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DISLIPIDEMIAS

Dr. Corts Juan Ricardo


Mltiples Factores de Riesgo para Desarrollar Aterotrombosis

Yusuf S. Circulation. 2001;104:2746-2753.
Drouet L. Cerebrovasc Dis. 2002;13(suppl 1):1-6.
Estilo de vida
Tabaco
Dieta
Sedentarismo
Rasgos genticos
Gnero
PlA2
Desrdenes
generalizados
Edad
Obesidad
Condiciones
sistmicas
Hipertensin
Hiperlipidemia
Diabetes
Hipercoagulabilidad
Homocisteinemia
Manifestaciones
Aterotrombticas
(IAM, Stroke,
Muerte vascular)
Inflamacin
PCR elevada
CD40 Ligand, IL-6
Factores protrombticos (F I - II)
Fibringeno
Factores locales
Patrn de flujo
Shear stress
Dimetro del vaso
Estructura pared arterial
% estenosis arterial
La Aterotrombosis acorta la vida
Framingham Heart Study.
Peeters A, et al. Eur Heart J . 2002;23:458-466.
Aterotrombosis reduce la expectativa de vida 8 a 12 aos en pacientes
mayores de 60 aos

0
4
8
12
16
20
Sano
A

o
s

Historia
de IAM
-9.2
aos
Historia de
Enf. Cardiovascular
-7.4
aos
Historia de
Stroke
-12
aos
La Aterotrombosis es la primer
causa de muerte en todo el mundo


The World Health Report 2001. Geneva. WHO. 2001.
22.3
19.3
12.6
9.7
9
6.3
0 5 10 15 20 25 30
Aterotrombosis
Infecciones
Cncer
Accidentes
EPOC
SIDA
Causas de Mortalidad (%)
Clasificacin clnica de las
dislipidemias
Hipercolesterolemia aislada: colesterol total
> 200 mg/dl con triglicridos < 150mg/dl
Hipertrigliceridemia aislada: col. total >200
mg/dl con triglicridos >150 mg/dl
Mixta: col. total >200 mg/dl con
triglicridos > 150 mg/dl
Colesterol HDL bajo aislado: col. HDL <40
mg/dl
JAMA 2001; 285: 2486-2497
Lipoprotenas
Complejos macromoleculares encargados del
transporte de lpidos.
Particulas esfricas con lpidos hidrofbicos
en el centro (colesterol esterificado y
triglicridos), rodeados por capa externa de
lpidos polares (colesterol libre y fosfolpidos)
Protenas especficas en la superficie
(apoprotenas)
JAMA 2001; 285: 2486-2497
ROL DEL COLESTEROL Y
TRIGLICRIDOS y HDL
Colesterol
Sntesis de membranas plasmticas
Sntesis de hormonas esteroideas.
Sntesis de cidos bliares.

Triglicridos
Fuente de energa
HDL:transporte reverso del colesterol
Relacion Logaritmica-Lineal entre LDL y
Riesgo Relativo de Enfermedad Coronaria
3.7

2.9

2.2

1.7

1.3

1.0
40 70 100 130 160 190
Riesgo
Relativo de
Enfermedad
Coronaria
(Log Scale)
LDL-Colesterol (mg/dL)
Grundy, S. et al., Circulation 2004;110:227-39.
Clasificacin de lipoprotenas
Quilomicrones
VLDL (lipoprotenas de muy baja densidad)
IDL (lipoprotenas de densidad intermedia)
LDL (lipoprotenas de baja densidad)
HDL (lipoprotenas de alta densidad)
De acuerdo a contenido de apoprotenas:
Apo B 48, 100 Apo A-I, A-II
Apo E
Apo C II- CIII

