Sndromes clnicos de la

ansiedad

Trastorno de pnico

El trastorno de pnico es un
trastorno en el que se presenta de
forma recurrente el ataque de
pnico. Ha sido considerado
histricamente como una forma
de "neurosis de ansiedad" y
posteriormente como un "estado
de ansiedad". A partir del DSM-III-
R se entiende como una categora
con 2 subcategoras: el trastorno
de pnico con agorafobia y el
trastorno de pnico sin
agorafobia. Actualmente, cuando
agorafobia y pnico coexisten, la
APA considera que la agorafobia
es secundaria al pnico. La
agorafobia tambin puede darse
independientemente del pnico.

El ataque de pnico es la
experiencia, de aparicin
brusca (sbita), de intenso
miedo acompaado de
sntomas fisiolgicos. En 1894
Freud distingui 3
caractersticas del "estado de
pnico": 1) comienzo
espontneo y brusco de
intensa ansiedad, 2) miedo a
morir o a estar enfermo, 3)
presencia de sntomas fsicos
destacados. Segn Freud las
manifestaciones somticas
suelen implicar perturbaciones
de la respiracin de la
actividad cardaca o de la
actividad glandular.


En el DSM-IV se define el ataque de pnico como un
episodio de intenso miedo o molestia durante el cual
aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10 min al
menos 4 de los siguientes sntomas:

Palpitaciones, golpeo del corazn o ritmo cardiaco
acelerado.
Sudoracin.
Temblor o sacudidas musculares.
Sensacin de respiracin dificultosa o ahogo.
Sensacin de asfixia.
Dolor o molestia en el pecho.
Nauseas o malestar abdominal.
Sensacin de vrtigo, inestabilidad, mareo o
perdida de conciencia.
Desrealizacin o despersonalizacin.
Miedo a perder el control o volverse loco.
Miedo a morir.
Parestesias (sensaciones de adormecimiento o
cosquilleo).
Rfagas de fro o calor.


El pnico es una forma de ansiedad cuyas manifestaciones
sintomatolgicas son bsicamente de ndole somtica. Los ataques de
pnico no siempre son de naturaleza espontnea, esto es, que aparezcan
sin estmulos desencadenantes. El primer ataque frecuentemente ocurre en
contextos de alta tensin emocional. Otra caracterstica es su
omnipresencia. La mayor parte de pacientes con trastornos de ansiedad
posee experiencias de ataques de pnico. El pnico es pues un trastorno
comn en todos los trastornos de ansiedad.
El pnico tambin es comn entre la poblacin no clnica, exhibiendo un
sndrome caracterstico de pnico no clnico. Ambos tipos, clnicos y no
clnicos experimentan sintomatologa fisiolgica, ocurren durante periodos
de estrs y refieren una historia familiar similar de ataques de pnico. Pero
difieren en varias dimensiones. Una es que los pacientes con trastornos de
pnico experimentan ms ataques de pnico inesperado, mientras que los
no clnicos, asociados a situaciones de tipo social/evaluativa. La otra es
que los pacientes con trastornos de pnico experimentan ms cogniciones
catastrofistas durante los ataques de pnico.
Un aspecto importante es que el ataque de pnico no siempre conduce a
trastorno de pnico.
Dos categoras de trastorno de pnico:
sin agorafobia y con agorafobia
Un fenmeno comn en pacientes con pnico
es la ansiedad anticipatoria de desarrollar un
nuevo ataque de pnico. Este tipo de ansiedad
es equivalente al concepto de "miedo al miedo"
o "fobofobia". Otros asocian la ansiedad
anticipatoria a estmulos externos, es decir, a
situaciones o lugares donde el escape es difcil
o embarazoso o donde resultara difcil recibir
asistencia si ocurriese un ataque de pnico, por
lo que terminan desarrollando conductas de
evitacin.
Son situaciones tpicamente agorafbicas estar
fuera de casa, estar en lugares concurridos,
estar en espacios cerrados, viajar en
transportes pblicos, conducir en autopista,
estar en un puente, hacer cola, estar sentado
en la silla de un dentista o de la peluquera.
Estas situaciones producen ms ansiedad
cuando el sujeto no est acompaado, cuando
est lejos de casa, cuando est en situaciones
poco familiares y cuando ha anticipado el
permanecer en la situacin temida. El miedo a
esos estmulos acompaados de evitacin se
denomina agorafobia, que significa miedo a los
lugares pblicos, no a los espacios abiertos
como se cree.
Existe el trastorno de pnico sin agorafobia y el trastorno de
pnico con agorafobia. El DSM-IV-TR define el diagnstico de
la agorafobia a travs de los tres criterios siguientes:
Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde
escapar puede ser difcil o donde la ayuda puede ser difcil en
caso de sufrir una ataque de pnico.
Estas situaciones se evitan o se aguantan con marcado
malestar o ansiedad asociada a tener un ataque de pnico o
sntomas similares, o se requiere la presencia de un
compaero.
El trastorno de pnico con agorafobia es el cuadro que
produce mayor malestar, desajuste e incapacitacin entre
los trastornos de ansiedad. Los principales efectos son la
incapacitacin laboral, las restricciones sociales, otros
problemas psicolgicos personales (depresin, alcoholismo,
obsesiones...), deterioro marital y las restricciones de viajes.
Muchos agorafbicos desarrollan estrategias personales
de coping para afrontar las situaciones amenazantes:
utilizar animales de compaa, portar objetos (paraguas) o
situarse cerca de la salida.
Las personas con evitacin fbica grave exhiben mayor
gravedad clnica general y el porcentaje de remisiones es
menor. Aunque los pacientes con trastorno de pnico y
evitacin grave tienen mayor deterioro marital, laboral y social
y mayor abuso de alcohol, estas diferencias no son
estadsticamente significativas.

