TORCHS

BRUNA MIRANDA
TABITA WACHHOLZ
JOS GUALBERTO
SETEMBRO, 2014
TORCHS
As infeces intrauterinas e as adquiridas durante o parto so
importantes causas de mortalidade fetal e neonatal e so
causas significativas de malformaes.

O acrnimo TORCH foi criado em 1971 para agrupar cinco
doenas infecciosas que podem afetar o feto e o recm-nascido
e que possuem apresentao clnica semelhante.


TORCHS
Torna-se necessrio um acompanhamento clnico e laboratorial da
grvida e do recm-nascido com suspeita de infeco com vista a
evitar ou diminuir possiveis sequelas.
Os parmetros clnicos e laboratoriais complementam-se na
identificao da infeco, na avaliao do risco de transmisso, na
determinao do prognstico e na deciso clnica sobre medidas de
acompanhamento da criana nos primeiros meses de vida.

Toxoplasmose
Zoonose (Toxoplasma gondii)
Risco de 4-5% de infeco durante a gestao
Em mdia, 40% das gestantes infectadas transmitiro ao feto (17-25-65% em
cada trimestre)
3-20:10.000 nascidos vivos
Quanto mais precoce ocorrer a infeco na gestao, menor a chance de
transmisso para o feto; porm, maior ser a gravidade da infeco.
Ciclo --Toxoplasma
Manifestaes Clnicas
80-90% = assintomtico
Forma neurolgica: fases iniciais da gestao --> Alteraes liquricas, calcificaes,
hidro/microcefalia, convulses, corioretinite, paralisia de membros, dificuldade de
deglutio
Forma generalizada: fases tardias da gestao --> hepatoesplenomegalia, ictercia,
linfadenopatia, tromocitopenia, anemia, pneumonite, miocardite, sd nefrtica,
alteraes sseas.
Ttrade de Sabin = corioretinite + calcificaes intracranianas +
hidrocefalia/microcefalia + retardo mental
Manifestaes Clnicas
Sequelas tardias: comuns no RN no tratado
Cicatrizes de coriorretinite, uvete posterior e anterior,
catarata, nistagmo, estrabismo, glaucoma, descolamento de
retina, microftalmia.
Tendem cura em semanas/meses
Recidivas so comuns
Em casos mais graves: surdez, anormalidades visuais e
motoras
A coriorretinite por toxo em adolescentes e adultos tambm
pode ser devida a infeco congnita
Exames de Imagem
Rx de crnio: calcificaes difusas que aparecem a partir de 3 meses de vida
TC de crnio / USG: calcificaes, atrofia cortical, dilataes ventriculares
Alteraes de ossos longos (irregularidades na linha de calcificao provisria, zonas
transversais/estrias transversais radiotransparentes nas metfises)
Ndulos calcificados em fgado e bao
Diagnstico
Sorologias Maternas: IgG e IgM Antitoxoplasmose (IFI,
ELISA ou teste imunoenzimtico) -- elevao de uma a
duas semanas aps a infeco aguda
Avidez de IgG: permite estimar se a infeco aguda
ou no. ndices altos (>60%), indicaro que a infeco
ocorreu h pelo menos 3-4 meses, independente da
titulao de IgM
obs: No se pode excluir infeco durante a gestao
com exames de avidez colhidos aps 12 semanas,
apenas presumir que o risco de transmisso baixo
Pesquisa do DNA do T. gondii no LA por PCR
USG Obsttrico: hidrocefalia, calcifcacoes cerebrais e hepaticas, hepatoesplenomegalia,
ascite, cardiomegalia e anormalides placentrias
Diagnstico
fluxograma gestante
Sorologias no RN
IgG: pode estar positiva devido IgG materna. Positivo se ttulos 4x
maiores que os maternos. Considerado negativo se os ttulos forem
diminuindo at desaparecerem com 1 ano de idade
IgM: confirma a infeco em qualquer titulao, tem sensibilidade de at
75% e deve ser confirmado com 2-5 dias de vida.
IgA
A sensibilidade dos testes sorologicos diminui com o tratamento materno
durante a gestao
Avaliao clnica e laboratorial do RN com
suspeita de toxoplasmose congnita
Fundo de olho
Avaliao neurolgica
Audiometria de tronco cerebral
USG transfontanelar/TC de crnio
Hemograma, anlise do lquor, sorologias maternas e do RN
Sintomticos: funo heptica, outras sorologias
Tratamento
Infeco Aguda Gestacional (Me) suspeita ou comprovada:
Espiramicina
Infeco Fetal confirmada (Feto)/RN:
Sulfadiazina + Pirimetamina + c. Folnico
Tratamento
O tratamento da gestante diminui a incidncia de transmisso
vertical e a gravidade da doena;
O tratamento do RN diminui a chance de sequelas e recidivas.
Ainda assim, 25% apresentaro anormalidades oftalmolgicas e
20% alteraes neurolgicas
Preveno
No ingerir qualquer tipo de
carne crua ou mal passada
No consumir gua que no seja
filtrada ou fervida
Lavar cuidadosamente frutas e
verduras antes do consumo
Evitar contato com fezes de gato
Evitar acesso de insetos cozinha