JAMA 2001; 285: 2486-2497
Metabolismo de lipoprotenas
Lpidos exgenos: forman QM con apo B-48,
apo AI y apo CII. Sist. linftico plasma
hidrolisis de TG por LPL (act. por apo
CII)remanentes de QM hgado
Lpidos endgenos: en hgado forman VLDL con
apo B-100, apo CII y apoE. Hidrlisis
intravascular por LPL remanentes de VLDL
(IDL) capt. heptica formacin de LDL
por accin de lipasa heptica.
JAMA 2001; 285: 2486-2497
Metabolismo de LDL
Formacin de LDL: la LPL y la LH hidrolizan
IDL a LDL prdida de TG y apoprot.
excepto apo B-100.
Apo B-100: especfica para unin al
receptor(R) y captacin celular
degradacin lisosomal col. libre en
citosol down-regulaton de R de LDL.
Falla en R de LDL: acumulacin de LDL en
plasma oxidacin de LDL unin a R
scavenger de macrfagos activacin de
proceso de aterosclerosis.
JAMA 2001; 285: 2486-2497
Metabolismo de Lipoprotenas
LDL
VLDL
IDL
bilis
colesterol
sales biliares
Hgado
gnadas
suprarrenal
mbs cel
B100
E
QM
LDLox
R
R
LPL
LH
oxidasa
col
TG
intestino
R
R
R
B48
AI CII B100
CII E
JAMA 2001; 285: 2486-2497
Metabolismo de HDL
intestino
HDL
VLDL
LDL
HDL
tejidos
perifricos
bilis
colesterol
sales biliares
LCAT
CETP
Hgado
JAMA 2001; 285: 2486-2497
HDL
CETP: PROTENA DE TRANSFERENCIA DE COLESTEROL
STER.

TRANSFIERE COLESTEROL DE HDL
2
A LIPOPROTENAS QUE
CONTIENEN APO-B.
TRANSFIERE TG Y ALGUNOS STERES DE COLESTEROL DE
VLDL A HDL
2
.
AUMENTA LOS NIVELES DE HDL
3
POR TRANSPORTE
REVERSO DE COLESTEROL
HDL
INTESTINO
HDL NACIENTE (DISCOIDE,
HGADO APOA-I Y FL )

MADURACIN
(LCAT)

HDL (ESFRICA)

APOA-I: ACTIVA LCAT (PLASMA), CAPTURA COL
HDL1: +RICA EN COL. HDL2: VARIACIONES FISIOL. SEXO. HDL3:
SECRECIN HEPTICA E INTESTINAL
HDL FUNCIONES 1: PROVEE PROTENAS A OTRAS LP
2: TRANSPORTE REVERSO DE COLESTEROL
DISLIPIDEMIA PRIMARIA
Se llama dislipidemia primaria a un trastorno de
lipoprotenas de origen desconocido y normalmente se debe
a la supuesta existencia de una causa gentica. La
presencia de un trastorno gentico se confirma al revisar
los antecedentes familiares de la persona para aquellos
rasgos que son hereditarios y a travs de estudios
especiales bioqumicos y fisiolgicos. Hasta hoy da, solo se
ha identificado una fraccin de las causas genticas de la
dislipidemia.

Dislipidemia primaria

Causas desconocidas
Supuesta causa gentica

DISLIPEMIA SECUNDARIAS
Diabetes
I. renal crnica y Glomerulonefritis
Cirrosis heptica
Hormonal:Estrog. Prog.H. de crec.,hipot.,
corticoides
E.de vida:sedentarismo,obesidad,dieta rica
en grasas,alcohol.
Drogas:ac.retinoico,corticoides,estrogenos,ti
acidas,BB,testosterona,ciclosporina,ARV.
.,
Estudio de Framingham
Suma de factores de riesgo
Tabaco
X 1.4
HTA
X 3
Colesterol
X 4
X 9
X 16
X 6 X 4.5
INTERHEART
15152 p. y 14820 controles de 52
paises(analisis multivariado)
OR RA
Dislipidemia 3.25 49%
Tabaquismo 2.87 35%
Factores psicosociales 2.70 32%
Diabetes 2.37 10%
Hipertensin 1.91 18%
Indice cintura/cadera 1.62 20%
Alcohol 0.90 7%
Actividad fsica 0.86 12%
Frutas y vegetales 0.70 13%

