Osteoporosis

Osteoporosis
postmenopasica
TEMAS SELECTOS DE MEDICINA
ALVAREZ LUIS
FLORES MARTIN
TREVIO RODOLFO

DEFINICION
La osteoporosis se define como una
enfermedad caracterizada por una baja
en la masa osea y deterioro de la
estructura del mismo con un
cosecuente incremento de la fragilidad
del hueso y suceptibilidad a la fractura.
NICE 2012

Enfermedad osea metabolica mas
frecuente
GPC diagnostico y tratamiento de osteoporosis en mujeres post
menopausicas CENETEC
Intro
su importancia clnica
radica las fracturas
sus consecuencias
medicas, sociales y
econmicas
impactan la calidad de
vida
Independencia funcional
del individuo
Intro 75 millones
de personas
Osteoporosis
8.9 millones
fracturas
2-6 % mas de
50 aos
25-550 % mas
de 80 aos
Prevalencia de 17 %
en mujeres de mas de
50 aos
1/12 sufrir fractura
Osteoporosis
Cuando la masa sea del
adulto alcanza su valor
mximo aproximadamente a
los 35 aos, la tasa de
formacin y de reabsorcin
sea se hace equivalente.
Este equilibrio mantiene
constante la masa sea
A partir de los 40 aos se
observa una lenta reduccin
de la densidad de masa sea
en ambos sexos.
El hombre pierde 20 % masa
sea total 20-80 aos
20% mas
elevada perdida
constante .35%
hueso cortical y
.8 % hueso
esponjoso
Robles Isabel, jimenez Jaime,jimenez Lorenzo osteoporosis posmenopusica boletn de
informacin farmacoterapeutica Vol. 2, N 2/2009
Osteoporosis
En la mujer la perdida
sea acelera
notablemente despus
de la menopausia
3-5 % anual en los
siguientes aos
La perdida de tejido
seo varia de mujer a
mujer
Despues delos 65 aos
la perdida se entelese y
se hace lineal hasta
alcanzar .7 % al ao

la mujer pierde un 40% entre los 20-
80 aos
Robles Isabel, jimenez Jaime,jimenez Lorenzo osteoporosis posmenopusica boletn de
informacin farmacoterapeutica Vol. 2, N 2/2009

Cambios en el hueso., April 12 from OCW Universidad de Cantabria Web site:
http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/biogerontologia/materiales-de-clase-1/capitulo-13.-
envejecimiento-musculo-esqueletico/13.3-cambios-en-el-hueso

Farreras-rozman 2012 Medicina interna 17 edicin Elsevier Espaa vol I seccin VII
enfermedades reumatolgicas cap 123 osteoporosis Pag 999-1005
Factores de riesgo

Factores de riesgo

Mas
predictivos
para
osteoporosis
posmenopusi
ca
Factores de riesgo

Factores que aumentan riesgo de
fractura
Antecedentes
personales ,familiares,
edad, raza blanca , bajo
peso y antecedente de
cada

Asocia de manera
consistente con el
riesgo aumentado de
fracturas

Se asocian menos con el
riesgo de fracturas
riesgo de cadas

Riesgo de cadas

Evaluar riesgo : FRAX y QFrature
est indicado :
en adultos de 40 y 49 aos
con factores de riesgo
mayores para osteoporosis
mujeres de 50 y 64 aos
hombres entre los 50 y 74
aos con factores de riesgo
osteoporosis
mujeres mayores de 65
aos y hombres mayores
de 75 aos
Screening for osteoporosis: U.S. PreventiveServices Task Force
Recommendation Statement. Ann Intern Med 2011;154
Pruebas de escrutinio

Screening for osteoporosis: U.S. PreventiveServices Task Force
Recommendation Statement. Ann Intern Med 2011;154
Densitometra sea
El examen de densidad sea,
tambin llamada
absorciometra de rayos X de
energa dual (DXA) o
densitometra sea, es una
forma mejorada de
tecnologa de rayos X que se
utiliza para medir la prdida
sea.

2013 Radiological Society of North America (RSNA), orie
Boulevard, Oak Brook, IL 60523-2251

Algunos de los usos comunes del
procedimiento
La DXA mayormente se
utiliza para diagnosticar la
osteoporosis, una
enfermedad que
frecuentemente afecta a
las mujeres despus de la
menopausia, pero que
tambin puede afectar a
los hombres y muy
raramente a los nios


Algunos de los usos comunes del
procedimiento
La DXA es tambin
efectiva en el
seguimiento de los
efectos del tratamiento
para la osteoporosis y
otras enfermedades
que generan prdida
sea.


