KELOMPOK 4

FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS

PELATIHAN FMEA DAN HFMEA
(Surabaya 2-3 Sept 2013)
LANGKAH- LANGKAH FMEA
1. Pilih Proses Berisiko tinggi dan bentuk Tim
2. Diagram / gambarkan Alur Proses
3. Brainstorming Modus Kegagalan / Failure Mode
4. Prioritas Modus Kegagalan
5. Identifikasi Root Causes of Failure
6. Redesain Proses
7. Analisa dan Uji coba Proses
8. Implementasi & Monitor Proses baru
TAHAPAN FMEA
LANGKAH 1a: PENETAPAN TOPIK :

a. Judul Proses :
Proses Medikasi pada Pelayanan Rawat Inap

b. Definisi :
Proses Medikasi adalah pelayanan pengobatan kepada pasien
dimulai dari peresepan obat, penyiapan obat, penyimpanan obat
sampai pemberian (minum/suntikan) obat kepada pasien.

c. Alasan pemilihan topik :
Proses Medikasi adalah peyebab dengan frekuensi paling tinggi
Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi di RS
LANGKAH 1b: PEMBETUKAN TIM

Ketua : dr.Hesty Arbie, MARS
Anggota:
1.
2.
3.
4.


LANGKAH 2 : GAMBARAN ALUR PROSES

Tahapan Proses :
1 2 3 4
Peresepan
Obat
Persiapan
Obat
Pemberian
Obat
Pencatatan
Tahapan Sub Proses :

A. Penulisan Resep
B. Pengiriman Resep
C. Penerimaan Resep
D. Penginputan

Tahapan Sub Proses :

A. Penyiapan Obat
B. PembacaanResep
C. Peracikan Obat
D. Pelabelan Obat
E. Penyerahan Obat

Tahapan Sub Proses :

A. Penerimaan Obat
B. Pengecekan Obat
C. Test Obat
D. Pemberian Obat
E. Follow Up Reaksi

Tahapan Sub Proses :

A. Catat Jenis Obat

Langkah 3 & 4: Brainstorm Modus Kegagalan dan Prioritas
B. GAMBAR ALUR SUB PROSES : PERSIAPAN OBAT

Tahapan Sub Proses :
1 2 3 4 5 6 Penyiapan
Obat
Pembacaan
Resep
Peracikan
Obat
Pelabelan
Obat
Modus Kegagalan:

1. Salah
pengambilan
obat
Penyerahan
Obat




Modus Kegagalan :

1. Tulisan
dokter tidak
jelas
2. Resep tidak
lengkap
3. Kemampuan
SDM Kurang
4. Konfirmasi
resep ke
dokter sulit
5. Belum
Pengecekan
Allergy

Modus Kegagalan:

1. Salah ambil
obat
2. Salah tekhnik
meracik

Modus Kegagalan :

1. Etiket
tertukar
2. Etiket tidak
lengkap

Pembacaan
Obat
Modus Kegagalan :

1. Kelalaian
petugas
2. Ketelian
Kurang


Modus Kegagalan :

1. Pasien salah
terima obat
2. Petugas tidak
lengkap
menuliskan
identitas
pasien







Langkah 5:Identifikasi Root Cause Of Failure


Potential
Failure Mode
Potential
Causes
for
Failure
Potential
Effects
of Failure
Curren
t
Contro
ls
S
e
v
e
r
i
t
y



L
i
k
e
l
i
h
o
o
d

D
e
t
e
c
t
i
o
n

R
P
N

Recommende
d Action
S
e
v
e
r
i
t
y

L
i
k
e
l
i
h
o
o
d

D
e
t
e
c
t
i
o
n

N
e
w

R
P
N


1
Tulisan tdk
jelas
Terburu-
buru
Pasien
cedera
reminding
5 3 4 60
e-prescribing
2 2 1 4
2
Resep tdk
lengkap
dr malas
menulis
Pasien
cedera
None
5 4 5 100
e-prescribing
1 1 1 1
3
Penggunaan
singkatan yg
tdk lazim
Pengetahu
an SDM
kurang
Pasien
cedera
Buku
Singkatan
2 3 4 24
e-prescribing
1 1 1 1
4
Konfirm R/ ke
dr sulit
Sulit
dihubungi
Pelayanan
tertunda
None
4 3 5 60
Pemasangan line
khusus
2 2 1 4
5
Tidak dilakukan
pengecekan
alergy
turn over
resep tinggi
Pasien
cedera
Form
5 2 4 40
e-prescribing
1 1 1 1

Rank by RPN

Potential
Failure Mode
Potential
Causes
for
Failure
Potential
Effects of
Failure
Current
Control
s
S
e
v
e
r
i
t
y