Yusuf S et al Lancet 2004;364:937952.
Mltiples Factores de Riesgo
Riesgo Sumatorio
0
5
10
15
20
25
30
TA 165/95 TA 165/95
Edad 56 aos
TA 165/95
Edad 56 aos
LDL 155mg/dL
TA 165/95
Edad 56 aos
LDL 155mg/dL
Fumador
8
13
19
27
R
i
e
s
g
o

M
e
d
i
o

A
b
s
o
l
u
t
o

(
%
)

Grundy SM et al.J Am Coll Cardiol 1999;34:1348-58

n
d
i
c
e

d
e

p
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d

64
512
16
1
2
256
128
32
8
4
TAB
(1)
DM
(2)
HTN
(3)
ApoB-
ApoA1
(4)
1+2+3 Todos 4 Todos 4
+ Obes
Todos 4
+ PS
Todos FR
2,9
2,4
1,9
3,3
13,0
42,3
68,5
182,9
333,7

Yusuf S et al Lancet 2004;364:937952.
Impacto de los Factores de Riesgo
Estudio INTERHEART
LA ATEROSCLEROSIS
COMIENZA EN LA NIEZ
Coronary disease among U.S. soldiers killed
in action in Corea. Enes WF et al. JAMA 1953;
152: 1090 1093.
Bogalusa Heart Study. Newman WP et al. N
Engl J Med 1986; 314 318.
Pathobiological determinants of
atherosclerosis in youth. JAMA 1990; 264:
3018 24.
The natural history of atherosclerosis: the
early aortic lesions. Holman RL et al. Am J
Pathol 1958; 34: 209 35.
Aterosclerosis: Iniciacion de
Lesiones
Kinlay et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1998;32(suppl 3)S62-S66.
Newby et al. J Cardiovasc Res. 1999:345-360.
E-Selectin,
P-Selectin
LDL
OxLDL
L-Selectin,
Integrins
VCAM-1,
ICAM-1
M-CSF
MCP-1
Macrophage
Activation & Division
Monocyte
Intima
Media
Smooth Muscle Cell
Migration
Normal
Estras
grasas
Placa
fibrosa
Placa
arterioesc.
obstructiva
Ruptura de
placa / fisura
/ trombosis
IAM
Stroke
Isquemia
de
miembros
/ otros
Etapa silente
Muerte
sbita
Incremento de edad
Angor de
esfuerzo
Claudicacin
Angina
inestable
Placa de ateroma: historia natural
Modificado de
Professional Postgraduate Services

(Courtesy of P Ganz.)
Disfuncin endotelial
JAMA 2001; 285: 2486-2497
Disfuncin endotelial
JAMA 2001; 285: 2486-2497
ON, FHDE, PGI 2
Endotelio anormal
A2, endotelina, prostaciclina, tromboxano, estrs oxidativo
Rev Esp Cardiol 2003; 56: 1001 - 1009
Mtaloproteasas
Factor tisular
La progresin desde el riesgo cardiovascular a
injuria endotelial y los eventos clnicos
Factores de Riesgo
Oxidative stress
Endothelial dysfunction
NO Local mediators Tissue ACE-Ang II
PAI-1 VCAM
ICAM cytokines
Endothelium Growth factors
matrix
Proteolysis
LDL-C PA Sedent.,FRS, cigarrillo Diabetes
Vasoconstriction
Vascular lesion
and remodelling
Plaque rupture Inflammation Thrombosis
Clinical endpoints
NO Nitric oxide
Gibbons GH, Dzau VJ. N Engl J Med 1994;330;1431-1438.
VULNERABILIDAD DE LA
PLACA
Caractersticas
Histolgicas
PLACA
VULNERABLE
PLACA
ESTABLE
Matriz colgena (+) (++++)
CORE lipdico (++++) (+)
N de Macrfagos (+++) (+)
Factor Tisular (++++) (+)
Apoptosis (++++) (+)
Inflamacin (++++) (+)
Patgenos Intracelulares (++++) (+)
Sndromes Coronarios Agudos
Sangre vulnerable / hiperreactiva
Diabetes
Tabaquismo
Hiperlipidemia
Catecolaminas
Homocisteinemia
Lp(a)
Fibringeno
Infeccin?
Factor V Leiden
Polimorfismo plaquetario
Deficiencias genticas (AT III,Prot C o S)
Estado hipercoagulable(FVII,F1.2,FPA)
Estado hipofibrinoltico(PAI-1,t-PA,u-PA)
Sndrome metablico
Depresin
Stress
-6
-10
-13
-23
-9
-15
-29
-35
-50
-45
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
%

