TRATAMIENTO ACTUAL DE LA HTA:

ESTAMOS LOGRANDO LOS

OBJ ETIVOS?
ARTURO MARQUEZ. MD
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
UNIDAD DE CARDIOLOGA
Recuento Histrico
Hace ms de 3000 aos, poca del emperador
amarillo, primeras descripciones de HTA como factor
de riesgo.
Pulso difcil de comprimir predispone a apopleja
Rev. Stephen Hales, 1733
PAS Humanos 7.5 pies
176 mm Hg.
Recuento Histrico
1820, Cirujano Francs, introdujo cnula en
pacientes humanos, previo a amputacin
Se describe valores de PA aprox. a 120 mm Hg.
Mahomed, 1870. Primero en hacer estudio
descriptivo en humanos.
Frederick Mahomed, 1870
Von Basch, fsico Austriaco
Riva Rocci Sphygmomanometer (1896)
Mensajes Claves


El control subptimo de la presin arterial es el
factor de riesgo # 1 en el mundo

La mayora de los pacientes que se encuentran en
tratamiento para HTA no se encuentran controlados.

Los beneficios clnicos de tratar la HTA solo se
reproducen al lograr valores ptimos de TA
Hypertension. 2003;42(6):1206-52.
El control subptimo de la HTA
es el factor de riesgo # 1 en el mundo
1.000 millones de individuos hipertensos en el
mundo

7.1 millones de muertes anuales, atribuidas a HTA

WHO TA subptima (>115 mm Hg. SBP) es
responsable de:
62% de enfermedad cerebrovascular
49% de enfermedad isqumica cardiaca

Circulation September 13, 2005
Oportunidad para lograr metas
en HTA
17/09/2014 RB 14
U.S. Department of
Health and Human
Services
National Institutes
of Health
National Heart, Lung,
and Blood Institute
The Seventh Report of the
Joint National Committee on
Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure (JNC 7)
National Heart, Lung, and Blood Institute
National High Blood Pressure Education Program

JNC 7: Nueva Clasificacin










Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.
Nivel PA (mm Hg)* Categora
Sistlica Diastlica
<120 <80 Normal
120-139 80-89 Pre-hipertensin
140-159 90-99 Estado 1 Hipertensin
160 100 Estado 2 Hipertensin
El Control de la Presin Arterial
asegura mejores resultados
Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:25602571.
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2002;25:134147.
National Kidney Foundatrion. Am J Kidn Dis. 2002;39(suppl 1):S1S266.
Metas en HTA

Individuos con:

Meta de TA:
Hipertensin
(Sin diabetes o enfermedad renal))
< 140/90 mmHg
(JNC 7)

Diabetes Mellitus

< 130/80 mmHg
(ADA, JNC 7)

Enfermedad renal
con proteinuria >1 gm/24 horas o
nefropata diabtica

< 135/85 mmHg
<125/75 mmHg
(NKF)
Hipertensin en Suramrica
Pas Prevalencia (000) Poblacin (000)
Brasil 33,842.1 184,101.1
Chile 2,908.8 15,823.9
Colombia 7,777.7 42,310.7
Guatemala 2,625.1 14,280.5
Mxico 19,294.0 104,959.5
Nicaragua 985.2 5,359.7
Paraguay 1,138.1 6,191.3
Per 5,063.2 27,544.3
Puerto Rico 716.5 3,897.9
Venezuela 4,598.7 25,017.3
Prevention and Control, WHO 2001-2002.
Pas
Prevalencia
(%)
Conocidos
(%)
Tratados
(%)
Controlados
(%)
Argentina 28,1 54 42 14,3
Brasil 26,8 50 30 10
Chile 22,8 43 26,1 8,2
Ecuador 28,7 41 23 6,7
Mxico 26,5 28 38 22
Paraguay 30,5 33,5 18,3 7,8
Per 22 40 20 10
Uruguay 33 68 42 11
Venezuela 32,4 47 37 8,7
Consenso Latinoamericano sobre Hipertensin Arterial. Journal of Hypertension 2001, vol.6 No.2
Valores estimados Prevalencia, Conocimiento,
Tratamiento y Control de Hipertensin Arterial en
algunos pases Latinoamericanos
Estudio Nacional de Factores de Riesgo
en Enfermedad crnica (ENFREC II)
N= 5.280 Adultos
18 69 aos
Resultados 1999
Fundamento
Conocimiento y actitud frente a:
HTA
Ejercicio
Peso
Hiperlipidemia

