ANAMNESIS

DAN
PEMERIKSAAN FISIK
M. Diah Yusuf

Divisi Kardiologi Bagian Penyakit Dalam
FakultasKedokteran RS Dr. Moh Hoesin
Palembang
ANAMNESIS
TANGGAL :
DATA PRIBADI :
KELUHAN UTAMA :
Tidak > satu atau beberapa kata saja
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Uraikan keluhan utama, kronologi,
gejala gejala awal dari penyakt,
fisiologi yang tertanggu.
Anamnesis Sistem :
(Jangan terlalu panjang. Jangan membuang waktu)
UMUM :
Nafsu makan, penurunan BB
Kelelahan.

SISTEM KARDIOVASKULAR :
Berdebar-debar, sesak nafas saat aktifitas/malam
Bengkak pada mata kaki
Berapa kali BAK pada malam hari
Nyeri dada, lama, sifat dan penyebaran?
SISTEM SALURAN PERNAFASAN :
Batuk
Sputum, apakah terdapat darah
Tuberkulosis dalam keluarga

SISTEM SALURAN CERNA :
Apakah makanan masuk dengan lancar
Muntah, Nyeri perut
Nyeri lambung
Pernah sakik kuning
BAB darah , Berak hitam
BAB teratur, Kebiasaan BAB berubah


SISTEM SALURAN KEMIH :
BAK : Nyeri, Frekwensi, Jumlah
Sifat pancarannya (kecil, menetes?)
Apakah terdapat darah, nanah ?

SISTEM GENITAL :
Pada wanita: Siklus menstruasi, menarke,
Menopause, mens terakhir
Pendarahan antara siklus,
Pendarahan sesudah koitus ?
Riwayat kehamilan, keguguran ?

SISTEM SYARAF PUSAT :
Nyeri kepala
Gangguan : Penglihatan, Pendengaran,
Berbicara atau Berjalan?
Penyakit Dahulu:
Penyakit semasa kanak-kanak.
Operasi? Kecelakaan? Penyakit berat lainnya
Pemeriksaan: Dinas militer, Asuransi jiwa
Pemeriksaan menjadi pegawai
Pemeriksaan dinas kesehatan.


KELUARGA :
Orang tua, saudara-saudara, anak-anak?
Penyakit keturunan atau penyakit istimewa
lainnya?

KERACUNAN
Nikotin, Alkohol, Obat bius, Obat-obatan

ALERGI :
Obat-obatan, transfusi,
Pendarahan yang sukar berhenti

PEMERIKSAAN JASMANI
(STATUS PRAESENS)
KEADAAN UMUM
Apakah penderita tampak sakit ?
Apakah pendita kompos mentis, sopor, koma,
delirium, Orientasi
Apakah ada letak paksa
Bagaimana keadaan gizinya? (Gemuk, kakeksia,
distribusi lemah tubuh yang tidak normal?)
Apakah usia biologik sesuai dengan usia takwin
Dispne, Sionosis
Anemi, Ikterus
Edema
Pendarahan di bawah kulit
N A D I
Frekwensi, Teratur atau tidak
Pengisian cukup atau tidak
Ketegangan
Keadaan arteri
Simetris (kiri = kanan)
PERNAFASAN
Frekwensi, dalam atau dangkal
Tidak teratur (Cheyne Stokes)
Otot pernafasan tambahan
Pernafasan cuping hidung
Pernafasan kostal atau abdominal
S U H U
TEKANAN DARAH
Kiri = kanan
Kalau perlu berbaring dan berdiri
TINGGI BADAN
BERAT BADAN
K E P A L A
Bentuk
Rambut (rambut rontok, hirsutisme)

M A T A
Konjungtiva, sklera
Eksoptalmus, Enoptalmus
Pupil (Bentuk, besar, simetri, reaksi sinar dan
konvergensi)
Kedudukan mata, Gerakan mata (nistagmus)
Fundus okuli
H I D U N G
Lapang, Apakah septum hidung utuh?
Sekresi
M U L U T
Asimetri (nervus facialis)
Gigi-geligi (protesis), Foetor ex ore (mulut berbau)
Lidah: pucat, sianosis, simetri, ulkus, leukoplakia
Busur faring?
Tonsil?
L E H E R
Trekea ditengah/tidak
Kelenjar tiroid, bruit
Pembesaran kelenjar getah bening?
Vena jugaularis
Cara pengukuran JVP
TORAKS
Inspeksi
Bentuk?
Simetri pada keadaan istirahat dan bergerak?
Pembengkakan abnormal?
Pembuluh darah atau pulsasi abnormal?
Payudara?
PARU-PARU
Bagian Depan :
Stem fremitus
Batas paru hati, batas paru limpa
Tempat Peranjakan
Pekak (uraikan dengan tepat)
Auskultasi
Bunyi tambahan (tonki, gesekan pleura)