El examen de densidad sea es
altamente recomendado
Mujer post-menopusica y
no ingiere estrgeno.
Antecedentes maternales o
personales de tabaquismo
o de fractura de cadera.
Hombre con enfermedades
clnicas asociadas a la
prdida sea.

Medicamentos que se
conocen que generan
prdida sea, incluyendo
corticoides como,
prednisona, diferentes
medicamentos
anticonvulsivos como
Dilantin y determinados
barbitricos, o drogas de
reemplazo de la tiroides
en dosis altas


Diabetes del tipo 1 (anteriormente llamada
juvenil o insulino-dependiente), enfermedad
heptica, renal o antecedentes familiares de
osteoporosis


Alto recambio seo,
que se muestra en la
forma de colgeno
excesivo en las
muestras de orina.
Enfermedad en la
tiroides, como
hipertiroidismo


Cmo se realiza
En el examen central de DXA, que mide la
densidad sea en la cadera y la columna, el
paciente se recuesta en una mesa acolchada.
Un generador de rayos X se encuentra ubicado
debajo del paciente y un dispositivo de
imgenes, o detector, se posiciona arriba.


Cmo se realiza
Para evaluar la columna, las
piernas del paciente se apoyan
en una caja acolchada para
aplanar la pelvis y la parte
inferior (lumbar) de la columna.

Cmo se realiza
Para evaluar la cadera, el pie del paciente se
coloca en una abrazadera que rota la cadera
hacia adentro. En ambos casos, el detector
pasa lentamente por el rea, generando
imgenes en un monitor de computadora.


Marcadores de remodelamiento seo
La medicin en suero
o en orina de
molculas derivadas
del hueso, permite
detectar trastornos
en el recambio seo
Medicina & Laboratorio, Volumen 16, Nmeros 3-4, 2010
Marcadores de remodelamiento seo
Ningn marcador es
diagnstico de
osteoporosis; sin
embargo son de gran
utilidad para el enfoque
clnico del paciente
(osteoporosis de alto o
bajo recambio seo) y
particularmente, para el
monitoreo teraputico.


Marcadores de formacin sea
Los osteoblastos son
clulas
mononucleares que
se adhieren a las
superficies seas,
formando hueso
nuevo, usualmente
en los sitios donde se
produjo resorcin
sea.

Fosfatasa alcalina total y fosfatasa
alcalina sea
Se encuentra aumentada en entidades con
incremento de la formacin de hueso, y baja
cuando la formacin est disminuida.

Osteocalcina
Es considerado un marcador
sensible y especfico de la
actividad osteoblstica. Se
encuentra elevada en
circunstancias de alto
recambio seo como son la
enfermedad de Paget, el
hiperparatiroidismo
primario o secundario, las
fracturas recientes, el
hipertiroidismo, la
osteodistrofia renal y la
acromegalia.
Osteocalcina
En la menopausia, los
niveles de osteocalcina
se encuentran
incrementados en
comparacin con los
encontrados en la
premenopausia, debido
al alto recambio seo
ocasionado por la
deficiencia estrognica.
Osteocalcina
El valor de referencia de la osteocalcina es
variable, entre 3,7 y 10 ng/mL, ya que tiene
variacin diurna importante; los niveles son
ms altos en la noche y temprano en la
maana, y disminuyen hasta el 50% tarde en
la maana y en las primeras horas de la tarde.

Propptidos amino (PINP) y
carboxiterminal (PICP) del procolgeno I
Son tiles en el monitoreo de los pacientes
tratados con hormona paratiroidea, en los
pacientes que reciben 1,25 hidroxivitamina D
y en quienes guardan reposo prolongado en
cama.

Marcadores de resorcin sea
Los osteoclastos son
clulas multinucleadas
que se encargan de la
resorcin sea. Estas
clulas inician la
remodelacin sea y
ayudan a dar forma al
hueso creciente, por lo
cual son ms abundantes
en los nios.
Calcio en orina
La determinacin del
calcio urinario medido
en la maana y
corregido con la
excrecin de creatinina
es el mtodo ms
econmico de resorcin
sea, pero carece de
sensibilidad.
Calcio en orina
La excrecin urinaria de
calcio refleja una medida
de la tasa de disolucin
del hueso, pero tambin
es dependiente del
umbral renal de calcio,
que a su vez es
determinado en parte
por la paratohormona y
por la ingesta de calcio.