Trastornos fbicos

La palabra fobia se utiliza para denotar reacciones de
miedo intenso acompaado de evitacin inducida por
situaciones que objetivamente no justifican tales
respuestas. Clnicamente suele asumirse la no
absoluta necesidad de que se produzca evitacin para
establecer el diagnstico de fobia siempre que la
persona soporte las situaciones temidas con excesiva
ansiedad. La caracterstica central de los trastornos
fbicos es que el miedo y la evitacin estn asociados
a estmulos ms o menos especficos.

Adems, las reacciones de ansiedad y evitacin no
estn justificadas por el peligro real de la circunstancia
amenazante. La persona es consciente de que su
miedo y evitacin son excesivos, aunque puede estar
ausente en los nios.

El DSM-V separa 5 tipos de fobias especficas: 1) tipo
animal, 2) tipo ambiente natural, 3) tipo sangre,
inyecciones-dao, 4) tipo situacional y 5) otros tipos
(ver tabla 3.2. ESTUDIAR). Actualmente se consideran
3 formas bsicas de fobias: la agorafobia, la fobia
especfica y la fobia social.
Fobia especfica
En la fobia especfica el miedo est claramente delimitado
por un objeto o situacin (animal, dentista, viajes en avin).
La respuesta de ansiedad a tales estmulos suele ser
inmediata. Puede producirse tambin ataque de pnico
(limitado o predispuesto situacionalmente). Los criterios
para el diagnstico de la fobia especfica segn el DSM V
son:
Miedo excesivo o irracional persistente ante la presencia o
anticipacin de un objeto o situacin especficos.
Respuesta asociada inmediata de ansiedad. Puede
consistir en un ataque de pnico situacional o predispuesto
situacionalmente. En los nios se puede manifestar
mediante lloros, rabietas, inmovilizacin o excesivo apego
fsico.
Conciencia subjetiva del problema. Se reconoce que el
miedo es excesivo o irracional. En nios esta caracterstica
puede estar ausente.
Evitacin o tolerancia con sufrimiento.
Nivel significativo de interferencia o malestar. Interfiere con
la vida normal de la persona.
Para las personas menores de 18 aos, la duracin debe
ser de al menos 6 meses.
La ansiedad no debe explicarse mejor por la presencia de
otro trastorno mental.
De los 4 tipos de fobias
especficas que establece el
DSM-V, las fobias a la "sangre,
inyeccin y heridas", exhiben un
patrn fisiolgico caracterstico.
Es un patrn difsico: incremento
inicial de la presin sangunea y la
frecuencia cardaca y decremento
posterior que, eventualmente,
conduce al desmayo. Este tipo de
reaccin es opuesta a la que se
produce en otros tipos de fobias,
implica in tratamiento especfico y
diferente a los que se emplean
con otras fobias comunes, ya que
es necesario incrementar la
frecuencia cardaca y las presin
sistlica.
Fobia social (Trastorno de
ansiedad social)

