CRITERIOS DE

ADMISION A UCI

INSTITUTO DE CAPACITACION
INCI SALUD
Introduccin


Las demandas de servicios mdicos como la
medicina crtica son los que mas a menudo
exceden la disponibilidad de recursos.
En el contexto de estas limitadas condiciones, las
instituciones y proveedores individuales de estas
atenciones se ven obligados a usar definiciones
ticas para distribuir equitativa y eficientemente
los recursos disponibles
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INCI SALUD 2010




La mayora de los mdicos opina que los beneficios que otorgan
las UCIs deberan ser reservadas para aquellos pacientes que
poseen condiciones mdicas reversibles, es decir aquellos que
tienen una perspectiva razonable de recuperacin, pero
Ocurre esto as en nuestras UCIs ??
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Es necesario establecer criterios
para admitir pacientes a UCI !
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Historia



Hace 100 aos, se admitia y agrupaba a los pacientes de
acuerdo a su severidad de enfermedad
Este concepto recin es aceptado en los 1940s con las unidades
de quemados y trauma : concepto administrativo
En los 1960s primeras UCIs coronarias, mdicas y quirrgicas
1983 : primera conferencia de consenso sobre medicina crtica.
National Institute of Health (NIH) seala que deben
expandirse las indicaciones de admisin a las UCIs
1999 : ACCCM Y SCCM publica lineamientos de admisin y
alta a UCI


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Metas y objetivos
Pregunta :
existe un mecanismo
confiable que sea capaz de
distinguir a aquellos pacientes
que se beneficiarn en las UCIs
de aquellos que no lo harn ?
Controversial
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sern tiles ?
Predictores inespecificos :
APACHE, MPM
Predictores especficos : ECG,
Hunt Hess, Ranson, Trauma Score
, etc
Lo recomendable es que deben ser
evaluados y validados por cada
institucin
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reflexin


El 8% de los pacientes de un hospital consumen el 92% de los recursos.
Estos pacientes tienen una mortalidad del 70%
Los ndices pronsticos y sistematizacin de datos resultan muchas veces
poco tiles cuando somos llamados para definir un ingreso a UCI
Podemos aplicar todos nuestros conocimientos o actuar intuitivamente si
debemos decir NO
El mdico solicitante debe conocer y evaluar las razones de su solicitud
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El estado de salud como
principal determinante
Muchos mdicos opinan que el estado de salud de
los pacientes es el criterio mas importante para
determinar la admisin a una UCI, por encima de
otras consideraciones legales, econmicas, ticas,
pero deberamos responder las siguientes
preguntas antes de disear nuestros criterios de
admisin
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1. Son diferentes los resultados en aquellos pacientes
de bajo riesgo que ingresan a UCI contra aquellos
que se rechazan y se tratan en unidades alternativas
?
2. Si no hay diferencia en este grupo qu punto
en la escala de gravedad utilizada al ingreso hace la
diferencia ?
3. Pueden los pacientes con 0% de sobrevida ser
identificados antes del ingreso y ser tratados en
unidades especiales ?
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Otros determinantes de admisin

Disponibilidad de camas
Recursos humanos y tcnicos
Consideraciones ticas, morales, econmicas
Capacidad de ofertar un mnimo de nivel de calidad
DEBEN SER TRATADAS EN CADA CASO PARTICULAR POR
LA INSTITUCION, CON EL PACIENTE, CON LA FAMILIA Y
CON EL MEDICO TRATANTE