Ministerio de Proteccin Social, oficina epidemiologa, nov 1999
% Poblacin adulta informada de
PA , segn edad y sexo. (Col. 1998)

4,6 7,1 10,6 7 11,8 16,5 15,9 12,2 25,3 15,5 11,9

8,7 6,3 7,1 13,4 11,1 16,7 18,2 16,1 22,1 22,9 28,6
T
7 6,6 8,7 10,4 11,5 16,6 17,2 14,1 23,6 19,6 20,6
18
-
19
20
-
24
25
-
29
30
-
34
35
-
39
40
-
44
45
-
49
50
-
54
55
-
59
60
-
64
65
-
69
ENFREC II, 1999
Proporcin sujetos con al menos
una (1) toma de TA
N: 5.280 adultos en todo el pas
Escolaridad
< Primaria Incompleta

79%
Escolaridad
> Primaria incompleta

91%
Tratamiento farmacolgico en
sujetos identificados HTA
68
24
8
Sin Tto Fx
Con Tto Fx
No Antihtvo
Ministerio de Proteccin Social y OPS 2001
Situacin Salud en Colombia, ndices bsicos (2001)
SBP = systolic blood pressure; DBP = diastolic blood pressure.
*Individuals aged 40-69 years, starting at blood pressure 115/75 mm Hg.
Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.
Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.
El Riesgo de Mortalidad CVS se Duplica
con cada Incremento en 20/10 mm Hg
Riesgo
Mortalidad
Cardiovascular
PAS/PAD (mm Hg)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
115/75 135/85 155/95 175/105
2x
4x
8x
Hipertensin Incrementa
Mortalidad Cardiovascular
0
5
10
15
20
25
30
<110 110-
119
120-
129
130-
139
140-
149
150-
159
160+
0
5
10
15
20
25
30
<
7
0
7
0
-
7
4
7
5
-
7
9
8
0
-
8
4
8
5
-
8
9
9
0
-
9
4
9
5
-
9
9
1
0
0
+
5
4
3
2
1
0
3
2
1.5
1
.5
0
2.5
Riesgo
Relativo Ajustado
Riesgo
Relativo Ajustado
%

h
o
m
b
r
e
s

PAS, mm Hg
PAD, mm Hg
%

h
o
m
b
r
e
s

Prospective Studies Collaboration, Lancet, v.360, Dec. 14, 2002
160 180
140
PAS usual (mmHg)
90 100 110
M
o
r
t
a
l
i
d
a
d

E
C

(
R
i
e
s
g
o

a
b
s
o
l
u
t
o

e

I
C

9
5
%
)

120
50-59
60-69
70-79
80-89
0
4
32
256
70 80
0
4
32
256
PAD usual (mmHg)
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
40-49
Edad a riesgo:
Edad a riesgo:
Enfermedad Isqumica Cardiaca, mortalidad / dcada
Segn PA al inicio de la dcada
Normal Alta =
130-139/85-89 mm Hg
Normal =
120-139/80-84 mm Hg
Optima =
120/<80 mm Hg
Mujeres
2.5-veces
mayor riesgo
PA Normal alta no es benigna
Framingham
CV = cardiovascular.
*CV death, MI, stroke, congestive heart failure.

Adjusted for concomitant cardiovascular risk factors.

Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.
Incidencia
Acumulativa
Eventos CVS*
(%)
0
2
4
6
8
10
0 2 4 6 8 10 12 14
Normal
Alta
Normal
Optima
Tiempo (aos)

Vasan RS. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.
Impacto de la PA Normal Alta en el
Riesgo de Enfermedad CVS (,)
C
u
m
u
l
a
t
i
v
e

i
n
c
i
d
e
n
c
e

(
%
)

16
12
10
8
6
4
2
0
14
0 2 4 6 8 10 12
Aos
Optima
Normal
Normal Alta
12
10
8
6
4
2
0
0 2 4 6 8 10 12
Aos
Optima
Normal
Normal Alta
C
u
m
u
l
a
t
i
v
e

i
n
c
i
d
e
n
c
e

(
%
)

MUJERES
HOMBRES
(140/90)
(130/85)
(120/80)
(120/80)
Conciencia de Hipertensin, Tratamiento,
y Control: US 1976 - 2000
Burt et al. Hypertention. 1995;25:305-313; Hyman et al. N Engl J Med. 2001;345:479-486; National Center
for Health Statistics. NHANES 1999-2000 (CD-ROM); NIH. The Sixth Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; 1997. NIH
publication 98-4080.
NHANES III
(Phase 2)
1991-1994
NHANES III
(Phase 1)
1988-1991
0
20
40
60
80
51%
73%
68%
31%
55%
54%
10%
29%
27%
%

A
d
u
l
t
o
s

Conciencia
NHANES II
1976-1980
Tratados
Control
NHANES
1999-2000
69%
58%
34%
ACEI ARBS
JNC VI JNC V JNC IV JNC 7
<40 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
Edad (aos)
17% 16% 16% 20% 20% 11%
HSA (SBP >140 mm Hg and DBP <90 mm Hg)
HSD (SBP >140 mm Hg and DBP >90 mm Hg)
HDA (SBP <140 mm Hg and DBP >90 mm Hg)
0
20
40
60
80
100

Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.
Frecuencia de
hipertensin
en todos los
subtipos de
hipertensos no
tratados
(%)
Hipertensin: Subtipos por edad
(NHANES III Hipertensos no tratados)
Frecuencia Control de Hipertensin (%)
Alrededor del Mundo
<160/95 mm Hg
Alemania 23
Finlandia 21
Espaa 20
Australia 19
Escocia 18
India 9
Zaire 3
<140/90 mm Hg
Estados Unidos 34
Francia 24
Canad 22
Italia 9
Egipto 8
Inglaterra 6
Corea 5
China 3
Polonia 2
1. JNC VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446.
2. Joffres MR, et al. Am J Hypertens. 1997;10:1097-1102.
3. Colhoun Hm, et al. J Hypertens. 1998;16:747-752.

4. Chamontin B, et al. Am J Hypertens. 1998;11:759-762.
5. Marques-Vidal P, et al. J Hum Hypertens. 1997;11:213-
220.
NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey; SBP = systolic blood pressure;
DBP = diastolic blood pressure.
Burt VL et al. Hypertension. 1995;26:60-69.
Whyte JL et al. J Clin Hypertens. 2001;3:211-216.
NHANES III: Pobre Control Global
Solo
Alcanza Meta PAS
73% Alcanza Meta PAD
250
PAD
(mm Hg)
50
100
150
200
140
0 50 100 150
90
23.6% 10.7%
49.6% 16.1%
PAS
(mm Hg)
PAS y PAD en Framingham
(Todos los Hipertensos)
30
60
90
120
150
100 120 140 160 180 200 220
SBP (mmHg)
D
B
P

(
m
m
H
g
)
67.7%
Total Sistlica
17.5%
Total Diastlica
28.5%
Normal
3.8%
Diastlica
Aislada
54.0%
Sistlica aislada
13.7%
Sisto-diastlica
Lloyd-Jones, Larson, Levy, Hypertension; 2000
5 / 10 de Pacientes Hipertensos
NO alcanzan metas
BP = blood pressure; SE = standard error of the mean.
*Data are weighted to the US population.

Hajjar I, Kotchen TA. J AMA. 2003;290:199-206.