En la fobia social el miedo est generado por situaciones
sociales en las que la persona es expuesta a
desconocidos o a la evaluacin y escrutinio de los dems.
El individuo teme sufrir una situacin embarazosa, ponerse
nervioso o ser humillado.
Los criterios para el diagnstico de la fobia social segn el
DSM-IV-TR son:
Miedo elevado y persistente a una o ms situaciones
sociales o actuaciones en pblico en las que la persona se
ve expuesta a personas que no pertenecen al mbito
familiar o a la posible evaluacin por los dems. En los
nios es necesario haber demostrado que sus
capacidades para relacionarse socialmente con los
familiares es normal, y que la ansiedad social debe ocurrir
en los contextos con iguales y no con adultos.
La exposicin a la situacin social provoca una respuesta
inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de un
ataque de pnico situacional o predispuesto
situacionalmente. La persona reconoce que el miedo es
excesivo o irracional. En nios esta caracterstica puede
estar ausente.
Las situaciones sociales se evitan o se experimentan con
ansiedad.
La evitacin o malestar interfiere en la vida normal de la
persona.
Para las personas menores de 18 aos, la duracin debe
ser de al menos 6 meses.
El miedo o evitacin no se debe a los efectos fisiolgicos
directos de una situacin y no se pueden explicar mejor
por la presencia de otro trastorno mental
Trastorno de ansiedad
generalizada (TAG)

En el TAG la ansiedad no se
limita a ninguna situacin
particular, sino que ocurre de
forma crnica sin que la
persona sea capaz de
discriminar qu situaciones
producen exactamente sus
sntomas. El paciente
responde a seales internas
cognitivas y/o somticas y a
seales externas de amenaza
muy sutiles y de amplio rango
de contenidos. El TAG estaba
mal definido en el DSM-III, ya
que se trataba de un trastorno
residual de ansiedad bsica
semejante al concepto de
rasgo de ansiedad.
La propuesta del DSM-IV reduce significativamente la descripcin
de manifestaciones somticas empleadas para diagnosticar el TAG.
Los criterios para el diagnstico del TAG segn el DSM-IV-TR son:
Ansiedad y preocupacin excesiva durante la mayor parte de los
das en al menos un periodo de 6 meses sobre diversos tipos de
sucesos y actividades.
Al individuo le resulta difcil controlar la preocupacin.
Al menos 3 entre las siguientes manifestaciones somticas:
Inquietud o sensacin de excitacin o de estar al lmite.
Fatigarse con facilidad.
Dificultad para concentrarse o sensacin de tener la mente en blanco.
Irritabilidad.
Tensin muscular.
Alteraciones de sueo.
El foco de ansiedad no se limita a las caractersticas de algn otro
trastorno.
La ansiedad provoca malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas.
Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia o de una enfermedad mdica.
Trastornos asociados a factores
biolgicos

En el DSM-IV-TR se definen 2 trastornos de
ansiedad vinculados a factores orgnicos: el
Trastorno de ansiedad debido a una condicin
mdica general y el Trastorno de ansiedad inducido
por sustancias. En ambas categoras la
sintomatologa central corresponde a una elevada
ansiedad, ataques de pnico, obsesiones o
compulsiones. Ambos trastornos se dan con uno
de los siguientes tipos, que es preciso especificar:
con ansiedad generalizada, con ataques de pnico,
con sntomas obsesivo-compulsivos.
Respecto al concepto de condicin mdica
general, se emplea en el DSM-IV-TR como un
trmino de conveniencia para referirse a trastornos
y condiciones mdicas que son referidos fuera de
la seccin de trastornos mentales en la
clasificacin de la OMS. Por tanto, se asume que
son meramente trminos de conveniencia sin que
impliquen: 1) que exista una distincin fundamental
entre los trastornos mentales y las condiciones
mdicas generales, 2) que los trastornos mentales
no se relacionen con los factores biolgicos, o 3)
que las condiciones mdicas generales no se
relacionen con los factores o procesos
conductuales o psicosociales.