Primera causa de muerte por causas malignas entre las mujeres
Es la segunda neoplasia malignas mas frecuente en mujeres del mundo. Factores de riesgo Bajo nivel sociocultural Inicio de actividad sexual a temprana edad Mltiples compaeros sexuales Varn de alto riesgo Infeccin por VPH Infeccin por VIH Tabaquismo
Etiologia 98% - VPH Mas de 100 genotipos y cerca de 20 infectan el crvix uterino
De alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58
De bajo riesgo: 6, 11, 42, 43 y 44 En mujeres con lesiones intraepiteliales es importante determinar la carga viral, la cual, vinculada con el tabaquismo crnico, propicia la progresin de la lesin y en el desarrollo de un cncer invasor.
Las lesiones pueden ser multifocales en el crvix, o bien, multicentricas, con lo que afectan diferentes reas del tracto genital inferior.
La presencia del virus no significa progresin a cncer.
Anatoma patolgica Carcinoma epidermoide o de clulas escamosas (91.5%)
Adenocarcinoma (3.7%)
Carcinoma adenoescamoso (1.7%) Patrn de diseminacin La unin escamocolumnar es el sitio donde se unen el epitelio columnar del endocervix y el escamoso del ectocervix. El epitelio escamoso reemplaza al columnar. Este proceso ocurre en la regin de la unin escamocolumnar que se conoce como zona de transformacin.
El mayor riesgo de desarrollar una neoplasia maligna coincide con los periodos de actividad metaplasica.
La enfermedad da inicio con una clula anormal y progresa hasta convertirse en un cncer invasor 1-20 aos Este tumor muestra un proceso de transformacin premaligna; luego infiltra el estroma y, en relacin directa con la profundidad de infiltracin, alcanza estructuras adyacentes y desarrolla metstasis ganglionares. Extension directa- fuera del cuello uterino - parametrios uterosacros y redondos - conducto endocervical - endometrio. Distal hacia la vagina - vejiga - recto
Diseminacion ganglionar paracervicales parametriales parauretrales obturatrices hipogstricos iliacos externos e iliacos comunes inguinales presacros y paraaorticos - - mediastinicos y supraclaviculares
Diseminacion hematgena pulmn hueso - higado
Escrutinio Frotis de Papanicolaou posee una sensibilidad de 78% y una especificidad de 96 a 99%. A pesar de que la prueba tiene una insensibilidad relativa, es muy improbable que una mujer se ubique en el grupo de falsos negativos durante varios aos Manifestaciones clinicas Las lesiones precursoras o carcinomas in situ son asintomticos.
En el cncer invasor es usual la Hemorragia transvaginal Necrosis tumoral suele producir flujo seroso o serosanguinolento maloliente
En etapas intermedias y avanzadas: adelgazada, adenopatas inguinales o supraclaviculares, edema de miembros inferiores, secretar mal olor como producto de la necrosis tumoral, sinusorragia transvaginal. En tumores avanzados la infiltracin de la vejiga o el recto puede conducir a la formacin de fistulas, hematuria y hematoquecia, dolor plvico, dolor del nervio citico, edema de la pierna y dolor lumbar, compromiso del plexo sacro y obstruccin linftica, vascular o ureteral.
Los sntomas generales: perdida de peso, anemia y sndrome urmico.
En los casos iniciales se palpa indurado; en los avanzados, se siente una lesin voluminosa, irregular y que sangra con facilidad.
En posmenopusicas la lesin se localiza a menudo en el canal endocervical y el crvix se encuentra cupulizado.
El utero puede estar crecido debido a infiltracin endometrial o alguna coleccin uterina (piometra o hematometra) En la inspeccin con espejo vaginal se puede encontrar con cuello uterino normal a la exploracin clnica, una pequea ulcera indurada y hasta una lesin clsica exofitica o endofitica que suele ser sangrante. Diagnostico Es necesario evaluar a las pacientes mediante colposcopia para nueva toma de citologa y la toma de biopsia
Ante tumor local avanzado, se segregan pruebas de funcionamiento heptico y TC a los estudios rutinarios
La cistoscopia y la rectosigmoidoscopia se solicitan cuando existe sospecha clnica o por TC o IRM de afeccion vesical o rectal Factores pronsticos Los factores clnicos que indican peor pronostico son etapa avanzada, presencia de enfermedad ganglionar, gran volumen tumoral, pobre diferenciacin, profundidad de invasin mayor del 50% del espesor del crvix, tipo histolgico distinto de carcinoma epidermoide y presencia de permeacion vascular y linftica. En las pacientes con etapa Ib, los principales factores que se vinculan con peor pronostico son presencia de enfermedad ganglionar, invasin del espacio vascular y linftico, tamao creciente del tumor y profundidad de penetracin al estroma cervical ascendente.
En las etapas clnicas II, III y IV, los indicadores mas significativos de peor pronostico son presencia de enfermedad metastasica a ganglios plvicos y paraaorticos, tamao creciente del tumor, valores bajos de hemoglobina. En cualquier etapa pero sobre todo en las tempranas el factor pronostico mas relevante es la presencia de enfermedad ganglionar metastasica.
La profundidad de invasin es la medicin mas reproducible desde el punto de vista histopatolgico El sistema FIGO es de carcter clnico, ya que la etapa se establece mediante los datos que resultan de la exploracin fsica y estudios paraclnicos.
Las herramientas para la estadificacin son inspeccin, palpacin, colposcopia, legrado endocervical, cistoscopia, rectosigmoidoscopia, urografa excretora y radiografa de trax. Estadificacion
Tratamiento En caso de las etapas tempranas (in situ y microinvasoras Ia1), el tratamiento puede ser preservador mediante un cono teraputico o histerectoma abdominal extrfascial sin diseccion ganglionar.
En lesiones tempranas no microinvasoras (algunos Ia2, todos los estadios Ib1 y los IIa tempranos), la histerectoma radical y la linfadenectomia plvica son el tratamiento estndar aunque podran tratarse con radioterapia. Etapa clnica I Carcinoma cervical microinvasor como la lesin que invade el estroma cervical en 3 mm o menos sin afectar espacios vasculares ni linfticos
Las pacientes en etapa Ia1 que cursan sin invasin vascular ni linftica, se pueden tratar con cono teraputico y vigilancia estrecha o una histerectoma total.
Las mujeres en etapa Ia2 se deben programar para histerectoma radical y linfadenectomia plvica. Etapa clnica Ib1 La histerectoma radical con linfadenectomia plvica bilateral y la radioterapia plvica radical suministran resultados oncologicos equiparables con tasas de curacin de 85 a 95%. Etapa clnica Ib2 El tratamiento primario suele ser quimiorradioterapia aunque se describe la histerectoma radical como una alternativa teraputica. Etapa clnica IIa La mayora de las pacientes deben recibir quimiorradioterapia como tratamiento nico Quimioterapia con radioterapia como tratamiento definitivo. Menos del 20% de las pacientes sobrevive 2 aos