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Intensivistas y Jefes de UCI
cul es su responsabilidad ?
Las normas para acreditacin de
Organizaciones de Salud manda a
los Jefes de UCI establecer
polticas escritas que dirijan las
acciones cuando la demanda
excede la capacidad operacional
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Intensivistas y Jefes de UCI
cul es su responsabilidad ?
Cuando la demanda sobrepasa la
oferta los mdicos de la UCI
pierden objetividad y asumen
responsabilidades tico-legales
La responsabilidad de plasmar y
difundir la politica de triage recae
en el jefe de UCI para ser
ejecutadas por el personal a cargo
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Intensivistas y Jefes de UCI
cul es su responsabilidad ?
La falta o no aplicacin de normas en la
implementacin o ubicacin de los recursos
materiales y humanos trae muchas veces
implicancias legales
Las instituciones muchas veces no se hacen
responsables de estas omisiones
DEBEN DESARROLLARSE POLITICAS Y
NORMAS INTERNAS ACORDE CON LAS
PRESIONES Y FUERZAS EXTERNAS
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Los criterios de admisin a
UCI
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Consideraciones generales
Hay 2 condiciones en que el manejo de
UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado
convencional :
Demasiado bien para beneficiarse
Demasiado enfermos para beneficiarse
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Consideraciones generales
Por norma general los pacientes
admitidos a UCI deben ser agudos graves
o crticos con posibilidades de
recuperacin
No debemos basar el criterio de admisin
en un diagnstico especfico sino en la
necesidad de los recursos de UCI
En lo posible evitar el ingreso de casos
terminales con pronstico fatal a corto
plazo

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Modelos de criterios de admisin
Modelo de priorizacin
Modelo por diagnsticos
Modelo por parmetros objetivos

Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage.
Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N 3 INSTITUTO DE CAPACITACION
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Criterios de admisin a UCI
Modelo de priorizacin
Establece 4 niveles de prioridad :
I, II, III y IV
Los mas beneficiados : PRIORIDAD I
Los que no lo haran al ingresar a UCI :
PRIORIDAD IV

Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage.
Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N 3 INSTITUTO DE CAPACITACION
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Prioridades de admisin a UCI
PRIORIDAD I
Pacientes criticamente
enfermos, inestables que
necesitan tratamiento
intensivo (soporte
ventilatorio, drogas
vasoactivas) y monitoreo
que no se pueda brindar
fuera de UCI
Estos pacientes NO
TIENEN LIMITACION
EN LA TERAPIA
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Prioridades de admisin a UCI
PRIORIDAD I
Ej. : PO alto riesgo,
insuficiencia
respiratoria con
soporte ventilatorio,
shock sptico con
monitoreo
hemodinmico y
drogas vasoactivas.
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Prioridades de admisin a UCI
PRIORIDAD II
Pacientes no necesariamente
crticos que requieren monitoreo
intensivo y pueden
potencialmente necesitar
tratamiento intensivo
Estos pacientes NO TIENEN
LIMITACION EN LA TERAPIA
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Prioridades de admisin a UCI
PRIORIDAD II
Ej. : pacientes con enfermedades
crnicas que presentan estados
comorbidos que desarrollan un
situacin aguda mdica o
quirrgica.
Anciano con secuela de ACV que
requiere una ciruga


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Prioridades de admisin a UCI
PRIORIDAD III
Pacientes inestables criticamente enfermos
por una enfermedad aguda pero que
asociada a enfermedad de fondo tienen
mnima posibilidad de recuperacin y
beneficio con el tratamiento en UCI
Estos pacientes pueden recibir tratamiento
intensivo para aliviar la complicacin
aguda, sin embargo NO SE DARA
MEDIDAS EXTRAORDINARIAS DE
SOPORTE como: RCP, intubacin
endotraqueal, ventiloterapia ,NPT,
hemodilisis, medicacin de alto costo
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Prioridades de admisin a UCI
PRIORIDAD III
Ej. : pacientes con
enfermedades malignas y
metstasis complicada con
infecciones, taponamiento
cardaco, obstruccin de va
area
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Prioridades de admisin a UCI
PRIORIDAD IV
Pacientes que generalmente NO SON
APROPIADOS PARA ADMITIR A UCI
La admisin debe ser individualizada
bajo circunstancias inusuales e
individualizadas bajo la supervisin
del mdico tratante, intensivista o Jefe
de la UCI
Existen 2 categorias
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Prioridades de admisin a UCI
PRIORIDAD IV
1. Pacientes que se beneficiaran poco de
los cuidados brindados por UCI (poca
intervencin) : demasiado bin
para beneficiarse
Ej. : ciruga vascular perifrica,
cetoacidosis diabtica hemodinami-
camente estable, ICC leve, sobredosis
de droga sin compromiso de
conciencia, etc.
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Prioridades de admisin a UCI
PRIORIDAD IV
2. Pacientes con enfermedad terminal e
irreversible con inminencia de
muerte : demasiado enfermos para
beneficiarse Ej. :
dao cerebral irreversible,
ME (excepto donantes) FOMS
terminal, cncer metastsico que ha
fallado el tto., estado
vegetativo persistente,
pacientes con mala calidad de vida.
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Criterios de admisin a UCI
Modelo por diagnsticos
Se basa en un listado de condiciones
o enfermedades especficas que
determinan admisiones apropiadas a
las UCIs
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Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N 3 INSTITUTO DE CAPACITACION
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Criterios de admisin a UCI
Modelo por diagnsticos
SISTEMA CARDIOVASCULAR
1) IMA complicado
2) Shock cardiognico
3) Arritmias con compromiso hemodinmico
4) ICC con falla respiratoria y/ necesidad de
soporte hemodinmico
5) Emergencias hipertensivas
6) Angina inestable
7) Paro cardaco
8) Taponamiento cardaco
9) Diseccin artica
10) Bloqueo AV completo u otro que requiera MP