Bagian belakang : sama

JANTUNG :

Inspeksi
Pulsasi yang dapat dilihat
Palpasasi:
Iktus (tempat dan sifat, hal-hal istimewa yang
dapat dipalpasi)
Thrills
Perkusi
Menententukan batas jantung
Auskultasi
Pemeriksaan Fisis Jantung
Inspeksi
Palpasi jantung (apex) bisa terlihat (orang kurus)
bisa juga tak terlihat (orang gemuk, wanita)
Bila terlihat diameternya tak boleh lebih dari 2,5 cm
Bila melebar, ada kemungkinan pembesaran dari
jantung.
Bila terdapat abnormalitas dinding dada kiri,
menonjol ( vusure cardiaque) dapat diperkirakan
adanya kelainan jantung kongenital

PALPASI
Apex jantung biasanya terlihat pada sela iga 4 atau
5 kiri medial dari garis mid clavicula kiri
Diameter tidak boleh lebih dari 2,5 cm
Dapat melebar pada setiap pembesaran rongga
jantung
Thrill bisa diraba, yang identik dengan murmur
Thrill diapex biasanya berasal dari katup mitral
PERKUSI
Menentukan pembesaran jantung terutama kekiri atau ke
kanan
Penentuan batas jantung kiri
tentukan batas paru lambung, kemudian
naik 2 jari, dan lakukan perkusi tegak lurus ke sternum
Perubahan suara dari sonor ke redup (batas relative) dan
dari redup ke pekak (batas absolut)
Normal 1-2 jari medial garis mid claviculer kiri
Batas jantung kanan, tentukan dulu batas paru hati, naik
dua jari, perkusi tegak lurus pada sternum
Biasanya yang dipakai adalah batas relative.

PROYEKSI JANTUNG KE DINDING DADA
Ao = aorta
RA = Right atrium
RV = Right ventricle
LV = Left ventricle
Orientasi katup Jantung
ke dinding toraks
AUSCULTASI
Pemeriksaan jantung yang paling penting
Prinsip-prinsip yang perlu diingat saat melakukan
pemeriksaan auscultasi adalah :
1. Harus tenang, hindari suara-suara yang menggangu
2. Perhatian harus fokus pada fase-fase mana
kelainan bunyi jantung tersebut terdengar.
3. Timing dari bunyi jantung atau murmur sebaiknya
diselaraskan dengan petanda-petanda cardiac cycle
lainnya, seperti pulsasi a. carotis, impuls apex, atau
pulsasi JVP
4. Perhatikan perubahan murmur atau bunyi jantung
saat dilakukan manuver-manuver tertentu seperti
tarik nafas dalam, tahan nafas, dll


AUSKULTASI

Langkah langkah dalam auskultasi
- Perhatikan rate dan irama
- Identifikasi bunyi jantung I dan II
BJ I, pada saat apek berdenyut dan mulai impuls karotis
BJ II, setelah denyut apek dan setelah denyut karotis
- Perhatikan interval sistolik, dan kemudian diastolik
Semua bunyi yang terdengar setelah S1 = Sistolik,
Semua bunyi yang terdengar setelah S2 = Diastolik
- Auskultasi dimualai dari cardiac base kemudian ke
apical area


Berapa cara AUSKULTASI

A. Posisi Apeks B. Poshisi Katup Aorta

C

A. Posisi Apeks B. Poshisi Katup Aorta

A. Posisi Apeks B. Poshisi Katup Aorta

C. Cara palpasi Apek
Bunyi / suara jantung
Bunyi Jantung I (S1)
Bunyi yang dihasilkan karena penutupan katup mitral & trikuspit
(M1, T1)
S1 mengeras pada:
1. Stenosis mitral atau trikuspis
2. Keadaan high output (exercise, anemia, dll)
3. Sindrma PR interv memendek
S1 mengeras pada:
1. Regurgitasi mitral atau trikuspit
2. Sindroma COP rendah
3. PR interval memanjang
4. Gangguan konduksi suara ok dindin dada tipis
5. Infark miokard luas