C
a
m
b
i
o
Col. Total Eventos
Coronarios
CDP: Clofibrate
N= 8.341 p= NS
CDP: Niacin
N= 8.341 p= NS
Stockholm: Clofibrate +
Niacin
N= 555 p= NS
POSCH: Partial Lleal
bypass
N= 838 p=< 0.001
Estudios demostrativos de la disminucin de
EAC con descenso de colesterol
-9
-9
-14
-8,5
-11
-47
-20
-23
-19
-34
-50
-45
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
Col. Total Eventos coronarios
Oslo: diet/smoking
cessation N= 1.232 p=
0.02
WHO: Clofibrate N=
15.745 p < 0.05
Upjhon: Colestipol N=
2.278 p 0.02
LRC - CPPT:
Cholestyramine N= 3.806
p < 0.05
HHS: Gemfibrozil N=
4.081 p < 0.02
%

C
a
m
b
i
o

Estudios demostrativos de la disminucin de
EAC con descenso de colesterol
-20
-25
-20
-26
-35
-28
5
8
5
-31
-34
-24
-33
-42
-19
-22
-30
-8
-45
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
TC LDL-C HDL - C Nonfatal
MI/CAD
Death
CAD
Death
All -
Cause
Mortality
Woscops (N= 6,595)
prevencin 1a
4S (N= 4,444)
prevencin 2a
CARE (N= 4, 159)
prevencin 2a
%

C
a
m
b
i
o

Estudios demostrativos de la disminucin de
EAC con descenso de colesterol
-18
-25
6
-37
-40
-32
-33
-45
-35
-25
-15
-5
5
15
TC LDL-C HDL - C C MI UA RV
Sujetos: 6.605
85 % hombres, 43-73 aos
15 % mujeres, 55-73 aos
Lpidos basales:
TC: 221 mg/dl; LDL-C: 150
mg/dl ; HDL-C: Hombres: 36
mg/dl, Mujeres: 40 mg/dl
(AFCAPS/TexCAPS)
%

C
a
m
b
i
o

Estudios demostrativos de la disminucin de
EAC con descenso de colesterol
(AFCAPS TexCAPS)
La reduccin del LDL-C reduce la
progresin de la estenosis luminal
Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 1998;82:3Q12Q.
P
r
o
g
r
e
s
s
i
o
n

(
M
L
D

d
e
c
r
e
a
s
e
,

m
m
/
y
r
)

