MG.

JACKELINE APAZA MENDOZA

El embarazo ectpico (EE) es la implantacin
del vulo fecundado en cualquier lugar
distinto al endometrio. Incluye las gestaciones
en la porcin intersticial tubrica, as como
el embarazo cervical.
- Uno por cada 100 0
200 embarazos.
A pesar de los avances diagnsticos, la
etiologa contina siendo discutible en casi
un 50% de los casos ya que entre el 30-70%
de los casos las trompas son
histolgicamente normales.
EIP: Constituye la causa ms frecuente de
debido al incremento de las enfermedades
de transmisin sexual. Esta estrecha
relacin se explica fcilmente por quedar
afectada la actividad ciliar y la motilidad
tubrica indispensable para el transporte
ovular adems de las posibles adherencias
residuales al proceso que puedan producir
compresin tubrica.
Ciruga tubrica previa: Tanto
las tcnicas reconstructivas
como la ciruga conservadora
pueden producir acodamiento,
estrechamiento y fibrosis de
segmentos tubricos,
fundamentales en la migracin
del vulo (Figura 2). Una mujer
con antecedente de un EE y
ciruga conservadora tiene un
riesgo diez veces superior de
tener un EE posterior.
Anticoncepcin: La tcnica de
electrocoagulacin tubrica (bipolar por
laparoscopia) presenta un mayor riesgo de
formacin de fstulas tubricas incrementando
el riesgo de EE 20 veces. Todos los mtodos
anticonceptivos no quirrgicos disminuyen la
posibilidad de EE excepto el dispositivo
intrauterino (DIU) tienen un riesgo tres veces
superior de EE que una mujer que toma
anticonceptivos orales, pero el mismo riesgo
que la mujer que usa cualquier mtodo
anticonceptivo no anovulatorio.
La relacin entre DIU, enfermedad inflamatoria
plvica y EE parece ser debida a que, al
contrario que otros anticonceptivos, no
protege frente a las enfermedades de
transmisin sexual, y por tanto, es lgico que
se den ms casos entre sus portadoras.
Induccin de la ovulacin
Bien con gonadotrofinas, o
bien con citrato de clomifeno
(CC), se asocia con un
incremento del riesgo de EE.
La principales causas
podran estar relacionadas
con:
Aumento de la concentracin
estrognica, que altera la
contractilidad y actividad ciliar
de la trompa.
Liberacin de mltiples ovocitos en distintas fases
de desarrollo.
Aumento del grosor de la corona radiata, que
dificulta la progresin por la trompa.
Fecundacin asistida: Pueden llegar a incrementar el
riesgo de EE entre el 1,5 y 6% segn las diferentes
series publicadas.
-Las causas pueden ser hormonales (elevados niveles
estrognicos) o mecnicas (aumento de la
contractilidad uterina por irritacin con la cnula en
cavidad en el momento de la transferencia
embrionaria).
Estas tcnicas tambin aumentan la posibilidad
de un embarazo heterotpico. La induccin de
la ovulacin y sobre todo la fecundacin
asistida favorecen la implantacin simultnea
de 2 o ms embriones en la trompa y en el
tero.
Otras causas: Abortos inducidos, retraso de la
ovulacin y migracin transperitoneal del
vulo.
Las trompas de
Falopio 98% de
todos los casos:
Ampular 79%
stmica 12%
Fimbrias 6%
Zona intersticial (cornual) 2%
La amidacin ectpica fuera de las trompas
es rara.
Abdominal (1,4%)
Ovrica (0,15%)
Cervical (0,15%)
Otras formas son excepcionales, como en
cuerno uterino rudimentario o asociados a
histerectoma.
La clnica viene dada por el tiempo de evolucin.