BUNYI JANTUNG II (S2)

Bunyi ok penutupan katup Aorta dan pulmonal (A2, P2)
1. Pada respirasi normal dpt terdengar spliting fisiologi
2. P2 : Splitting narrows
a. Hipertensi pulmonal (HP)
3. Wide spliting S2
a. Komplet RBBB ok delay aktivitas listrik
b. Emboli paru masiv akute
HP dengan gagal jantung kanan
Stenosis pulmonal dengan septum baik
Prolonged Right Ventr mechanical systole
4. Wide & fixed spliting of S2 : ASD
5. Reverse of paradoxical spliting of S2 (P2S2)
a. Prolonged mechanical Systole ( eq AS severe)
b. Complete LBBB


Bunyi Jantung 3 dari LV
Bunyi Jantung Abnormal ok gangguan
pengisian LV menunjujkan tanda awal
decomp jantung
Dapat normal bila terdapat pada usia muda
Patologis bila terdengar pada dewasa
Terdengar pada: Systolic Heart Failure
(disfungsi miokard - seperti ok CAD)
Bunyi Jantung 4 dari LV
Bunyi dihasilkan ok kontrkasi atrial pada non-complaint
LV (S3 dan S4 dapat berasal dari LV atau RV)
Terdengar pada:
1. Diastolic Heart Failure
2. Ischemic heart diseases
3. Hypertension
4. Cardiomyopathy
5. Severe AS or PS
6. Elderly Patients (less complaint LV)
Tidak terdengar pada
1. Atrial fibrilasi


MURMUR

Murmur:
Suara yg terjadi akibat turbulence dalam
jantung atau aliran darah
Dapat jinak (innocent, flow, functional)
atau patologik
Bila didapatkan murmurs sebaiknya
dilakukan evaluasi lanjutan
Gradasi murmur

Friction rub:
Suara Jantung pecah ok kareana inflamsi
pericardial
Terjadi ok gesekan antara pericard viceral
dan pericard parietal
Berobah sesuai posisi: lebih kuat terdengar
pada saat inspirasi
ABDOMEN

Inspeksi
Simetri ?, Vena yang melebar ?
Terlihat tumor?, Peristaltik terlihat?
Perubahan warna kulit?, Pulsasi abnormal?
Palpasi
Hati / limfa / ginjal, massa, Nyeri tekan
Perkusi
Pekak hati limpa, kemih ?
Timpani yang berubah ?
Palpasi
Nyeri tekan ?, Tahanan?
Palpasi organ-organ (colon, aorta, hati, limpa, ginjal,
kandung empedu)?
Tumor yang dapat diraba?, Bising usus ?


TULANG PUNGGUNG DAN LOKASI GINJAL

Tulang Punggung:
Bentuk (kifosis, skoliosis, lordosis, gibus)?
Fungsi?
Nyeri ketok dan pukul?
Nyeri tekan sumbu?

Lokasi Ginjal
Nyeri pukul ?
Nyeri tekan ?
GENITAL EKSTERNA
Vulva, klirotis?
Penis?
Skrotum?
Testis dan epidinimis?

COLOK REKTUM
Hemorhoid eksterna?
Fisura ani (dapat sangat nyeri)?
Tunos sfingter?
Ampula rekti : selaput lendir, tumor?
Prostat dan vesikula seminalis termasuk uterus dam
adneksa ?
Kavum Douglasi?
Darah pada sarung tangan?
KETIAK DAN LIPAT PAHA
Kelenjar getah bening ?
Arteria fermoralis, kiri dan kanan?

ANGGOTA GERAK (EKTREMITAS)
Ektremitas atas (lengan)
hanya dicatat jika ada yang yang penting
(jari pemukul gendrang atau perobahan-perobahan
reumatoid pada tangan dsb.)?


EKTREMITAS BAWAH (TUNGKAI)
Edeem?
Varises?
Warna, suhu serta refill kapiler jari kaki?
Pembuluh arteri jari kaki yang berpulasi (tibialis
posterior dan dorsalis pedis)?
Tanda-tanda trombosis?
Atrofi?

PEMERIKSAAN ORIENTASI NEUROLGIK
Sikap, kemampuan gerak, cara berjalan?
Paresis atau paralisis?
Refleks urat lutut, refleks urat Achilles, refleks telapak
kaki?