REGRESS. Prav.
LCAS. Fluv.
MARS. Lov.
PLAC I. Prav.
REGRESS
LCAS MAAS
MAAS. Simv.
CCAIT. Lov.
CCAIT
MARS
PLAC I
0
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0.06
LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)
Placebo
Drug therapy
70
(1.8)
90
(2.3)
110
(2.8)
130
(3.4)
150
(3.9)
170
(4.4)
190
(5.0)
MLD minimum lumen diameter
Estudio Jupiter
Fueron evaluados 89.890 p con LDL
< 130mg/dl y PCR=o>2mg/l y se
separ en 2 grupos 1)placebo
2)Rosuvastatina 20mg,en un
seguimiento a 4 aos hubo <47% de
incidencia de IAM,Stroke,y muerte
cardiovascular, 20% para todas las
causas de muerte,y< 42% de TEV el
en grupo 2.
50
AFCAPS-Tr
AFCAPS-PL
WOSCOPS-Tr
WOSCOPS-PL
70 90 110 130 150 170 190 210
0
2
4
6
8
10
Prevencin Primaria
Reduccin de Eventos Coronarios segn LDL-C
OKeefe Jr. JACC 2004 LDL Colesterol (mg/dL)
ASCOT-Tr
ASCOT-PL
Y = 0.0599 X - 3.3952
R
2
= 0.9305
P < 0.0019
Conclusiones del uso de estatinas en
prevencin primaria.
El beneficio es > en los subgrupos con riego basal alto.
Cualquiera sea el valor basal de LDL que se parta, la de LDL
muestra beneficios.
La mortalidad total no es afectada, por el bajo riesgo absoluto .
En el estudio Jupiter se demostr que pacientes con colesterol
normal y PCR alta se benefician con tratamiento


50 70 90 110 130 150 170 190 210
0
5
10
15
20
25
Prevencin Secundaria
Reduccin de Eventos Coronarios segn LDL-C

Adaptado de OKeefe Jr. JACC 2004;Vol 43
LDL Colesterol (mg/dL)
CARE-PL
LIPID-PL
4S-PL
1993
2001
2004
PROVE
AT
PROVE
PR
A to Z

HPS-Tr
A to Z-PL
TNT-AT80
LIPID-Tr
CARE-Tr
4S-Tr
HPS-PL
TNT-AT10
Y = 0.1629 X - 4.6776
R
2
= 0.9029
P < 0.0001

Conclusiones del uso de estatinas en
prevencin secundaria

Las estatinas un 25 % la mortalidad por
cualquier causa.

un 33 % la mortalidad coronaria (IAM no fatal,
AI, y procedimientos de revascularizacin).

El beneficio no depende del nivel inicial del LDL
y se mantiene proporcionalmente igual a la
que se produce.

Meta-anlisis de 90.056p.de
14estudios randomizados con
estatinas
<mortalidad por todas las causas
12%
<mortalidad por EAC 23%
<Revascularizacin coronaria 24%
<Stroke 17%
No hubo incremento de cncer
CTT.Lancet 2005;366:1267-1278



PAUTAS DEL NCEP PARA EL
TRATAMIENTO DIETTICO
Nutriente Contenido
Grasa total 30 %
Grasas saturadas 7 %
Grasas poliinsaturadas 10 %
Grasas monoinsaturadas 15 %
Carbohidratos 55 %
Protenas 15 %
Colesterol < 200 mg / da
JAMA 2001; 285: 2486-2497
Incorporacin de esteroles y estanoles
vegetales: 2 gr/da.
Agregar fibras solubles 10 25 gr/da.
Aumento de la actividad fsica.
PAUTAS DEL NCEP PARA
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
JAMA 2001; 285: 2486-2497
Droga Col. total LDL C HDL C TG
Secuestradores
cidos biliares
10 20 % 15 20 % 3 5 % ------
Ezetimibe
18 % 15 -20 % 2,5 % ------
cido nicotnico
10 % 15 25 % 10 20 % 20 50 %
Probucol
5 20 % 10 15 % 20 % ------
Fibratos
Variable 10 25 % 10 30 % 40 -50 %
Estatinas
30 -50 % 30 60 % 15 25 % 25 %
DROGAS HIPOLIPEMIANTES
Eur. Heart J 2003. Apr; 24 (8): 729 - 41
Alimentos y
Absorcin
No
influ
ye
Dism
i-
nuye
n
Aume
ntan
Dis
mi-
nuye
Dism
i-
nuye
No
influ
ye
_
Disponibilidad
< /=
5
18 % < /= 5

