Norma Oficial Mexicana

NOM-004-SSA3-2012
Del expedinte clnico
Indira Isis Ceniceros Meja
Omar Flores Fraire
Samantha Muos
Dario Gonzalez Tenorio
En la elaboracin de esta norma participaron:
70 instituciones como:
-Secretaria de Salud.
-Consejo de salubridad general.
-Instituto Nacional de Pediatra.
La revisin y actualizacin tiene como propsito establecer los
criterios cientficos, ticos tecnolgicos y administrativos.
Uso obligatorio para el personal de rea de la salud, de sectores
pblicos, sociales, privados.

El Expediente clnico es un instrumendo de gran relavancia para
materializacin del derecho a la proteccin de la salud.
Se trata del conjunto nico de informacin y datos personales de un
paciente, que puede estar integrado por documentos, tecnologas,
mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del
proceso de la atencin medica, las diversas intervenciones del
personal del rea de salud, asi como descubrir el estado de salud del
paciente; adems de incluir en su caso, datos acerca del bienestar
fsico, mental y social del mismo.


Es libre manifestacin de la voluntad del paciente de ser o no
atendido.
Previa informacin y explicacin de los riesgos posiblesy beneficios
esperados.
Principio tico del secreto profesional.
Objetivo.
Esta norma, estable los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso,
manejo, archivo, conservacin, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clnico.
Campo de aplicacin.
Referencias.
Para la correcta interpretacin y aplicacin de esta norma, es
necesario consultar las siguientes normas oficiales Mexicanas o las
que las sustituyan: (16)
-Norma oficial mexicana NOM-003-SSA2-1993. Para la disposicin de
sangre humana y sus componentescon fines terapeuticos.
DEFINICIONES
Generalidades
Carta de consentimiento
informado
-Firmado por paciente, representante legal o familiar ms
cercano en vnculo

-Procedimiento mdico o quirrgico (diagnstico, teraputico,
rehabilitatorio, paliativo o de investigacin).

-Informacin sobre riesgos o beneficios esperados.

- Delito - negligencia.
Carta de consentimiento informado
Expediente clnico
-Informacin y datos personales del paciente.

-Documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos,
electromagnticos, pticos, magneto-pticos.

-El personal de salud registra su intervencin en la atencin mdica del
paciente.

Es responsabilidad del personal del establecimiento (pblico, social o
privado), integrarlo y conservarlo.

EJEMPLO: YO SOY #17

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento
Nombre de la Institucin a la que pertenece

Nombre, sexo, edad, domicilio del paciente

Lo sealado por las disposiciones sanitarias

El Expediente clnico ES PROPIEDAD DE LA INSTITUCIN O DEL
PRESTADOR DE SERVICIOS MDICOS QUE LO GENERA.

El paciente tiene derechos de titularidad sobre la informacin para la
proteccin de su salud y para la proteccin de la confidencialidad de sus
datos.

Conservados por un periodo mnimo de 5 aos.
Historia clnica
Interrogatorio

Exploracin fsica

Estudios de laboratorio y gabinete

Diagnsticos o problemas clnicos

Pronstico

Indicacin teraputica
Nota de evolucin
Evolucin y actualizacin del cuadro clnico

Signos vitales*

Resultados relevantes de los estudios

Diagnsticos o problemas clnicos

Pronstico

Tratamiento e indicaciones

Interconsulta
-Participacin de otro profesional de la salud

-A solicitud del mdico tratante

-Elaborada por el mdico consultado

-

Nota de interconsulta
-Criterios diagnsticos
-Plan de estudios
-Sugerencias diagnsticas y de tratamiento
-Procedimiento mdico - administrativo.

- Establecimientos para atencin mdica de los 3 niveles de atencin.

- Facilita envo - recepcin - regreso de pacientes
Referencia - contrarreferencia
Referencia - Contrarreferencia
Los datos personales (identificacin del paciente) NO debern ser dados a
conocer.

Autorizacin escrita para publicacin o divulgacin de datos personales
que posibiliten lo anterior
-Para literatura mdica, docencia, investigacin o fotografas

LOS DATOS PROPORCIONADOS SON MOTIVO DE CONFIDENCIALIDAD.
Manejo de informacin
NOTAS MDICAS
Nombre completo, edad, sexo, nmero de cama o expediente.

Fecha, hora, nombre completo de quien la elabora, firma.

Lenguaje tcnico- mdico
Sin abreviaturas
Letra legible
Sin enmendaduras ni tachaduras
Conservarse en buen estado

Varios servicios en un solo establecimiento -> UN SOLO EXPEDIENTE
Los prestadores de servicio podrn elaborar formatos TOMANDO EN
CUENTA LOS REQUISITOS MNIMOS DE LA NOM-004.

Cubierta, carpeta u hoja frontal.

Contrato para la atencin mdica -> copia en el expediente
Notas mdicas en urgencias
INICIAL
Fecha y hora
Signos vitales
Motivo de la atencin
Resumen del interrogatorio
Resultados relevantes de los estudios
Diagnsticos o problemas clnicos
Tratamiento y pronstico

Notas mdicas en hospitalizacin
DE INGRESO
Signos vitales
Motivo de la atencin
Resumen del interrogatorio
Resultados de estudios
Tratamiento y pronstico

Nota preoperatoria
Deber elaborarla el cirujano
- Fecha de la ciruga
- Diagnstico
- Plan quirrgico
- Tipo de intervencin quirrgica
- Riesgo quirrgico