Hipertiroidismo

Daniel Cuevas Ramos

Departamento de Endocrinologa y Metabolismo
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas
y Nutricin Salvador Zubirn

Caso Clnico
Mujer 28 aos, fumadora crnica
Diagnstico clnico y bioqumico de hipertiroidismo por
Enfermedad de Graves.
Actualmente hipertiroidea con oftalmopata moderada.
Bocio muy grande
Tiempo de evolucin 6 meses

Por cunto tiempo debe ser tratada con tiamazol?

A) 6 meses
B) 12 meses
C) 18 meses
D) 24 meses
E) Inmediatamente administrar yodo 131.



Caso Clnico
Eur J Endocrinol 2005; 153: 489-498
Caso Clnico
Cooper D, JCEM 2003; 88: 3474-3481
Caso Clnico


La dosis influye en el porcentaje de remisin?

A) Probablemente S
B) Probablemente No

Dar dosis ms altas proporciona mejora en menor
tiempo?

A) Verdadero
B) Falso




Caso Clnico
Cooper D, JCEM 2003; 88: 3474-3481
Caso Clnico


Son predictores de recada,
excepto:

A) Enfermedad severa
B) Bocio grande
C) TSI muy elevados
D) Tiempo de evolucin
E) Ninguno de los anteriores




Tratamiento
Tratamiento
Caso Clnico
ndice
Introduccin
Causas de Tirotoxicosis
Diagnstico diferencial
Clnico
Laboratorio
Estudios generales
Pruebas de funcin tiroidea
Anticuerpos anti-tiroideos
Anticuerpos anti-TSH-R
Gabinete
Gammagrafa
Ultrasonido
Otras causas de tirotoxicosis
Tratamiento
Casos clnicos


Introduccin
Hipertiroidismo vs Tirotoxicosis vs Hipertiroxinemia
Estudio Whickham
20 aos de seguimiento
Prevalencia 4.1%
Incidencia 0.08% por ao

Asociacin Americana de Tiroides
Prevalencia 0.2%
Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, et al. Clin Endocrinol 1995;43:55-68
Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. Arch Intern Med 2000;160:1573-5
ndice
Introduccin
Causas de Tirotoxicosis
Diagnstico diferencial
Clnico
Laboratorio
Estudios generales
Pruebas de funcin tiroidea
Anticuerpos anti-tiroideos
Anticuerpos anti-TSH-R
Gabinete
Gammagrafa
Ultrasonido
Otras causas de tirotoxicosis
Tratamiento
Casos clnicos


Causas
Hipertiroidismo Primario Hipertiroidismo
Secundario
Enfermedad de Graves-Basedow Adenoma hipofisiario
Bocio multinodular txico Resistencia hormonas tiroideas
Adenoma txico

Tirotoxicosis por Inflamacin
Tiroiditis de evolucin subaguda
Tiroiditis indolora (silente)
Amiodarona
Radiacin
Infarto de adenoma
Tirotoxicosis facticia



Fisiopatologa Graves
Factores Riesgo Graves
ndice
Introduccin
Causas de Tirotoxicosis
Diagnstico diferencial
Clnico
Laboratorio
Estudios generales
Pruebas de funcin tiroidea
Anticuerpos anti-tiroideos
Anticuerpos anti-TSH-R
Gabinete
Gammagrafa
Ultrasonido
Otras causas de tirotoxicosis
Tratamiento
Casos clnicos


Clnica Graves
Clnica Graves
Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico
Signos y sntomas caractersticos
Poca correlacin clnica con la severidad bioqumica.

Gran variabilidad clnica entre cada paciente:
Bajar de peso a pesar de buen apetito
Ganan peso y otros sin hambre.

Exploracin fsica
Hipertiroidismo aptico en ancianos.

Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico
Sugieren Tirotoxicosis Enfermedad de Graves
Nefrolitiasis Urticaria
Cefalea de reciente inicio Prurito
Vmito persistente Esplenomegalia
Enfermedad febril Crecimiento del timo
Delirium

Enfermedades Asociadas
Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico
Tiroiditis Indolora Tiroiditis subaguda
Sin dolor (silente) Dolor tiroideo
Fiebre y sudoracin
Malestar general
Postparto Espontnea
2 a 8 meses postparto -- --
Abortos -- --
< 30 aos (83%)* 26% 4%
Anti-TPO (83%)* 85% 0%
Bocio fase inicial (90%) 100% 100%
Bocio persistente (90%)* 96% 0%