24 % 14 % 20 % 30 %
Unin a
protenas
plasmticas
94 % 50 % < 95
%
24 % 14 % 20 % -
Atraviesa barrera
hematoenceflic
a
Metabolismo
SI

CYP3A
4
NO

Sulfat
a-
cin
S

ICYP3
A4

NO

CYP2
C9
NO

CYP3A
4

NO

CYP2C
9
SI
CYP2C
9
CYP2C
8
Excrecin
urinaria
13 % 20 % 10 % 5 % < 2
%
30 % 3
%Excrecin biliar 60 % 70 % 83 % 95 % _ 90 % _
Semivida 2-3
hs.
0-0
hs
1-4 hs 0-5
hs
20 hs 20 hs _
Sustancia
Sinva
statin
a
Prava
statin
a
Lovas
tatina
Fluva
statin
a
Atorv
astati
na
Rosuv
astati
na
Pitav
astati
na
Profrmaco SI NO SI NO NO NO NO
Accin de las estatinas
Ms all de la reduccin del colesterol
- Reduce la susceptibilidad a la oxidacin del LDL

- Disminuye la disfuncin endotelial

- Reduce la expresin de TNF y IL- 1
- Cambios en la composicin de la placa al disminuir
macrfagos de la ntima y capa media

- Inducen apoptosis de clulas musculares e inhiben
su proliferacin

-Disminuyen la adhesin plaquetaria

-Inhiben la metaloproteinasa de los macrfagos y as
disminuyen la susceptibilidad a la ruptura de la placa

- Disminuyen la expresin del Factor Tisular
Libby P. Circulation 2002; 105:1135-43
EFECTO COMPARATIVO DE LAS
6 ESTATINAS
Drogas
% cambios de lipoprotenas
A S L P F R T (%) LDL
(%)
HDL (%) TG
(%)
10 20 20 40 10 22 27 4 -8 15 15
10 20 40 40 80 20 27 34 5 -10

10 20
40 40 80 40 32 41 10 -15

15 25
80 80 60 37 48 10 -15

20 30
80 42 55 15 -20

25 - 35
A: Atorvastatina; S: Simvastatina; L: Lovastatina; P: Pravastatina; F: Fluvastatina; R: Rosuvastatina
Chen J et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43
Bajo Riesgo: 0-1 Factor de Riesgo
Moderado Riesgo: 2 + Factores de Riesgo
Alto Riesgo: Coronarios y Equivalentes (Diabticos, ACV, etc.)
Muy Alto Riesgo: Enf. Vascular + Mltiples Factores de Riesgo (especialmente
diabetes pacientes que continan fumando, etc.)
70 -
100 -
130 -
160 -
L
D
L
-
C


(
m
g
/
d
L
)

2004
2001
2001
2001
Metas LDL / Categoras Riesgo
Alto Riesgo Mod. Riesgo Bajo Riesgo
2004
?
NIVELES DE TG
Concentracin srica
TG normales < 150 mg/dl
TG levemente
elevados
150 199 mg/dl
TG elevados 200 499 mg/dl
TG muy elevados > 500 mg/dl
JAMA 2001; 285: 2486-2497
Ms bajo mejor: Relacin entre
C_LDL y eventos cardiovasculares
Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.
LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)
WOSCOPS Pl
AFCAPS - Pl
ASCOT - Pl
AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx
ASCOT - Rx
4S - Rx
HPS - Pl
LIPID - Rx
4S - Pl
CARE - Rx
LIPID - Pl
CARE - Pl
HPS - Rx
0
5
10
15
20
25
30
40
(1.0)
60
(1.6)
80
(2.1)
100
(2.6)
120
(3.1)
140
(3.6)
160
(4.1)
180
(4.7)
6
Secondary Prevention
Primary Prevention
Rx - Statin therapy
Pl Placebo
Pra pravastatin
Atv - atorvastatin
200
(5.2)
PROVE-IT - Pra
PROVE-IT Atv
TNT Atv10
TNT Atv80
0 1 2
<40
> 40 - 60
>60 - 80
>80 - 100
*Edad, sexo, DTM, IAM previo, LDL basal
0.80 (0.59, 1.07)
0.67 (0.50, 0.92)
0.61 (0.40, 0.91)
Hazard Ratio
Ms bajo mejor Ms alto mejor
Referente
Resultados: Punto Final Primario a 4 meses de nivel de LDL
(*analisis multivariado)
Cannon C. N Engl J Med. 2004;350:15
Sndromes Coronarios Agudos
n
pacientes
PROVE-IT 4.162
A TO Z 4.497
TNT 10.001
IDEAL 8.888
Total 27.548
Altas dosis de Estatinas versus dosis convencional
Poblaciones incluidas en el meta-anlisis
Cannon C. J Am Coll Cardiol 2006;48:438-45
L
D
L
-
C

