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Caso Clnico

Fernando Bisinoto Maluf


Coordenao: Elisa de Carvalho
Escola Superior de Cincias da Sade - ESCS
Histria Clnica (02/04/06)
Identificao:
A.J.P.S., sexo masculino, 4 anos e 5 meses, natural
de Braslia DF, procedente de So Sebastio DF


Motivo da internao:
Diarria e vmitos h 1 dia
Histria Clnica (02/04/06)
HDA:
Me refere que a criana vinha bem, at que h um
dia iniciou quadro sbito de vmitos, em moderada
a grande quantidade, associado 3 episdios de
diarria lquida, com presena de muco, sem
sangue, sem pus. Refere ainda dor abdominal
associada ao quadro. Nega febre ou alteraes na
diurese. Com esses sintomas, procurou o PS do
HRAS, onde permanece internado at o momento.
Histria Clnica (02/04/06)
Antecedentes Pessoais:
- Parto cesrea, a termo, sem intercorrncias
- Chorou ao nascer, alta hospitalar com 48h
- Aleitamento materno at o 2 ms de vida
- DNPM normal
Histria Clnica (02/04/06)
Antecedentes Patolgicos:
- Bronquite desde os 2 meses de idade, sendo ltima
crise h 8 dias, tratando com beta agonista inalatrio
e corticide oral.
- 1 internao prvia h 1 ano por crise de bronquite
- Hepatite A aos 2 anos de idade

Histria Clnica (02/04/06)
Antecedentes Familiares
- Pai, 50 anos, tuberculose tratada h vrios anos
- Irmo, 7 anos, asmtico

Antecedentes Scio-Econmicos:
- Criana passa a semana inteira na creche.

Exame Fsico (02/04/06)
Ectoscopia: REG, abatido, hidratado, hipocorado
(2+/4+), anictrico, aciantico, febril (38,5C),
taquipnico
AP: MV rude, sem rudos adventcios. FR:36ipm
ACV: RCR, 2T, BNF, c/ sopro sistlico (+/4+) em
foco tricspide. FC: 120bpm
Abdome: Flcido, RHA (+), traube livre, indolor, s/
VMG
Extremidades: Perfundidas, s/ edema ou cianose
Neurolgico: Sem sinais de irritao menngea
Conduta
Solicitado: Hemograma + Eletrlitos + Bioqumica
Prescrito:
- HV fase de manuteno (Holliday + 20%)
Hemograma: Eletrlitos
Leu: 11.300 (70/01/27/01/01) Na: 130
Hb: 10,8 K: 4,0
Ht: 32,8 Cl: 98
Plaq: 130.000
Bioqumica
Uria: 13
Creatinina: 0,4
TGO/TGP: 27/12
Glicemia: 84
Evoluo
Criana evoluiu com rpida melhora do estado
geral, sem febre e com melhora dos vmitos e da
diarria, recebendo alta no segundo dia de
internao hospitalar.
Diarria Aguda
Fernando Bisinoto Maluf
Coordenao: Elisa de Carvalho
Escola Superior de Cincias da Sade - ESCS
Definio
Diarria pode ser definida como a eliminao de
fezes amolecidas, de consistncia lquida,
geralmente acompanhada de:
Aumento do nmero de
evacuaes dirias
(4,5-20 evacuaes/dia).
Aumento da massa fecal
(acima de 200mg/dia
ou 10ml/kg/dia)
Classificao

