SNDROME HEPATORENAL

RAYMUNDO MARTNEZ CORNELIO

R2 EN MEDICINA DE EMERGENCIAS
HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 36 COATZACOALCOS, VERACRUZ
DEFINICIN
Insuficiencia renal funcional
En ausencia de dao del parnquima renal
Reversible,
Pacientes con insuficiencia heptica avanzada e hipertensin portal,
Debido a vasoconstriccin severa de la circulacin renal
Con predominio de la vasodilatacin a nivel sistmico
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
HISTORIA
1877, Frerichs, fundador de la patologa moderna, primera descripcin de
pacientes con ascitis y oliguria
En 1956, Hecker y Sherlock, describieron 9 pacientes con caractersticas de
oliguria, ascitis, hiponatremia, Na bajo en orina
Hallmark en 1967 usando tcnicas de aclaramiento, describe finalmente que
el SHR se debe a intensa vasoconstriccin renal
Lieberman y colaboradores, proponen la teora del sobrellenado en los 70s
Teora del sobrereflujo
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
EPIDEMIOLOGA
En paciente con cirrosis y ascitis, 18% desarrollarn SHR a un ao y 39% a 5
aos
4% de los pacientes con cirrosis descompensada
17% en los pacientes admitidos en los centros de urgencias por ascitis
Estudios postmortem 50% presentaron sndrome hepatorenal
SHR tipo II prevalencia del 32%
5 aos despus se presenta hasta en un 41%
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
TEORA DEL SOBRELLENADO
Lesin
heptica
Aumento de resorcin
tubular de agua y sal
Disminucin de
sntesis de
protenas
Alteracin
hemodinmica
intraheptica
Aumento de vlumen
extracelular
Hipoproteinemia
Aumento de
presin portal
Aumento de presin
hidrosttica
Disminucin de
presin onctica
Sinusoide heptico
Extravasacin del lquido
circulante
ASCITIS
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
TEORA DEL SOBREFLUJO
LESIN
HEPTICA
DE RESORCIN TUBULAR DE AGUA Y SAL
de sntesis de protenas Alteracin hemodinmica intraheptica
de vlumen extracelular
Hipoproteinemia
de presin portal
de presin hidrosttica
de presin onctica
Sinusoide heptico
Extravasacin del lquido circulante
ASCITIS
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
ASCITIS
DEL GRIEGO
ASKOS, ADEMS
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
TRASLOCACIN BACTERIANA
TNF-
Il-6
ENDOTOXINA
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx
2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28 February 2007; N Engl J Med
2009;361:1279-90
TIPOS
Un estudio de Gins A y colaboradores que evalu 234 pacientes cirrticos con
ascitis, demostr que 18% desarroll SHR tipo 1 a un ao y 39% a cinco aos de
seguimiento
En un estudio de Serts y colaboradores, se dio seguimiento a una cohorte de
30 pacientes con ascitis refractaria, 83.3% de ellos desarroll disfuncin
renal, de los cuales 53.3% cumplieron criterios para SHR tipo 2
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
TIPO I
Rpidamente progresivo,
Incremento hasta el doble de la creatinina srica inicial,
Cr: 2.5 mg/dL en menos de dos semanas
La mortalidad es elevada,
Supervivencia media de 20% a 2 semanas y tan slo 10% a tres meses sin
tratamiento.
Frecuentemente precipitado por infecciones bacterianas, la ms comn es la
peritonitis bacteriana espontnea (PBE)
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
TIPO 2
Se caracteriza por ser lentamente progresivo,
Cifras de creatinina entre 1.5 mg/dL a a 2.5 mg/dL
La supervivencia media es de 6 a 12 meses
El SHR tipo 2 est frecuentemente asociado con ascitis refractaria
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
TIPO 3
Tipo 3 cuando se cumplen criterios de SHR, aunado a enfermedad renal
crnica (ejemplo: nefropata diabtica, nefropata hipertensiva,
glomerulonefritis crnica, etc.)
O dao renal agudo (ejemplo: necrosis tubular aguda)
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
TIPO 4
Cuando la disfuncin renal se presenta en el contexto de insuficiencia
heptica aguda se ha propuesto categorizar a estos pacientes como SHR tipo 4
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
CLUB INTERNACIONAL DE
ASCITIS 2007
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
CRITERIOS PARA SNDROME
HEPATORENAL
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28 February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
MEDIDAS DE SOPORTE
ABC
Monitorizar al paciente
Identificar las comorbilidades
Evitar frmacos nefrotxicos, incluidos los diurticos ahorradores de potasio,
por incremento del K plasmtico, Furosemide por ser ineficaz
De ser oportuna, realizar paracentesis


NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
ANLOGOS DE LA VASOPRESINA
Al unirse al receptor ejercen vasoconstriccin del lecho esplcnico
Mejoran el volumen sanguneo arterial efectivo y el gasto cardiaco,
Supresin del SRAA y del SNS,
Favorece la vasodilatacin de la circulacin renal y mejora en la perfusin
50% de los pacientes con SHR tipo 1 logran respuesta completa
Terlipresina, 1mg en bolo IV cada 4 horas,
Reevaluar la creatinina srica al 3 da de tratamiento,
Si no se ha logrado disminucin 25% respecto del valor basal,
Aumentar la dosis hasta alcanzar 2 mg en IV cada 4 horas
El tratamiento debe mantenerse hasta lograr la disminucin de las cifras de
creatinina srica por debajo de 1.5 mg/dL, en general, entre uno a 1.2 mg/dL
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
ANLOGOS DE LA TERLIPRESINA
Un estudio reciente de Nazar y colaboradores,
Realizado en pacientes con SHR tipo 1,
Factores predictivos de respuesta a tratamiento con terlipresina y albmina,
Valores de bilirrubina 10 mg/dL y el incremento 5 mm Hg en la presin
arterial media al da tres de tratamiento

MEJORA del gasto urinario, cifras tensionales, buen predictor
Resultados hasta 14 das del tratamiento
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
NOREPINEFRINA
Es un agonista alfa adrenrgico
Se recomienda a dosis inicial de 0.1 mcg/kg/min en infusin intravenosa
Incrementar 10 mm Hg en la PAM respecto del valor basal,
Si esto no ocurre, se recomienda incrementar gradualmente la dosis
(0.05mcg/kg/min cada 4 horas) hasta una dosis mxima de 0.7 mcg/kg/min
Otro esquema de tratamiento consiste en iniciar con dosis de 0.5mg/hr e
incrementar hasta 3mg/hr hasta lograr incrementar 10 mmHg la PAM sobre los
valores basales
Llevar al paciente hasta niveles de Cr: <1.5 mg/dL (se recomienda entre 1 a
1.2 mg/dL)
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
MIDODRINE Y OCRETIDE
El Midodrine es un agonista alfa adrenrgico VO a dosis de 7.5 mg 3
veces/da, incrementar hasta 12.5 mg 3 veces al da.
El octretide es un anlogo de la somatostatina cuya funcin en el
tratamiento del SHR es inhibir a los vasodilatadores endgenos
Dosis inicial de 100 mcg por va SC cada 8 horas e incrementando la dosis
hasta 200 mcg por va SC cada 8 horas si es necesario
Se recomienda lograr el aumento de la PAM en 15 mm Hg respecto del valor
basal
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
ALBMINA
Diversos estudios han demostrado mayor eficacia y respuesta al tratamiento
cuando se asocian vasoconstrictores y albmina en infusin,
Se recomienda una dosis de 1 gramo por kilo de peso (con una dosis mxima
de 100 g/da) el primer da, seguido de 20 a 40 g/da en los das siguientes
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
SHUNTS PORTOSISTMICOS INTRAHEPTICOS
TRANSYUGULARES (TIPS)
Consiste en la insercin de una prtesis intraheptica entre las venas porta y heptica a
travs de abordaje transyugular
Disminuye la presin portal
Favorece el retorno de la circulacin esplcnica a la circulacin sistmica,
Disminuye la cantidad de sangre en el lecho vascular esplcnico,
Se suprime la actividad del SRAA y del SNS
Disminuye el efecto vasoconstrictor que se ejerce en la circulacin renal
Los TIPS han demostrado disminuir significativamente el gradiente de presin portal,
Mejorar significativamente la funcin renal hasta en 86% de los pacientes con SHR tipo 1,
30 das posterior a la colocacin
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
COMPLICACIONES DE LOS TIPS
Oclusin del cortocircuito y el desarrollo de encefalopata heptica
Otras son puncin transcapsular, hemorragia intraperitoneal, infarto heptico, fstula, hemobilia,
sepsis, infeccin de los TIPS, hemolisis y migracin de la prtesis
Empeoramiento de la disfuncin cardiaca observada en el SHR
Las guas ms recientes de la American Association for Study of Liver Disease (AASLD) publicadas en
2010 respecto al papel de los TIPS en el manejo de hipertensin portal consideran que en la
actualidad se requieren de ensayos clnicos controlados comparativos con tratamiento mdico, por
lo que el empleo de TIPS en pacientes con SHR todava no puede recomendarse
Su empleo slo debe por el momento de considerarse en pacientes con SHR tipo 1 en el contexto de
estudios de investigacin
NEFROLOGA. Vol. XXII. Suplemento 5. 2002; Rev Med Hosp Gen Mx 2011;74(1):42-49; Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007; N Engl J Med 2009;361:1279-90
GRACIAS.