(
m
g
%
)

20
40
60
80
100
120
Rand. 30 Das 4 Mes. 8 Mes. 16 Mes. Final
Pravastatina 40mg
Atorvastatina 80mg
49%
21%
P<0.001
Mediana LDL-C

95 (79 - 113)

62 (50 - 79)


<24h
Estudio PROVE-IT: Pacientes internados por SCA.
Valores de LDL Colesterol
Cannon C. N Engl J Med. 2004;350:15
Altas dosis de Estatinas versus dosis convencional
En 2 aos de RR
16 % en el grupo
Atorvastatina.

Meses
C
o
l
.

L
D
L

(
m
g
/
d
l
)

0
40
60
80
100
120
140
160
Seleccin 0 3 12 24 36 48 60 Final
20
Atorvastatina 10 mg

Atorvastatina 80 mg
101 mg/dl
77 mg/dl
Altas dosis de Estatinas versus dosis convencional
Estudio TNT

LaRosa JC. N Engl J Med 2005;352(14):142535
E
v
e
n
t
o
s


0.15
0
0.10
0.05
0
0,78 ( 0,69- 0,89)
p<0,001
Tiempo (aos)
1 2 3 4 5 6
Atorvastatina 10 mg
Atorvastatina 80 mg
22%
reduccin
LaRosa JC. N Engl J Med 2005;352(14):142535
Altas dosis de Estatinas versus dosis convencional
Estudio TNT

Muerte Cardiovascular, IM no Fatal, Resucitacin,
o Accidente Cerebrovascular Fatal o no Fatal

Estatinas reducen el tiempo isqumico
en evento coronario agudo:

MIRACL
Semanas
atorvastatina 80 mg
placebo
0 4 8 12 16
15
10
5
0
16% RRR
(p=0.048)
RRR
Schwartz GG et al. JAMA 2001;285:1711-1718.
Estudios con IVUS
Nmero de pacientes que mostraron regresin
con USIV (IVUS)(%) : ASTEROID
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Porcentaje en volumen de ateroma (PAV)
Volumen de ateroma en la mayora de enfermos 10 mm subsegment
Volumen de ateroma normalizado(TAV)
IVUS
parmetros
medidos
Pacientes con regresin(%)
63.6%
78.1%
77.9%
rosuvastatina 40 mg
Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.
Riesgo Residual en pacientes tratados con estatinas: Hay ms
potencial
1
Lancet 1994;344:1383-9;
2
NEJM 1995;333:1301-7;
3
Circulation 1999;99:216-23;
4
JAMA 1998;279:1615-22;
5
NEJM 1998;33:1349-57;
6
Lancet 2002;360:7-22;
7
Lancet 2002;360:1623-30;
8
JAMA 2002;288:2998-3007;
9
Lancet 2003;361:1149-58
74