Quanto ao tempo de evoluo:
- Diarria aguda: at 14 dias;
- Diarria persistente: 14 dias a 4 semanas;
- Diarria crnica: mais de 4 semanas de evoluo;
Epidemiologia
Maior problema mundial de sade na criana.
Mortalidade alta: 3 milhes de mortes/ano de
acordo com a ONU.
Mdia de 3 episdios de diarria/ano/criana em
crianas menores de 5 anos, nos pases em
desenvolvimento.
No Brasil, estima-se que as crianas tenham em
mdia 50 dias de diarria por ano
Fatores de Risco
Menores 1 ano
Escolaridade
dos pais
Desnutrio
Nvel Scio
Econmico
Falta de
Saneamento
Habitao
Precria
Acesso aos
servios de sade
Lactente, com menos de 1
ano de idade, com curto
tempo de aleitamento materno
exclusivo, algum grau de
desnutrio e vivendo em
condies ambientais
desfavorveis
Etiologia
A gastroenterite infecciosa a causa mais comum,
cuja transmisso se d por via oro-fecal
interpessoal.
Diversos patgenos virais, bacterianos ou at
protozorios so responsveis.
O Rotavrus e a E. coli agentes mais
comumente envolvidos (mais de 50% dos casos).
Nas diarrias agudas no-infecciosas entram o uso
de medicamentos (ATB, AINEs, laxativos),
retocolite ulcerativa, alergia alimentar.
Etiologia
Virais Bacterianas Parasitoses Toxinas
Rotavrus E.coli enteropatognica Giardia lamblia S. aureus
Adenovrus entrico E.coli enterotoxignica Cryptosporidium B. cereus
Astrovrus E.coli enteroagregativa Strongyloides
Calicivrus (Norwalk) Vibrio cholerae Trichuris trichiura
CMV E.coli enteroinvasiva Amoeba
E.coli entero-hemorrgica
Campylobacter jejuni
Clostridium difficile
Yersinia enterocoltica
Shigella
Salmonella
Aeromonas
Em vermelho: podem causar disenteria. Grifados: produtoras de toxinas
Patognese
Desequilbrio entre absoro e secreo de gua e
eletrlitos no lmen intestinal
Absoro: Ocorre nas clulas epiteliais maduras na
parte superior do vilo intestinal.
Secreo: Ocorre nas clulas epiteliais
indiferenciadas das criptas.

* Normalmente, a capacidade absortiva dos
entercitos maduros excede quantitativamente a
atividade secretora nas criptas.
Patognese
Invaso dos entercitos maduros pelos patgenos
Destruio de grande n de entercitos
Reepitelizao rpida com entercitos indiferenciados
Ruptura das funes absortivas
Reabsoro inadequada de gua, eletrlitos e nutrientes
DIARRIA OSMTICA
Nutrientes c/ fora osmtica agindo no lmen intestinal
Patognese
Patgenos aderem/invadem epitlio intestinal
Produo de enterotoxinas
Ativao de mediadores que atuam nos canais de ons
Inibio do influxo de NaCl
Liberao de nions
DIARRIA SECRETORA
Aumento da secreo intestinal
Patognese
Patgenos aderem/invadem epitlio intestinal
Reao inflamatria aguda intensa
com citoquinas e mediadores inflamatrios
DIARRIA EXSUDATIVA
Liberao de sangue, pus, muco
Ruptura da integridade da mucosa
Patognese
Mecanismos de virulncia dos microorganismos:
Adesividade: adeso mucosa intestinal por meio
de adesinas secretadas pelas fmbrias
Invasividade: capacidade de invadir a mucosa e
multiplicar-se nas clulas epiteliais ou atingir a
lmina prpria
Toxignese:
Enterotoxinas secreo exagerada de sais e gua
Citotoxinas lesam a clula e causam necrose do
tecido
Quadro Clnico
Em geral a diarria aguda benigna e autolimitada,
com resoluo dentro de poucos dias.
Fezes de consistncia diminuda/lquidas, com
aumento na freqncia, perda de gua e de
eletrlitos nas fezes, e volume fecal aumentado.
A apresentao clnica da diarria aguda infecciosa
varia de acordo com o patgeno.
Ao Patognica Localizao Agente Quadro Clnico
Efeito Citoptico direto Intestino delgado Rotavrus Diarria aquosa, s/ pus, s/ sangue
proximal Adenovrus Vmitos e febre
Norwalk Desidratao moderada a grave
ECEP M-absoro de lactose freqente
Girdia
Enterotoxigenicidade Intestino delgado Vibrio Cholerae Diarria aquosa, s/ pus, s/ sangue
ECET Desconforto abdominal
ECEAg Pode haver febre ou vmitos
Cryptosporidium Evoluo usualmente leve
Invasiva leo distal e Clon Salmonella Disenteria c/ evacuaes frequnte
Shigella Dor evacuao
Yersinia Clicas, febre
ECEI Desidratao varivel
Amoeba Leucocitose, neutrofilia e desvio E
Campylobacter
Citotoxicidade Clon Clostridium Disenteria + clicas + febre
ECEH Desidratao varivel
Shigella
E. coli
Bacilo Gram negativo da famlia Enterobacteriaceae
Seis categorias:
- ECEPatognica
- ECEToxignica
- ECEInvasiva
- ECEHemorrgica
- ECEAgregativa
- EC Difusamente aderente
E. coli
Transmisso pela ingesta de gua contaminada
Enteropatogenicidade capacidade de aderir
superfcie mucosa
ECET:
- Mais comum (25% das diarrias nos pases em
desenvolvimento)
- Quadro Clnico: Diarria aquosa, explosiva + dor
abdominal + febre, durando 5 dias
- No h invaso da mucosa (a bactria apenas
adere ao epitlio e produz toxinas
E. coli
ECEH:
- Coloniza principalmente clon e leo distal
- Quadro clnico comea com diarria aquosa que
evolui para diarria + sangue + febre + dor abdominal
- Dura em mdia 4 dias
- Complicaes: prolapso retal, intussuscepo, colite
ECEAg extremamente relacionada evoluo
para diarria persistente
Rotavrus
Presente em quase de 40% das crianas com
diarria aguda, nos pases em desenvolvimento
Ocorre principalmente em < 5 anos (pico entre 6-24
meses)
Altamente contagioso via oro-fecal
Quadro Clnico: Incio com vmitos diarria
(aquosa, < 10 episodios/dia) + febre
Durao mdia de 8 dias.
Geralmente precedido por IVAS (40% dos casos)
Complicaes
Desidratao
Distrbios hidroeletrolticos
Desnutrio: decorrente da inapetncia e vmitos,
mau aproveitamento dos alimentos e catabolismo
aumentado
Diarria Persistente: Ocorre em at 20% das
diarrias agudas, onde encontra-se anormalidades
da borda em escova, da permeabilidade intestinal e
da flora bacteriana e at atrofia vilositria.
Principais patgenos
ECEP
ECEAg
Shigella
Flora mltipla
DIAGNSTICO CLNICO DA DESIDRATAO
Hidratado Desidratao leve/moderada Desidratao grave
Estado geral Ativo irritabilidade prostrado, hiporreativo
Olhos normais enoftalmia enoftalmia pronunciada
Mucosas midas umidade reduzida secas
Turgor da pele normal alterado muito alterado
Lgrimas presentes diminudas / ausentes ausentes
Fontanela plana deprimida muito deprimida
Sede normal evidente Intensa
Pulsos cheios finos finos, difceis de palpar
Perfuso perifrica < 3 segundos 3 a 6 segundos > 10 segundos
Diurese normal reduzida ausente
Dficit de lquido < 3% do peso 3 a 10% do peso > 10% do peso
DESIDRATAO
HIPERTNICA
Sede intensa
Mucosas muito secas
Irritabilidade
Oligria acentuada
Hipertonia
Menos sinais de
desidratao

