.

TRATAMIENTO MEDICO


Objetivos:

Aminorar los sntomas derivados de su presencia
Sntomas menores:
AINES
Anticonceptivos orales

Coadyuvante de la ciruga:
Reducir tamao


TRATAMIENTO MEDICO


AGONISTAS DE LA GNRH


Hipoestrogenismo

Vol. De miomas 30-60%


Sintomatologa
Efecto adverso ms
importante, prdida
de masa sea
Tras el cese del Tto,
regresin de los
miomas: rpido
crecimiento a las 12
semanas
- Mayor efecto a las 12 semanas
- Reduccin del torrente sanguneo local y disminucin del tamao celular
TRATAMIENTO MEDICO

El fundamento es disminuir la cantidad de
estrgenos circulantes en sangre al
bloquear la funcin del ovario.

Dado que estas lesiones son estrgeno-
dependientes su tamao tiende a reducirse.

Sin embargo es frecuente que cuando la
terapia se interrumpe vuelvan a crecer.
TRATAMIENTO MEDICO


Indicaciones
Se desea preservar la fecundidad.

Perimenopusicas : esperan la regresin de
los tumores con la menopausia

Disminuir el tamao uterino para facilitar la
ciruga

Miomectoma

Histerectoma

Tto. Laparoscpico ( Miomectoma
Laparoscpica)

Tto. Histeroscpico

TRATAMIENTO QUIRRGICOS
TRATAMIENTO QUIRRGICOS


Miomectoma

Eleccin en pacientes que desean fecundidad
futura o desean conservar el tero
Recurrencia 15-30 %
TRATAMIENTO QUIRRGICOS


Criterios para realizar miomectoma
Indicacion: Leiomiomas en pacientes infrtiles
como probable factor en la falla para concebir o
en perdidas fetales recurrentes
Confirmacin:
1. Presencia de miomas de suficiente tamao o
localizacin especifica como factor probable.
2. Ausencia de otra explicacin para la falla al
concebir o perdidas fetales recurrentes.
TRATAMIENTO QUIRRGICOS


Criterios para realizar miomectomia

Acciones previas al procedimiento:

1. Evaluacin de otras causas masculinas o
femeninas de infertilidad o perdidas fetales
recurrentes.
2. Evaluacin de la cavidad endometrial y en las
trompas, as como por histerosalpingografa.
Histerectoma

Mxima eficacia para mejorar
los sntomas vinculados con
los miomas.
Evita las recurrencias, en
pacientes sin deseo de
fertilidad futura. .





TRATAMIENTO QUIRRGICOS
TRATAMIENTO QUIRRGICOS


Criterios para realizar histerectoma
1. Leiomiomatosis asintomtica de tamao tal que sean
palpables por el abdomen y que preocupen a la paciente.
2. Evidencia de sangrado excesivo evidenciado por:
a. Sangrado profuso muy abundante o cogulos o
menstruaciones > 8 das
b. Anemia por perdida crnica de sangre
3. Malestar plvico causado por los miomas:
a. Agudo o severo
b. Presin crnica, abdominal baja o lumbosacra
c. Presin vesical con polaquiuria
TRATAMIENTO QUIRRGICOS



Acciones previas al procedimiento:

1. Confirmar la ausencia de malignidad cervical.
2. Eliminar causas de sangrado anormal.
3. Valorar el riesgo quirrgico por la presencia de
anemia y la necesidad de tratamiento.
4. Considerar riesgos mdicos y psicolgicos.
TRATAMIENTO QUIRRGICOS



Contraindicaciones

1. Deseo de conservar fertilidad, en cuyo caso debe
considerarse la miomectoma.
2. Miomas asintomtico de menor tamao a una
gestacin de 12 semanas, ya sea por ECO o
examen plvico.
Tratamiento laparoscpico

Mayor dificultad para conseguir suturas
miometriales seguras.
Posibilidad de rotura uterina en un embarazo
ulterior.






TRATAMIENTO QUIRRGICOS
TRATAMIENTO QUIRRGICOS


Tratamiento histeroscpico

Mujeres con riesgo para la
ciruga, con miomas
sintomticos y Dx confirmado
por ecografa.
Miomas pequeos:
intramurales
Bibliografa
Tratado de obstetricia y ginecologa de Danforth,
9na edicion. Mc Graw Hill pp:919-936
Tratado de ginecologa, Edmund R. Novak. 9na
edicin. Editorial panamericana pp: 430-443
Ginecologa Ahued Ahued pp: 857-862
Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de
la Reproduccin, Luis Cabero Roura, Editorial
Panamericana, Tomo II. pp: 1578-1585
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/ginec
ologia/Vol_45N4/actualizacion.htm