En el EMBARAZO E no accidentado o no roto:
los signos y sntomas clnicos son muy escasos
y poco caractersticos. Hasta en un 40-60% de
los casos es totalmente asintomtico.
Cuando hay sntomas clnicos:
dolor difuso y discontinuo en hipogastrio o
fosas ilacas.
Amenorrea, que puede faltar al confundirse la
metrorragia con la menstruacin (dicha
metrorragia suele ser intermitente y escasa).
El tacto vagino abdominal es doloroso y
aunque no es frecuente, la existencia de una
masa plvica localizada bien a nivel anexial,
bien en el fondo de saco de Douglas, es
altamente sugestiva de EE.
En el Embarazo Ectpico accidentado (aborto
y rotura tubrica).
El dolor abdominal aumenta de intensidad,
sobre todo tras la rotura, pudiendo incluso
reflejarse a nivel costal y subescapular,por
irritacin del nervio frnico.
La metrorragia es constante.
El estado general est afectado por el intenso
dolor, la defensa peritoneal por la hemorragia
interna.
Dependiendo del grado de anemia, podemos
encontrar a la paciente en shock hipovolmico
o consciente, pero con palidez de piel y
mucosas, taquicardia e hipotensin.
En la exploracin ginecolgica se aprecia un
tacto vaginal muy doloroso con masa plvica
palpable (a veces menos evidente que en el EE
no accidentado), reaccin peritoneal con saco
de Douglas abombado y defensa abdominal.
1.- Exploracin clnica
El examen plvico es con frecuencia
inespecfico, pero es bastante constante el dolor
a la movilizacin cervical.
La presencia de una masa anexial no siempre
se encuentra pero es muy orientativa.
En caso de del embarazo ectpico accidentado
suele aparecer irritacin peritoneal (signo de
Blumberg y/o defensa abdominal) y un cuadro
de shock.
2.- Determinacin de B-HCG
En las gestaciones ectpicas se incrementa el
nmero de falsos negativos(debido a unos
niveles inferiores de hormona del embarazo
circulante).
Las pruebas cuantitativas en una etapa precoz
del embarazo y se sospecha de un Embarazo
ectpico o una amenaza de aborto. Ya que una
sola determinacin de -hCG no suele resultar
til para el diagnstico las determinaciones
seriadas de dicha subunidad son necesarias para
diferenciar entre una gestacin normal y un
Embarazo Ectpico y precisar la viabilidad de la
gestacin.
La cantidad de hCG producida en una gestacin
ectpica,generalmente es menor que la que se
produce en una gestacin intrauterina normal.
En la gestacin intrauterina normal el tiempo
requerido para que la hCG duplique su valor es
de aproximadamente 3 das, mientras que en
los casos de aborto reciente hay una
considerable disminucin de los valores en el
mismo tiempo.
La cantidad de hCG producida en una gestacin
ectpica,generalmente es menor que la que se
produce en una gestacin intrauterina normal.
En la gestacin intrauterina normal el tiempo
requerido para que la hCG duplique su valor es
de aproximadamente 3 das, mientras que en
los casos de aborto reciente hay una
considerable disminucin de los valores en el
mismo tiempo.
En el Embarazo Ectpico suele existir un
aumento, aunque pequeo, en el mismo periodo
de tiempo; sin embargo, este comportamiento
no es constante, por lo que, ante la duda en el
diagnstico, debern realizarse determinaciones
seriadas de -hCG junto con ecografa hasta
aclararlo.
3.- Ecografa transvaginal.
Se debe comenzar evaluando cuidadosamente
la lnea endometrial en busca de la presencia o
ausencia de un saco gestacional o un
engrosamiento decidual. Seguidamente se
examinara la regin anexial.
Los hallazgos ecogrficos varan dependiendo del
estadio en que se practique el examen y de si hay
o no ruptura del mismo.
La mayor parte de las veces aparece un
endometrio decidualizado, que ecogrficamente
se observa engrosado e hiperecognico .
En algunos casos el lquido que se acumula ente
ambas hojas endometriales forma el denominado
pseudosaco gestacional, simulando un saco
gestacional precoz. ste es irregular, de bordes
angulados y situado en la lnea media, a
diferencia de la gestacin intrauterina en la que el
saco es esfrico, de bordes definidos y situado
excntricamente.
4.- Laparoscopia
Contina siendo una exploracin muy til que
conserva todo su valor, en casos dudosos, por
su fidelidad diagnstica.
Tiene una tasa de falsos negativos del 3-4% y
una tasa de falsos positivos del 5%. Si en la
ecografa no se ha detectado ningn signo
indirecto, el estado general es bueno, la clnica
no es contundente y las determinaciones
de -HCG ascienden, es el momento de
realizar una laparoscopia. Hoy en da, debido a
la alta fiabilidad
diagnstica de la ecografia combinada con la
determinacin de -HCG, la laparoscopia ha
quedado relegada
a un segundo plano como tcnica diagnstica,
recurriendo
a ella casi exclusivamente para el tratamiento
quirrgico del EE.
Hoy en da, debido a la alta fiabilidad
diagnstica de la ecografia combinada con la
determinacin de -HCG, la laparoscopia ha
quedado relegada a un segundo plano como
tcnica diagnstica, recurriendo a ella casi
exclusivamente para el tratamiento quirrgico
del Embarazo ectpico.
Actualmente, el diagnstico precoz da paso a
barajar otras opciones teraputicas menos
agresivas que la quirrgica. La decisin de
utilizar uno u otro tratamiento depender de
diversos factores como son el estadio evolutivo
del Embarazo ectpico, edad de la mujer,
patologa tubrica previa, deseo de conservar
la capacidad reproductora o la localizacin. Es
importante disear una hoja informativa para
pacientes con las diversas alternativas
diagnsticas y teraputicas.
FONP Y FONB I-1,I-2,I-3,I-4
Identificar signos d peligro y factores
asociados
Sospecha diagnostica DER
Va endovenosa segura
Referencia oportuna con las siguientes
medidas:
Va catter n 18
Va area oxigeno a 3 litros.
Posicin de decbito dorsal.

FONP Y FONB I-1,I-2,I-3,I-4
Abrigo adecuado.
Monitoreo estricto de las funciones vitales.
Acompaante potencial donante de sangre.
Coordinar con el lugar de referencia.

FONEI-1I-1,II-2
Hospitalizar.
Establecer una va endovenosa segura.
Valorar el estado hemodinamico:
Estable .-Realizar prueba para confirmar el
diagnostico.
Inestable.- Laparotoma exploratoria.
Realizar exmenes auxiliares Hb,hematocrito,grupo
sanguineo,factor RH,subunidad Beta-HCG.
Realizar consentimiento informado.

FONEI-1I-1,II-2
Embarazo ectpico no complicado.-tratamiento
medico o laparotoma.
Embarazo ectpico complicado.-laparatomia.
Tratamiento medico.-aplicable en pacientes bajo
control asintomtica con embarazo ectpico
integro con saco gestacional menor 40mm,sin
actividad cardiaca embrionaria y niveles de sub
unidad Beta HCG menor de 5,000UI/ml con
Metrotexate 50 mg por metro cuadrado de
superficie corporal va intramuscular.