DESIDRATAO
HIPOTNICA
Pouca sede
Mucosas menos secas
Diurese presente
Hipotonia
Mais sinais de
Desidratao
(turgor, fontanela)
Diagnstico
Anamnese
Incio do quadro, caractersticas das fezes,
tolerncia hidratao oral, outros sintomas
associados (vmitos, febre dor, distenso
abdominal ou perda de peso)
Sinais de infeco e antecedentes de parasitoses
Dieta atual e pregressa
Histrico de alergias, intolerncia ou medicamentos
Condies sociais e sanitrias
Outros casos de diarria em casa, creche, colgio
Volume
Freqncia
Consistncia
Restos alimentares
Sangue
Muco
Diagnstico
Exame Fsico
Peso e estatura
Estado geral
Sinais de desidratao mucosas secas, oligria,
alteraes ortostticas da FC e PA
Estado nutricional
Sinais de toxemia
Diagnstico
Exames Complementares
Exame de fezes
Pesquisa de elementos anormais
Parasitolgico
Coprocultura
pH fecal
Pesquisa de vrus
HC, eletrlitos, hemocultura e gasometria: casos
mais graves, com repercusso sistmica.
Tratamento
Para diarria aguda leve (desidratao leve):
- Uso de SRO para corrigir a desidratao, num
perodo de 3-4h
- Realimentao precoce com dieta normal (ou
fracionada), logo aps 4h de reidratao
- SRO aps cada episdio diarrico
- No necessrio o uso de antibiticos ou de
qualquer outro medicamento
Soro de Reidratao Oral