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Criterios de admisin a UCI
Modelo por diagnsticos
SISTEMA RESPIRATORIO
1) Insuficiencia respiratoria aguda que requiere
soporte ventilatorio
2) Embolia pulmonar con inestabilidad
hemodinmica
3) Pacientes de UCIN con deterioro respiratorio
4) Necesidad de cuidados respiratorios de
enfermera que no se brindan en unidades de
menor complejidad
5) Hemoptisis masivas
6) Falla respiratoria con intubacin inmnente
7) Obstruccin de va area PO
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Criterios de admisin a UCI
Modelo por diagnsticos
DESORDENES NEUROLOGICOS
1) ACV agudo
2) Coma agudo
3) Hemorragia intracerebral
4) Hemorragia sub-aracnoidea
5) Meningitis con alteracin de conciencia o
respiratoria
6) Estado epilptico
7) Encefalopata hipertensiva
8) TEC
9) Vasoespasmo
10) Muerte enceflica potencial en tto. pleno en
vas de determinar condicin de donante


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Criterios de admisin a UCI
Modelo por diagnsticos
SOBREDOSIS DE DROGAS
1) Ingestin de drogas con inestabilidad
hemodinmica
2) Ingestin de drogas con alteracin
significativa del estado de conciencia
3) Ingestin de drogas con riesgo de
aspiracin pulmonar
4) Convulsiones post-ingesta de drogas

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Criterios de admisin a UCI
Modelo por diagnsticos
DESORDENES GASTROINTESTINALES
1) Hemorragia digestiva masiva
2) Pancreatitis aguda grave
3) Insuficiencia heptica aguda
4) Perforacin esofgica con o sin
mediastinistis


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Criterios de admisin a UCI
Modelo por diagnsticos
SISTEMA ENDOCRINO
1) Cetoacidosis diabtica complicada
2) Tormenta tiroidea, coma mixedematoso con
inestabilidad hemodinmica
3) Estado hiperosmolar con coma y/ inestabilidad
hemodinmica
4) Crisis adrenales con inestabilidad hemodinmica
5) Hipercalcemia severa con alteracin conciencia
6) Hipo/hipernatremia con convulsiones y alteracin
del estado mental
7) Hipo/hiperkalemia con disrritmias o debilidad
8) Hipo/hipermagnesemia con compromiso
hemodinmico,conciencia y/o arritmias
9) Hipofosfatemia con debilidad muescular
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Criterios de admisin a UCI
Modelo por diagnsticos
QUIRURGICOS
1) Pacientes posoperados con
necesidad de monitoreo
hemodinmico, soporte
ventilatorio y cuidado de
enfermera intensivo
(drenajes, ostomas, etc)
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Criterios de admisin a UCI
Modelo por diagnsticos
MISCELANEA
1) Sepsis y shock sptico
2) Monitoreo hemodinmico
3) Terapias con cuidados de enfermeria
especiales (ventilacin mecnica no
invasiva)
4) Injurias ambientales
5) Terapias nuevas
(trombolisis de ACV, TEP)
6) PO trasplantes
7) Ciruga en EPOC
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Criterios de admisin a UCI
Modelo por parmetros
objetivos
El objetivo es estandarizar la
atencin de salud y protocolos de
acreditacin aplicados en forma
individual a cada hospital