L
i
k
e
l
i
h
o
o
d

D
e
t
e
c
t
i
o
n

R
P
N

Recommended
Action
S
e
v
e
r
i
t
y

L
i
k
e
l
i
h
o
o
d

D
e
t
e
c
t
i
o
n

N
e
w

R
P
N


2
Resep tdk
lengkap
dr malas
menulis
Pasien
cedera
None 5 4 5 100 e-prescribing 1 1 1 1
1
Tulisan tidak
jelas
Terburu-
buru
Pasien
cedera
reminding 5 3 4 60 e-prescribing 2 2 1 4
4
Konfirm R/ ke dr
sulit
Sulit
dihubungi
Pelayanan
tertunda
None 4 3 5 60
Pemasangan line
khusus
2 2 1 4
5
Tidak dilakukan
pengecekan
alergy
turn over
resep tinggi
Pasien
cedera
Form 5 2 4 40 e-prescribing 1 1 1 1
3
Penggunaan
singkatan yg tdk
lazim
Pengetahua
n SDM
kurang
Pasien
cedera
Buku
Singkatan
2 3 4 24 sosialisasi 1 1 1 1
Grafik perbandingan pre dan post redesign
0
20
40
60
80
100
120
Rank 2 Rank 1 Rank 4 Rank 5 Rank 3 Rank 2 Rank 1 Rank 4 Rank 5 Rank 3
Series1
LANGKAH 6 :
REDESIGN PROSES
NO
.
SEBELUM REDESIGN SESUDAH REDESIGN
1.
Resep tdk lengkap
Penggunaan e-prescribing
2.
Tulisan tidak jelas
Penggunaan e-prescribing
3. Konfirm R/ ke dr sulit, belum ada
fasilitas telepon khusus.
Pengadaan telepon di Depo Farmasi
untuk konfirmasi resep ke dokter
4.
Tidak dilakukan pengecekan alergy
Penggunaan e-prescribing dengan
system alarm untuk adanya alergi pasien
5.
Penggunaan singkatan yg tdk lazim
Penggunaan e-prescribing.
Action Plan
Failure
Mode
CAUSE Recomme
ndation(s
)
Action(s) to
achieve
recommend
ations (How)
Impleme
ntation
by
Whom
Implem
entation
by when
Implementa
tion of the
place
(Where)
Resour
ce
require
d
(Time)
Resourc
e
required
(Money)
Evidence
of
completio
n
Monitorin
g &
evaluatio
n
arrangem
ents
Sign-
off
by
Sign-
off
Date
Resep
tidak
lengkap
dr malas
menulis
e-
prescribing
Menyiapkan
perangkat
sistem e-
prescribing
Ka Inst
SIRS
1-Sep Pav Palem 3 bulan Rp 10
Juta
sofwt ware
sdh
diinstal
dalam
1 Des
tulisan dr
tdk jelas
Terburu-
buru
e-
prescribing
Menyiapkan
perangkat
sistem e-
prescribing
Ka Inst
SIRS
1-Sep Pav Palem 3 bulan sofwt ware
sdh
diinstal
dalam
sistem
1 Des
Confim
resep ke
dr sulit
Sulit
dihubun
gi
Pemasang
an line
khusus
menyiapkan
perangkat
telpon
Ka Inst.
sarana
1-Sep Depo
Farmasi
Palem
1
minggu
Rp 1
Juta
telp sudah
terpasang
1 Oktober
tidak
dilakukan
pengecek
an alergi
turn
over
resep
tinggi
Penambah
an SDM
Penerimaan
tenaga baru
3 org
Ka
instalasi
farmasi
1-Sep Depo
Farmasi
Palem
2
minggu
1.5 jt/bln
X 3 org
tenaga
sudah
terpenuhi
15 Des
penggun
aan
singkatan
yg tdk
lazim
Pengeta
huan
SDM
kurang
e-
prescribing
Menyiapkan
perangkat
sistem e-
prescribing
Ka Inst
SIRS
1-Sep Pav Palem 3 bulan Soft ware
sdh
diinstal
dlm sistem
1 Des
PDSA
Tool : Implementasi penggunaan e-prescribing
Step : Sosialisasi penggunaan e-prescribing
Siklus : 1
PLAN :
Rencana : mengetahui berapa banyak dokter yang telah menggunakan e-prescribing.
Target : dalam 1 bulan sudah 50 % dokter yang telah menggunakan e-prescribing.
DO :
Dokter sering masih menggunakan resep tertulis.
Beberapa dokter mengatakan tidak bisa mengoperasikan e-prescribing.
Ada Dokter yang mengeluh tdk semua obat tersedia dalam menu.
STUDY :
Hasil pendataan hanya 10 persen dokter yang telah menggunakan e-prescribing.
ACTION :
Belum semua dokter mengetahui cara mengoperasikan e-prescribing
Menu obat belum lengkap dalam sistem e-prescribing.
Mengadakan pendampingan dari Tim SIRS di ruangan ke dokter dalam penggunaan e-
prescribing
Mennambah usulan daftar obat yang belum masuk dalam menu.