3,5g de NaCl
2,9g de Citrato de Na
1,5g de KCl
20,0g de glicose
90mOsm/l de Na
Reposio:
- 30 ml/kg/h em 4 horas
- 10ml/kg aps aps
cada evacuao
* 1 envelope : 1 Litro O TRATAMENTO DOMICILIAR, A MENOS QUE HAJA
INDICAO DE INTERNAO HOSPITALAR
Tratamento
I ndicaes para I nternao Hospitalar:
- Perdas hdricas superiores a 5 % do peso
- Dificuldade para TRO em domiclio
- Persistncia da diarria e vmitos apesar da TRO
- Lactente < 2 meses com diarria e vmitos
- Desnutrio
Tratamento
I ndicaes para Hidratao Endovenosa:
- Desidratao grave ( > 10% do peso)
- Fracasso na TRO
- Perdas intensas e persistentes
- Distrbio hidroeletroltico
- Choque hipovolmico
Tratamento
Hidratao Endovenosa (desidratao grave):

FASE RPIDA - 50ml/kg em 1h (SF 0,9% : SG 5% = 1:1)
Reavaliar desidratao em 1 hora
No melhorou Melhorou
Continuar HV com
25ml/kg e reavaliar
FASE DE
MANUTENO
Tratamento
Fase de Manuteno: repor perdas de acordo com
frmula de Holliday-Segar:
- At 10kg ............................................... 100ml/kg/dia
- At 20kg ................................ 1000ml + 50ml/kg/dia
- > 20 kg .................................. 1.500ml + 20ml/kg/dia
Fazer todo o volume em SG 5% e adicionar
eletrlitos no seguinte percentual sobre o volume:
- Sdio: 3% (em mEq)
- Potssio: 2% (em mEq)
NaCl 20% - 1ml = 3.4mEq
KCl 10% - 1ml = 1,34mEq
Tratamento
A fase de manuteno se estabelece quando, aps a
fase rpida, a desidratao desaparece e uma boa
diurese se estabelece
Durante a fase de manuteno pode ser necessrio
ajustar a soluo se houver desequilbrio de
eletrlitos, especialmente do sdio
Pode-se ajustar a fase de manuteno de acordo
com a desidratao (Ex: Holliday + 20% ou 70%
do Holliday)
Tratamento
O uso de antimicrobianos deve ser avaliado
somente nos casos mais graves de diarria
invasiva, com febre alta, queda no estado geral, em
desnutridos graves, RNs e lactentes pequenos e nos
imunodeprimidos. Patgenos passveis de tto com
ATB: Vibrio cholera, Shigella, Campylobacter, ECEI
e Giardia.
Deve-se evitar o uso de inibidores do peristaltismo
e normalmente no necessrio uso de probiticos.
Vacina para Diarria?
Objetivo: Tentar diminuir o nmero de
hospitalizaes e reduzir a morbidade e a
mortalidade pelo Rotavrus.
Dcada de 80 resultados desastrosos (provocou
vrios casos de invaginao intestinal
2006 nova vacina, com vrus atenuado de
apenas 1 sorotipo (mas confere imunidade para
outros sorotipos)
Vacina para Diarria?
Esquema Vacinal:
- 1 Dose aos 2 meses (mx de 3 meses)
- 2 Dose aos 4 meses (mx de 5 meses)


Por que utilizar primeiramente em pases em
desenvolvimento (Brasil)?
Lembrar...
Identificar rapidamente o estado de desidratao da
criana e instituir teraputica adequada (VO ou EV)
(independe do agente etiolgio)
Internar ou no internar
Procurar impedir a progresso para diarria
persistente, a qual ocorre em mais de 20% dos casos
Identificar os fatores de risco envolvidos e atuar
tambm na preveno de novos episdios
Evitar o ciclo desnutrio-diarria-desnutrio
intimamente ligado mortalidade da diarria
Referncias Bibliogrficas
1. Marcondes, E; Vaz, FAC; Ramos, JLA; Okay, Y.
Pediatria Bsica. Tomo I Pediatria Geral e
Neonatal. Nona Edio.So Paulo: Sarvier, 2002.
2. Oliveira, RG. Blackbook-Pediatria. Terceira
edio, Belo Horizonte: Black Book Editora, 2005.
3. Benseor, IM; Atta, JA; Martins, MA. Semiologia
Clnica. Primeira Edio, So Paulo: Sarvier, 2002.
4. Rego, CFR; Pires, LAA.. Diarria aguda. Manual
de Gastroenterologia peditrica, 2002; 49-52.