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Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N 3 INSTITUTO DE CAPACITACION
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Criterios de admisin a UCI
Modelo por parmetros
objetivos
Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO) incluye una serie de 5
parmetros a considerar : signos vitales,
laboratoriales, imagenologa, EKG y signos fsicos
de comienzo agudo)
Cada hospital tiene la obligacin de incorporar
nuevos parmetros objetivos de acuerdo al tipo de
pacientes y patologas mas frecuentes

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Criterios de admisin a UCI
Modelo por parmetros
objetivos
Los parmetros propuestos por la
JCAHO mientras no se establezca un
consenso son arbitrarios
No hay datos que algn criterio
propuesto haya demostrado mejora de
los resultados
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Criterios de admisin a UCI
Modelo por parmetros objetivos
SIGNOS VITALES
A. Pulso <40 > 150 latidos/min
B. PAS < 80 mm Hg 20 mm Hg
por debajo de la habitual del
paciente
C. PAM < 60 mm Hg
D. PAD > 120 mm Hg
E. FR > 35 respiraciones/min
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Modelo por parmetros objetivos
VALORES LABORATORIALES
A.Na srico < 110 mEq/L > 170 mEq/L
B.K srico < 2 mEq/L > 7 mEq/L
C.Pa02 < 50 mm Hg (6.67 kPa)
D.pH < 7,1 > 7,7
E.Glicemia > 800 mg%
F. Ca > 15 mg%
G.Niveles txicos de drogas u otras
sustancias en paciente comprometido
neurologica/hemodinamicamente
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Criterios de admisin a UCI
Modelo por parmetros objetivos
IMAGENOLOGIA (Rx, ECO, TAC)
A.Hemorragia cerebrovascular,
contusin, HSA, con alteracin de
conciencia focalizacin
B. Rptura de viscera, vejiga, hgado,
vrices esofgicas, tero, con
inestabilidad hemodinmica
C. Aneurisma disecante de aorta

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Criterios de admisin a UCI
Modelo por parmetros objetivos
ELECTROCARDIOGRAFIA
A. IMA con: arritmia compleja,
inestabilidad hemodinmica, ICC
B. Arritmias SV con inestabilidad
hemodinmica
C. TVS FV
D. Bloqueo AV completo
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Modelo por parmetros objetivos
SIGNOS FISICOS DE COMIENZO AGUDO
A.Anisocoria + alteracin de conciencia
B.Anuria
C.Obstruccin de va area
D.Coma
E.Status convulsivo
F. Cianosis
G.Taponamiento cardaco

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Los criterios de alta de UCI
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Los criterios de alta de UCI
La condicin de los pacientes en UCI
debe ser evaluada continuamente para
identificar cul de ellos ya no se esta
beneficiando de UCI y su atencin
pueda ser brindada en otras unidades
de menor complejidad, sin poner en
riego al paciente
Dos son las principales condiciones :
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Los criterios de alta de UCI
1. Sistemas fisiolgicos mayores
estables y/o monitoreo y
cuidados en UCI no
necesarios
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Los criterios de alta de UCI
2. Estado fisiolgico del paciente
deteriorado sin respuesta a la
terapia, o NO planteamiento de
nuevas terapias
Considerar la posibilidad de
transferir a un rea de menor
cuidado

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Consideraciones administrativas
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Consideraciones administrativas
Todas las normas, lineamientos o
criterios revisados deben servir para
que cada UCI establezca sus politicas
de ingreso, egreso y triage de acuerdo
a su realidad
Deben ser revisadas periodicamente
por un grupo multidisciplinario

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Evaluacin del rendimiento y
recomendaciones
1. Los resultados obtenidos con la
aplicacin de los criterios de
admisin/alta deben estar
respaldados con una base de
datos los que deben ser revisados
para conocer las caractersticas
de las admisiones, la toma de
decisiones y la mortalidad
ajustada.
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Evaluacin del rendimiento y
recomendaciones
2. La admisin de pacientes de bajo
riesgo pueden servir para calibrar la
eficiencia del proceso de admisin
3. Hacer seguimiento de los pacientes
rechazados para evaluar si en otras
reas se asegur una atencin similar
a UCI
4. Evaluar las altas precoces que
generaron conflicto as como los
reingresos antes de las 48 hs
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