Control Among Participants With Hypertension
in the US Population, 1988-2000*
Prevalence, % (SE)
1988-1991 1991-1994 1999-2000
(n = 3045) (n = 3017) (n = 1565)

Treated Patients 46.9 (2.2) 43.6 (1.7) 53.1 (2.4)
Reaching Goal BP

Aun con tratamiento actual, Hipertensin
Contina siendo un Problema Mayor de salud
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+
Age
P
e
r
c
e
n
t
Tratados , no controlados
Controlados
Kannel, W., J . Hyper. 1999. 17:S188
Pacientes Bajo Tratamiento NO
estn ptimamente controlados
Burt VL et al. Hypertension. 1995;25:305-313.
Berlowitz DR et al. N Engl J Med. 1998;339:1957-1963.
46%
76%
45%
0
20
40
60
80
100
160/90 mm Hg 140/90 mm Hg 160/90 mm Hg
%

I
n
a
d
e
q
u
a
t
e

C
o
n
t
r
o
l

NHANES III
VA/BUSM
Manejo Inadecuado de PA en
Poblacin Hipertensa
800 hombres hipertensos seguidos por 2 aos
Edad promedio 65.5 aos

A pesar de 6 visitas/ao, ~46% tenan PA 160/90 mm Hg

Incremento de Terapia ocurri en 6.7% de visitas
Asoci con PAS/PAD, cambios previos en terapia, EAC, o
visita programada

Terapia ms intensiva = significa mejor control (P<0.01)
Ms intensiva: PAS 6.3 mm Hg
Menos Intensiva: PAS 4.8 mm Hg
Berlowitz DR et al. N Engl J Med. 1998;339:1957-1963.




Meta-anlisis de 61 estudios observacionales prospectivos
1 milln adultos
12.7 millones persona-aos
Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.
2 mm Hg
PAS
10% reduccin
en mortalidad por
ECV
7% reduccin en
riesgo de
mortalidad por
enf. coronaria
Reducciones de PA tan pequeas como 2 mmHg
disminuyen el riesgo CVS hasta 10%
Efectos de Medicamentos Antihipertensivos
En el tratamiento de la HTA (Sistlica)
The dashed horizontal line refers to goal blood pressure values indicated by International Guidelines to be achieved during treatment.
Lines/symbols of the same color represent separate reporting of randomization groups for some studies.
Adapted with permission from Mancia G, Grassi G. J Hypertens. 2002;20:1461-146
HOPE
PROGRESS
CAPP
INSIGHT
NORDIL
HOT
STONE
STOP-2
ALLHAT
LIFE
P
r
e
s
i

n

S
i
s
t

l
i
c
a

(
m
m

H
g
)

200
180
160
140
Al Ingreso Durante Estudio
Reduccin en EC:
Resultados de los Mayores Estudios
No. de EC eventos Odds ratios and 95% CI
Estudio (Tto.:control) (Tto.:control)
HDFP 275:343
MRC (35-64) 222:234
SHEP 104:142
MRC (65-74) 128:159
13 otros 205:226
Total 934:1104
0.5 1.0
16% SD 4
reduction
2P=0.0001
Tratamiento
Mejor
Tratamiento
Peor
(Heterogeneity =4.3; ns)
2
4
Collins R, Peto R. In: Textbook of Hypertension. 1994:1156-1164.
Falla en Tratamiento de la
Hipertensin
En el mundo menos de 1/3 parte de los
Hipertensos tratados, tienen un
adecuado control
BD 2004
Distribucin de rgimenes terapeticos
en el Estudio CONVINCE
0%
20%
40%
60%
80%
100%
E
n
d

o
f

T
i
t
r
a
t
i
o
n
6

M
o
n
t
h
s
1
2

M
o
n
t
h
s
1
8

M
o
n
t
h
s
2
4

M
o
n
t
h
s
3
0

M
o
n
t
h
s
F
r
a
c
t
i
o
n

o
f

S
u
b
j
e
c
t
s

(
%
)