Hidroxiprolina
La determinacin de la
excrecin de
hidroxiprolina urinaria es
la prueba de resorcin
ms antigua, sin
embargo, esta prueba
carece de especificidad
como marcador de
resorcin sea debido a
que slo el 10% del total
circulante es excretado
en la orina.
Puentes de piridinolina y
deoxipiridinolina (o puentes
piridnicos)
Se considera como uno de
los mtodos ms sensibles
para evaluar la extensin del
compromiso esqueltico en
la enfermedad de Paget,
igualmente para el control
de la terapia con
antiresortivos,
hiperparatiroidismo
primario, hipercalcemia
maligna, osteomalacia y en
pacientes con
hipertiroidismo

Pptidos terminales o telopptidos del
colgeno
CTx en sangre se observan
durante las horas tempranas
de la maana (2 a 6 AM).
Estas muestras presentaran
la menor variabilidad. Sin
embargo, las
recomendaciones actuales
son la segunda orina de la
maana o una muestra de
sangre en la maana
posterior a un ayuno durante
la noche.



Tratamiento farmacolgico y no
farmacologico
La terapia hormonal sustitutivas hasta epocas
recientes era considerada una terapia de primera
linea para la prevencin de osteoporosis

Sin embargo los derivados de varios
estudios revelaron que el TX combinado aumenta
el riesgo de cncer de mama, ictus y eventos
tromboemblicos venosos.
Tratamiento de la osteoporosis postmenopusica
Treatment of postmenopausal osteoporosis
E. Loza Anales Sis San Navarra v.26 supl.3 Pamplona 2003

Terapia no farmacologica
Dieta
Una dieta ptima incluye una adecuada ingesta de
caloras (para evitar mal nutricin), calcio y vitamina D.

Calcio
La mujer postmenopusica debera ingerir
suplementos adecuados de calcio (1.000-1.500 mg/da)

Con las comidas y en dosis divididas, de tal manera
que la ingesta total de calcio, incluida la aportada por
los alimentos, se aproxime a los 1500 mg/da
Terapia no farmacolgica
Un adecuado aporte de calcio reduce la prdida de
masa sea en adultos

La mayor fuente de calcio se encuentra en los
productos lcteos.
1L de leche 1G de calcio
1Yogurth 125 mg

La cantidad de calcio aportada en la dieta fuera de los
productos lcteos no supera los 300 mg por da

Tratamiento no farmacolgico
En los pacientes con una dieta inadecuada en
calcio se recomienda aportar suplementos
ms que modificaciones en la dieta

En suplementos se debe tener
consideraciones, como son el tipo de sal de
calcio, el tiempo de administracin y la dosis.

Las sales ms utilizadas son el citrato de calcio
y el carbonato de calcio (barato)

La absorcin del citrato de calcio no depende del PH gstrico por lo
que puede ser administrado independientemente de las comidas;

En cambio la absorcin del carbonato de calcio depende del PH
gstrico motivo por el cual se aconseja administrarlo despus de las
comidas.

Cuando se utilizan dosis de calcio mayores de 500 mg se
recomienda administrarlas en dosis divididas (cada 12 horas),

Dosis nicas mayores se asocian con una saturacin de la absorcin
y la consiguiente disminucin de la misma
Los nicos efectos secundarios conocidos relacionados con
una alta ingesta de calcio son el estreimiento y la
dispepsia

Hay que tener en cuenta que los diurticos pueden
modificar el balance del calcio.

Los diurticos de asa aumentan la excrecin de calcio en
tanto que

Las tiazidas poseen un efecto hipocalcirico que puede ser
protector frente a la aparicin de la prdida de masa sea.

Vitamina D
Funcion: estimular la absorcin intestinal de calcio.

Dficit de vitamina D son frecuentes y pueden
contribuir al desarrollo de osteoporosis.

Los depsitos de vitamina D dependen de dos factores

La produccin endgena derivada de la sntesis
cutnea inducida por la exposicin a la luz solar
La ingesta de vitamina D en la dieta
La ingesta diaria de vitamina D debera ser al
menos de 800 UI.

La leche constituye la mayor fuente de vitamina
D aportada por la dieta
Un litro contiene aproximadamente 400 UI de
vitamina D.

En Px con osteoporosis Suplementos de
Vitamina D, 800 UI

Ejercicio
La prctica regular de ejercicio en mujeres postmenopusicas ha
demostrado que incrementa la masa sea y disminuye el riesgo de
fracturas de cadera.