* Diferencia significativa vs Tiroiditis subaguda (p < 0.01)
Amino N. Postpartum and Silent Thyroiditis. En: Monaco F, et al. Thyroid
Diseases. Clinical Fundamentals and Therapy. 1993. 239-249
Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico
Tiroiditis Indolora Enfermedad de Graves
Fase Tirotxica Tirotoxicosis persistente
Duracin < 3 meses > 3 meses
Oftalmopata No S
Anti-TSH-R Negativos Positivos
Captacin yodo Baja Alta
T3/T4 (ng/g) < 20 80% > 20

S OFTALMOPATA ?
NO


Enfermedad de Graves Dolor ?
Hashitoxicosis
Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico
SIN OFTALMOPATA

S DOLOR ? NO


Tiroiditis de evolucin subaguda Bocio ?
Adenoma con degeneracin qustica
Postparto ?
Tiroiditis post-radiacin Frmacos
?
Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico
SIN OFTALMOPATA
SIN DOLOR

POSPARTO BOCIO o NDULO
FARMACOS

SI NO SI NO


Tiroiditis Tiroiditis Bocio nodular txico Tirotoxicosis Facticia Amiodarona
Postparto Indolora Adenoma txico Metstasis Ca diferenciado Yodo estable
Resistencia central a Mola Interferon
hormonas tiroideas Struma ovarii H.
Tiroideas
Adenoma hipofisiario
secretor de TSH

ndice
Introduccin
Causas de Tirotoxicosis
Diagnstico diferencial
Clnico
Laboratorio
Estudios generales
Pruebas de funcin tiroidea
Anticuerpos anti-tiroideos
Anticuerpos anti-TSH-R
Gabinete
Gammagrafa
Ultrasonido
Otras causas de tirotoxicosis
Tratamiento
Casos clnicos


Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Estudios Generales

Sugieren Tirotoxicosis
Leucopenia
Hipercalcemia
Fosfatasa alcalina alta
Transaminasas elevadas
Hipocolesterolemia
Disminucin en comparacin con estudio previo
Ferritina elevada
Enzima convertidora de angiotensina elevada



Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Pruebas de Funcin Tiroidea

Sugieren Tirotoxicosis TSH
Elevacin de T3 y T4 Mayor sensibilidad
Elevacin de T3 o T4 TSH < 0.1 mU/L
Nivel normal alto de T3 y T4

Determinacin de TT4 Determinacin de TT3
Aumento o disminucin de TBG Unin 10 veces menor
CT3, FT4 TSH, FT3
Otras causas de hiper-T4 Otras causas de hiper-T3



Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Pruebas de Funcin Tiroidea

Causas Elevacin TT4 Causas Elevacin TT3

Tirotoxicosis Tirotoxicosis
Aumento unin a protenas Aumento unin a
protenas
Medicamentos Medicamentos
Tumores
Hiper-T4 D Familiar Hiper-T3 D Familiar
Medicamentos Medicamentos
Anticuerpos anti-T4 Anticuerpos anti-T3


Discrepancias


Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Discrepancias en la medicin de TT4 y TT3 con Tirotoxicosis

TT3 TT4 Tirotoxicosis Eutiroidismo
Alta Normal Endgena por T3 Anti-T3
Alta Baja Exgena por T3 Toma muestra
Normal Baja Tratada Anti-T4
Baja Normal -- Menor conversin
Anti-T3
Normal Alta Adaptacin con Anti-T4
tirotoxicosis Tx con T4

Hipertiroxinemia no es patognomnico de Tirotoxicosis
Medir TSH
Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Pruebas de Funcin Tiroidea

TSH
Marcador sensible del nivel de hormonas tiroideas

TSH baja sin elevacin de T4L y T3L

Hipertiroidismo subclnico Embarazo en primer trimestre
Reemplazo excesivo Ancianos (5%)
Hiperfuncin tiroidea leve Medicamentos
Ndulo autnomo Adaptacin, fase inicial
Disminucin reciente tratamiento Hipotiroidismo central
Tratamiento reciente tirotoxicosis Resolucin fase tirotxica tiroiditis






Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Pruebas de Funcin Tiroidea

Tiroglobulina Alta Tiroglobulina Baja
Tiroiditis, Bocio o Carcinoma Tirotoxicosis facticia
Subaguda Anticuerpos anti-Tg
Medicamentos
Jod-Basedow

Estimulacin con TRH

Respuesta Sin Respuesta
Resistencia central a Hipotiroidismo central
hormonas tiroideas Tratamiento reciente
Tirotoxicosis


Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Anticuerpos antitiroideos

Anticuerpos anti-TPO
Hashimoto 95%
Enfermedad de Graves 85%

Anticuerpos anti-Tg
Hashimoto 60%
Enfermedad de Graves 30%

Relevancia
Manifestaciones atpicas
Disfuncin por frmacos
Pacientes con oftalmopata y dermopata
Predictivos de tiroiditis postparto

Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Anticuerpos anti-TSH-R

La nomenclatura depende del ensayo que se utiliza
para la medicin del anticuerpo








Por ejemplo, existen al menos tres ensayos distintos para medir TSAbs

Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Anticuerpos anti-TSH-R
No estan indicados para el diagnstico de Enfermedad de Graves

Indicaciones
Diagnstico diferencial de exoftalmos
Diagnstico diferencial de mixedema pretibial
Diagnstico diferencial con bocio multinodular txico
Sospecha de tirotoxicosis no autoinmune
En mujeres con enfermedad de Graves y embarazo
En tirotoxicosis neonatal

Otras sustancias activas
ndice
Introduccin
Causas de Tirotoxicosis
Diagnstico diferencial
Clnico
Laboratorio
Estudios generales
Pruebas de funcin tiroidea
Anticuerpos anti-tiroideos
Anticuerpos anti-TSH-R
Gabinete
Gammagrafa
Ultrasonido
Otras causas de tirotoxicosis
Tratamiento
Casos clnicos


Diagnstico Diferencial
Gabinete
Gammagrafa

Causa Tirotoxicosis Captacin Tiroidea (%) Distribucin

Enfermedad Graves 25-95 Homognea
Tirotoxicosis por TSH 30-80 Homognea
Bocio multinodular txico 20-60 rea de autonoma
Tiroiditis subaguda 0-2 Poca o sin captacin
Tiroiditis indolora 0-2 Poca o sin captacin
Tirotoxicosis por yodo 0-2 Poca o sin captacin
Tirotoxicosis facticia 0-2 Poca o sin captacin
Struma ovarii 0-2 En ovarios
Carcinoma folicular 0-5 Metstasis


Diagnstico Diferencial
Gabinete
Gammagrafa
Mujer con tirotoxicosis posparto

Captacin elevada: Aumento de sntesis hormonal Hormonas
Captacin baja: Inflamacin o efecto hormonal exgeno Struma ovarii

Metstasis
Hipotiroidismo con captacin elevada
Hipertiroidismo con captacin baja
Diagnstico Diferencial
Gabinete
Gammagrafa
Patrones de captacin en paciente hipertiroideo con bocio nodular

Difuso Ndulo(s) Funcionante(s) Ndulo Fro








Sin Captacin Intratorcico
Diagnstico Diferencial
Gabinete
CAPTACIN DE I131
ALTA BAJA


TSH ? Tg ?

Diagnstico Diferencial
Gabinete
CAPTACIN DE I131 ALTA

TSH BAJA TSH ALTA


Ac Anti-TPO TRH

Altos Bajos Normales Responde ?

Hashitoxicosis Enf. Graves Bocio nodular txico
Adenoma txico SI NO

Resistencia central Adenoma hipofisiario
a hormonas tiroideas secretor TSH
Diagnstico Diferencial
Gabinete
CAPTACIN DE I131 BAJA

Tg ALTA o NL Tg BAJA


Tiroiditis de evolucin subaguda Tirotoxicosis facticia
Jod-Basedow
Interfern
Amiodarona
Carcinoma folicular metastsico
Struma ovarii
Diagnstico Diferencial
Gabinete
Diagnstico Diferencial
Gabinete
Ultrasonido
Patrn hipoecoico difuso es patognomnico de enfermedad autoinmune
Tiroiditis en fase de hipotiroidismo
Enfermedad de Graves
Imagen similar en bocio por Graves que en bocio sin anticuerpos positivos
Utilizar el Doppler Thyroid Inferno
Distingue otras causas de tirotoxicosis
Indicaciones en E. de Graves o Hashitoxicosis
Zona nodular
Bocio doloroso
Embarazo y nios

ndice
Introduccin
Causas de Tirotoxicosis
Diagnstico diferencial
Clnico
Laboratorio
Estudios generales
Pruebas de funcin tiroidea
Anticuerpos anti-tiroideos
Anticuerpos anti-TSH-R
Gabinete
Gammagrafa
Ultrasonido
Otras causas de tirotoxicosis
Tratamiento
Casos clnicos


Diagnstico Diferencial
Otras Causas de Tirotoxicosis
Tirotoxicosis gestacional transitoria
Hipertiroidismo gestacional familiar
Embarazo molar y enfermedad trofoblstica
Tirotoxicosis inducida por yodo
Amiodarona
Contraste radiolgico
Secrecin inapropiada de TSH
Resistencia central parcial a hormonas tiroideas
Adenoma hipofisiario productor de TSH
Carcinoma tiroideo diferenciado metastsico
Struma ovarii
Hipertiroidismo hipotalmico?