Step I Step II Step III Open-Label
Step 1: COER verapamil or HCTZ or Atenolol
Step 2: COER verapamil and HCTZ or Atenolol and HCTZ
Step 3: Step 2 and another antihypertensive drug
Open Label: Any regimen not including blinded COER verapamil, HCTZ or atenolol
Black HR et al. Hypertension 2001; 37:12-18.
INVEST: Nmero de medicamentos
especificados a los 24 meses
Pepine CJ et al. J AMA 2003;290:2805-2816.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
CCB BB
P
a
c
i
e
n
t
e
s

(
%
)

0 Drogas
1 Drogas
2 Drogas
3 Drogas
0
20
40
60
80
100
0
0.4
0.8
1.2
1.6
2
ALLHAT: Tratamiento

6 mos 1 yr 3 yr 5 yr
1 Drug 2 Drugs 3 Drugs
P
a
t
i
e
n
t
s

(
%
)

Cushman WC et al. J Clin Hypertens 2002;4:393-405.
A
v
e
r
a
g
e

#

o
f

d
r
u
g
s

Blood pressure controlled <140/90 mmHg
49.8% 55.2% 62.3% 65.6%
1.4
1.7
2.0
1.3
Valor del Adecuado Control en HTA
HOT : Reduccin de eventos CVS
mayores con control ptimo de PA
Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.
-5
-10
-22
-27 -27
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
105 100 95 90 85 80
mmHg
%

R
i
s
k

R
e
d
u
c
t
i
o
n
Diferencia en Nmero de Eventos
Control riguroso y menos riguroso
(10/5mm Hg.)
%


d
e

P
a
c
i
e
n
t
e
s



0%
- 10%
- 20%
- 30%
- 40%
- 50%
Hansson L et al. Lancet. 1998;351;1755-1762.
Any
Death
All Cause
Mortality IM ECV
-22%
-17%
-21%
-44%
Hypertension. 2003;42(6):1206-52.
Beneficios en Bajar PA
-3%
-4%
-6%
-4%
-5%
-8%
-7%
-9%
-14%
-25%
-20%
-15%
-10%
-5%
0%
Stroke CHD Total
%

R
e
d
u
c
t
i
o
n

i
n

E
v
e
n
t
s
-2 mmHg -3 mmHg -5 mmHg
17/09/2014 RB 54
17/09/2014 RB 55
La Nueva Ventana Teraputica
en Hipertensin
0
20
40
60
80
100
Dose
E
f
f
i
c
a
c
y
0
20
40
60
80
100
F
r
e
e
d
o
m

f
r
o
m

s
i
d
e

e
f
f
e
c
t
s
Ideal
Tradicional
Efectos Sec Eficacia
Man Int Veld AJ, Journal of Hypertens 1997;15 (suppl 7): S27-S33
Uso de terapia
combinada?
17/09/2014 RB 58
Posibles Combinaciones de las diferentes clases
de agentes antihipertensivos
ESH/ESC Guidelines Committee. J Hypertens. 2003;21:1011-1053.
-bloqueadores
-bloqueadores
Antagonistas
De calcio
Bloq de recept AT
1

Diureticos
Inhibidores ECA
17/09/2014 RB 60
Manejo ptimo de HTA
JNC 7 Report. Hypertension. 2003;42(6):1206-1252.
JNC 7 recomendaciones:
Si PAS >20 mm Hg., PAD >10 mm Hg.,
considerar iniciar con al menos
2- medicamentos en combinacin
<130/80 mm Hg.
en diabetes o
enfermedad renal
<140/90
mm Hg
JNC 7
PA
Metas
Conclusiones
Hay evidencia abrumadora que soporta la necesidad de un ms
riguroso control de la PA

Mltiples combinaciones de antihipertensivos ofrecen
reduccin significativa y reproducible de la enfermedad CVS
Reduccin en ECV: 35% - 40%
Reduccin en infarto del miocardio: 20% - 25%
Reduccin en Falla cardiaca: >50%

Las Guas de Prctica Clnica Internacionales ofrecen
recomendaciones claras de como lograr estos beneficios con
el uso de mltiples medicamentos en la prctica diaria

Se deben hacer todos los esfuerzos y emplear las estrategias
para lograr las metas en el control de la HTA
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