Abandono del consumo de tabaco
Este acelera la perdida de masa osea.

El consumo de 20 cigarrillos diarios se asoci con una reduccin del
5 al 10% en la densidad sea.

El efecto deletreo del tabaco puede estar mediado porque acelera
el metabolismo de los estrgenos, disminuyendo las
concentraciones sricas

Tratamiento farmacolgico
Las mujeres candidatas a ser tratadas son
aquellas ya diagnosticadas de osteoporosis o con
osteopenia (T score -1 a -2,5 DS), ya que estas
mujeres poseen un riesgo aumentado de
fractura.

Bifosfonatos
Los bisfosfonatos constituyen en general la
primera linea de tratamiento.
Los mas utilizados son el alendronato y el
risedronato
Son los mas baratos
Terapia farmacolgica
Su efecto neto es sobre los osteoclastos o sus
precursores, produciendo un incremento de la muerte
celular y un descenso en la resorcin sea.

Al absorberse mal, deben administrarse en ayunas, una
media hora antes del desayuno,

Al ser potencialmente lesivos para el tracto digestivo
superior, exigen que el paciente no adopte el decubito
durante la media hora siguiente, y que se ingieran con
al menos medio vaso de agua.

Ferreras Rozman, Medicina Interna 17ma. Edicion, Pag. 1005
T. Farmacologica: Alendronato
Muy Eficaz a largo plazo.

Aumenta la densidad sea tanto a nivel de hueso cortical
(antebrazo y cuello femoral) como trabecular (columna
vertebral).

La disminucin del riesgo de fractura se sita en torno a un
48% al nivel de columna vertebral y un 51% a nivel de
cadera.

La eficacia y tolerabilidad de alendronato se mantiene a los
7 aos de tratamiento

T. Farmagologica: alendronato
Alendronato se utiliza a dosis de 10 mg diarios
por va oral.
Administrado en dosis nica semanal de 70 mg es
igualmente efectivo al tiempo que pueden
disminuir sus efectos a nivel gastrointestinal.

La aparicin de esofagitis o lceras esofgicas
puede ocurrir, as como en raras ocasiones la
aparicin de estenosis esofgica


T. Farmacologico: alendronato.
Para reducir el riesgo de esofagitis y aumentar la
absorcin del frmaco debe
ser ingerido con agua abundante media hora
antes del desayuno y permanecer el paciente erguido
durante ese tiempo.

Problemas del tracto gastrointestinal superior como la
acalasia o la estenosis esofgica suponen
contraindicacin absoluta para el tratamiento con
alendronato.

El reflujo gastroesofgico supone contraindicacin
relativa.

Risendronato
Risedronato a dosis 5 mg/da por va oral ha demostrado su
poder antifractura tanto a nivel de columna vertebral, como de
cuello femoral.

Situndose la disminucin del riesgo de fractura en torno a un 49-
61% a nivel de cuerpo vertebral

y un 47% a nivel de cuello femoral.

Risedronato ya obtiene un descenso significativo del riesgo de
fractura al primer ao del tratamiento (20 % de las Mujeres que
desarrollan una fractura vertebral presentaran una nueva fractura
vertebral al transcurso de un ao.

risendronato
Risedronato tambin es efectivo en prevenir la prdida de
masa sea en pacientes tratados con glucocorticoides.

El riesgo de efectos a nivel del tracto gastrointestinal
superior parece bajo.

La dosis recomendada de risedronato es de 5 mg diarios.

Para mejorar la absorcin del frmaco se recomienda
administrar risedronato 30 minutos antes del desayuno o al
menos 2 horas alejado de las comidas.
Raloxifeno
Es un benzotiofeno no esteroide que se une a
los receptores estrognicos e inhibe la
resorcin sea aumentando la densidad
mineral sea. (un modulador selectivo de los
receptores estrognicos)

Es por tanto un agonista parcial de los
receptores estrognicos en tejido seo y
cardiovascular

Raloxifeno
Los estudios con raloxifeno han demostrado una reduccin
del riesgo de fracturas vertebrales en torno al 49%, sin
demostrar eficacia antifractura al nivel de cadera.

La dosis ptima de raloxifeno es de 60 mg/da, pudindose
administrar en cualquier momento del da.

Los estudios a los 4 aos de tratamiento (60 mg/da) han
obtenido resultados similares.