Diagnstico Diferencial
Otras Causas de Tirotoxicosis
Tirotoxicosis inducida por Amiodarona

Caracterstica Tirotoxicosis tipo 1 Tirotoxicosis tipo 2

Antecedentes Enf. Graves o BMN ETA
Mecanismo Aumento sntesis Tiroiditis destructiva
Anticuerpos Frecuentes Rara vez
Captacin Yodo Normal o alta < 5%
USG Doppler Hipervascularidad Hipovascularidad
IL-6 Normal Alta
Inclusiones Multilamelares Glucgeno
lisosomales
intramitocondriales
Tratamiento Altas dosis DAAT Prednisona 40 mg/d
Perclorato de K cido Iopanoico
Tiroidectoma Mejora



Diagnstico Diferencial
Otras Causas de Tirotoxicosis
Basal PFT, Anticuerpos anti-tiroideos, FT4I
Cada 6 meses PFT, FT4I

TSH BAJA TSH ALTA


PFT Sin Cambios Aumento T4, T3, FT4I



Seguimiento Tirotoxicosis
Hipotiroidismo
Estrecho inducida inducido

Amiodarona
Diagnstico Diferencial
Otras Causas de Tirotoxicosis
Interfern Alfa
Sin enfermedad tiroidea previa
El 15% desarrolla anticuerpo anti-TPO
Hipertiroidismo subclnico
Enfermedad de Graves
Hipotiroidismo (Tiroiditis destructiva)
Gammagrafa
Enfermedad de Graves DAAT
Tiroiditis Beta bloqueadores,
Corticoesteroides,
AINES
Aunque generalmente resuelve, mayor riesgo de ETA en el futuro.
Tomar PFT y Acs basales (antes del Tx) y despus cada 6 meses.
ndice
Introduccin
Causas de Tirotoxicosis
Diagnstico diferencial
Clnico
Laboratorio
Estudios generales
Pruebas de funcin tiroidea
Anticuerpos anti-tiroideos
Anticuerpos anti-TSH-R
Gabinete
Gammagrafa
Ultrasonido
Otras causas de tirotoxicosis
Tratamiento
Casos clnicos


Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Factor DAAT Yodo Radioactivo
Tiempo para mejora 2 a 4 semanas (>90%) 4 a 8 semanas (70%)
Recurrencia 60 a 70% 5 a 20%
Hipotiroidismo 10 a 15% en 15 aos 10 a 30% a 2 aos
5% / ao
Efectos adversos Menores 5% < 1%
Mayores < 1%
Embarazo o Lactancia PTU, Tiamazol? Contraindicado
Deseo de embarazo PTU, Tiamazol? Despus de 6 mo (al
menos)
Oftalmopata severa No efecto adverso Empeora post-
yodo
Tabaquismo +
Esteroides
profilcticos
Bocio grande Mayor recurrencia Mayor dosis <
recurrencia
Nios Tx a largo plazo Riesgo terico de cncer
Interferencia cotidiana Ninguna Evitar nios/embarazo


NEJM 2000; 343: 1236-1248
Tratamiento
Diagnstico Diferencial
Casos Clnicos
Mujer de 28 aos de edad con hipertiroidismo.
Con bocio pequeo


Diagnstico Diferencial
Casos Clnicos
Mujer de 28 aos de edad con hipertiroidismo.
Tiroides grande y nodular


Diagnstico Diferencial
Casos Clnicos
Mujer de 42 aos de edad con hipertiroidismo.
Bocio y lbulo tiroideo derecho firme.


Diagnstico Diferencial
Casos Clnicos
Mujer de 51 aos de edad sin hipertiroidismo.
Bocio multinodular a la palpacin


Diagnstico Diferencial
Casos Clnicos
Mujer de 52 aos de edad con hipertiroidismo.
Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400


Diagnstico Diferencial
Casos Clnicos
Hombre de 62 aos de edad con hipertiroidismo.
Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400