74
82
91
84
75
% Events
not
avoided
26


27
19
9
36
25
1490


898
292
380
100
3160
2042


1212
356
421
154
4185
4S
1
, CARE
2

WOSCOPS
3

AFCAPS
4
,
LIPID
5

HPS
6
PROSPER
7
ALLHAT-LLT
8
ASCOT-LLA
9
Total

% Risk
reduction

No. events
Control Statin
Study
30,817


20,536
5,804
10,355
10,305
77,817
n
Nmero de pacientes que mostraron regresin
con USIV (IVUS)(%) : ASTEROID
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Porcentaje en volumen de ateroma (PAV)
Volumen de ateroma en la mayora de enfermos 10 mm subsegment
Volumen de ateroma normalizado(TAV)
IVUS
parmetros
medidos
Pacientes con regresin(%)
63.6%
78.1%
77.9%
rosuvastatina 40 mg
Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.
Estrategias Actuales en PREVENCION
CARDIOVASCULAR
Establecen nuevos objetivos terapeticos:
- Cuanto ms bajo mejor

Estatinas para todos los pacientes de alto riesgo

Objetivos ms alla del C-LDL:
- HDL-C, Hs PCR, Col no HDL,riesgo global, LDL pequeo y
denso, Apo-B.

Ampliar la definicin de poblacin de alto riesgo (sndrome
metabolico, Hs PCR elevada, riesgo > 10% )

Dosis Altas de Estatinas Vs Inhibicin dual?
Mnima Dosis para Lograr 50% LDL-C de Reduccin
Jones PH et al. Am J Cardiol 1998;81:582587. | Jones PH et al. Am J
Cardiol 2003;92:152160. | Ballantyne CM et al. Am J Cardiol
2004;93:14871494. Ballantyne CM et al. Am Heart J 2005;149:464473.
Droga Dosis, mg/d LDL-C reduccin, %
Atorvastatina 80 5154
Eze/simvastatina 10/20 5051
Rosuvastatina 20 52
Cambios en la Protena C-Reactiva
*p<0.001 vs. simvastatina 1080 mg
Adaptado de Goldberg AC et al Mayo Clin Proc 2004;79:620629.

Eze/Simva 10/1010/80 mg dosis agrupadas (n=209)
Simvastatina 1080 mg dosis agrupadas (n=204)
C
a
m
b
i
o

%

p
r
o
m
e
d
i
o

d
e
s
d
e

e
l

i
n
i
c
i
o

h
a
s
t
a

l
a

s
e
m
a
n
a

1
2

0
10
20
30
40
Protena C-reactiva
9%
33%*
Estudio de Eficacia con Eze/Simvastatina vs. Simvastatina
VYVA: CRP Reductions
Treatment Comparison at Each Dose and Averaged Across Doses
p > 0.05 for all pairwise comparisons
P
e
r
c
e
n
t

C
h
a
n
g
e

(

S
E
)

F
r
o
m

B
a
s
e
l
i
n
e

i
n

C
R
P

(
m
g
/
L
)

L
e
v
e
l
s


Ballantyne CM et al. Am Heart J 2005;149:464473.
Eze/simva
-24,8
-26,9
-29,5
-21,4
-21,1
-25,1
-28,6
-22,4
-17,3
-31,4
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Averaged
Across
Doses
Atorvastatin
Causas de incumplimiento de las normas
Por los mdicos
Desinformacin
Indiferencia
Temor a efectos
colaterales
Falta de hbito
Falta de seguimiento
Por los pacientes
Costo
Trmite para obtener
la receta y el producto
Efectos colaterales
(reales supuestos)
Incredulidad
Nmero de dosis
diarias
CONCLUSIONES
Muchos estudios demuestran subutilizacin de
estatinas o el uso de esta en dosis muy bajas.
Se debe bajar al paciente la informacin obtenida
de las evidencias mostradas en los trials.
Usar dosis altas en SCA.
Utilidad de la inhibicin dual ezetimibe estatina .
Estratificar el riesgo con mtodos que
complementen al Score de Framingham: PCRus,
ecografa carotdea, Score de Calcio por TAC
multislice y/o evaluacin de disfuncin endotelial
con estudios de perfusin con cmara gamma.

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