Entre los efectos adversos cabe destacar la aparicin de
fenmenos tromboemblicos venosos, edemas perifricos
y calambres en las piernas.

Calcitonina
La calcitonina es un pptido de 32 aminocidos sintetizado por las
clulas C del tiroides;

Al unirse a los receptores de los osteoclastos disminuye su actividad
con la consiguiente reduccin de la resorcin sea.

Utilizada generalmente en forma de calcitonina de salmon por via
nasal (200U/dia),
hoy practicamente esta abandonada.

Se ha defendido su utilidad en la prevencion de la fractura
vertebral.


Un efecto adicional de la calcitonina es su poder
analgsico;
Mecanismo desconocido pero podra estar
mediado a travs de un aumento en los niveles de
endorfinas.

Por este motivo la calcitonina puede ser inicialmente el
agente antirresortivo de eleccin en pacientes con
dolor debido a una fractura osteoportica aguda.

Algunos pacientes se hacen resistentes a la accin de la
calcitonina tras su uso prolongado


Hormona paratiroidea
La PTH acta aumentando la formacin sea ms que la
resorcin, por tanto posee un efecto osteoformador.

Existen dos formas terapeuticas de la misma:
La molecula completa (PTH 1-84)
(100 mg/dia por via s.c.)
Solo se ha mostrado eficaz en la prevencion de las fracturas
vertebrales

El fragmento aminoterminal 1-34 o teriparatida.
(20mg/dia por via s.c.)
Previene tanto las vertebrales como las no vertebrales.

PTh
Se administran solo durante 2 anos, y ambas
deben seguirse de tratamiento antirresortivo

Por su caracter osteoformador, su uso esta
justificado en formas graves de la enfermedad.

Puesto que pueden producir hipercalcemia, debe
controlarse la cifra serica de calcio hacia el mes
de instaurado el tratamiento.


Estrogenos y moduladores selectivos
de los receptores estrogenicos

Los estrogenos son eficaces en la disminucion
de fracturas vertebrales, no vertebrales y de
cadera.

Pero hoy se considera que sus efectos
perjudiciales superan los favorables
Por lo que en principio no se aconsejan, salvo
en mujeres jovenes (50-60 anos) durante
cortos espacios de tiempo.

Estrgenos
Deben administrarse de forma ciclica y asociados a un
gestageno (terapia hormonal sustitutiva)
para evitar el cancer de endometrio que inducen
cuando se administran solos.

Los moduladores selectivos de los receptores
estrogenicos (SERM)
son farmacos que se han sintetizado con la idea
de evitar los efectos perjudiciales de los estrogenos, a
la vez que se mantienen los favorables.


estrogenos
El raloxifeno y el bazedoxifeno, ambos eficaces
en la prevencion de la fractura vertebral, aunque
no en la de las fracturas no vertebrales.

Via Oral
Dosis: de 60 y 20 mg/dia respectivamente,
Su toma no requiere cuidados especiales.

Al igual que los estrogenos, aumentan la
tendencia a la trombosis venosa.


Caso Clinico

Si ()
Fractura
aplastamiento T4
(Dorsalgia Crnica)
Mujer 6ta dcada
de vida
TRATAMIENTO
perimenopausia
Menstruaciones
irregulares
sofocos
DMO
T = -3.5 Z= 2.5
No fuma IMC =
27.3

FRAX

Tratamiento de las fracturas
vertebrales por compresin
Vertebroplastia percutnea o
cifoplastia percutnea con baln
si :

- Dolor grave y que persiste
despus de una fractura
vertebral reciente y no
cicatrizada a pesar de manejo
ptimo farmacolgico MS...
- Dolor cuyo origen es
confirmado clnica e
imaginolgicamente
A QUIENES LES INICIO TRATAMIENTO PARA OSTEOPOROSIS?

Fracturas vertebrales o cadera
sintomtico o no
T score < -2.5 en el cuello femoral, la
cadera o la columna lumbar por DXA,
luego de una apropiada evaluacin.
En mujeres post-menopusicas y
hombres de 50 aos o ms con baja masa
sea (T-score entre -1.0 y -2.5,
osteopenia), en cuello femoral, cadera
total o columna lumbar por DXA

Y una probabilidad de fractura de
cadera a 10 aos >3% o una probabilidad
de fractura relacionada con osteoporosis,
a 10 aos, >20%, basada en el modelo de
riesgo absoluto de fractura, adaptado
(FRAX).

Conclusin

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