Evitar mexer em areia, terra ou
jardins (usar luvas caso necessrio)
Higienizar muito bem as mos
aps manipular alimentos (carnes
e vegetais), terra e antes de comer
Lavar muito bem facas e outros
utenslios de cozinha logo aps o
uso

SFILIS CONGNITA
SFILIS CONGNITA
3% dos brasileiros nascem com Sfilis Congnita

Treponema Palidum Disseminao hematognica
A infeco pode levar a:
- natimortalidade
- prematuridade
- morte neonatal

Infeco pode ser por via: transplacentria ou no momento da sada do
beb no canal de parto.

SFILIS CONGNITA
Infeco ocorre em quase 100% das crianas nascidas de mes com
doena em estgio primrio ou secundrio.

Apenas 50% das crianas infectadas sintomtica ao nascer.

Leva ao bito at 40% dos fetos e RN infectados se a sfilis no for
tratada na gestao.

SFILIS CONGNITA
Dividida em:

Sfilis congnita precoce/recente Manifestaes at os dois
anos de idade, em decorrncia de infeco ativa.
Quanto mais precoces os sinais, mais grave o prognstico.

Sfilis congnita tardia Manifestaes aps dois anos de
idade causados por de fenmenos de hipersensibilidade e/ou
cicatrizao residual. Estigmas da doena.
SFILIS CONGNITA
ACHADOS CLNICOS COMUNS DA SFILIS PRECOCE

PELE: - Pnfigo palmoplantar, Siflides, Condilomas Planos, Paronquia
RINITE: - erosiva, com coriza mucosanguinolenta/purulenta
SANGUE: - Anemia Hemoltica, Leucocitose, CIVD, Trombocitopenia
VISCERAS: - Hepatoesplenomegalia, Sd. Nefrtica ou Sd. Nefrtica com
depsito de imunocomplexos.
OSSOS: - Periostite, Osteocondrite Metafisria
OLHOS: - Coriorretinite
SNC: - Meningite
ATENO!!!
LESES RICAS EM
TREPONEMAS
SFILIS CONGNITA
SEQUELAS COMUNS DA SIFLIS TARDIA
- Sequelas da periostite (Bossa frontal, espessamento da juno
esternoclavicular, arquemento da poro mdia da tbia Tbia em
Sabre)
- alteraes dentrias: dentes de Hutchinson + molares em amora
- ceratite, retinite, amaurose
- nariz em sela (depresso da raiz do nariz)
- articulao de Clutton
- leso de 8 par: surdez neurosensorial
- hidrocefalia
Triade de Hutchinson:
ceratite, alteraes
dentrias e surdez
SFILIS CONGNITA
Pnfigo Siflitico Leses
vesico-bolhosas descamativas
SFILIS CONGNITA
Osteocondrite Metafisria Leso ltica em ossos
longos: Tbia, Fmur, mero. Multipla, bilateral,
simtrica.
Caracterizadas por dor a manipulao e impotncia
funcional. Se acometimento de mero h uma
simulao de paralisia (Pseudoparalisia de Parrot).
SFILIS CONGNITA
Dentes de Hutchinson
incisivos centrais superiores
pontiagudos.
Molar em Amora
SFILIS CONGNITA
Nariz em sela
conseqncia da
rinite sifiltica, que
destri o osso e
a cartilagem
adjacentes.
Articulao de Clutton
Derrame articular estril nos
joelhos
Tbia em sabre sequela
da periostite
SFILIS CONGNITA
Diagnstico:

Teste no Treponmico: VDRL. (RN com ttulos superiores aos maternos ou ascendentes =
provvel infeco congnita) Ttulos elevados em infeces recentes.

Testes Treponmicos: FTA-Abs -> Complemento diagnstico
No serve para acompanhamento.
til para excluir resultados VDRL falso-positivos (LES, mononucleose, hepatite viral)

Pesquisa direta do parasita em leses suspeitas, mucosas secrees, lquido amnitico,
cordo umbilical ou placenta.

SFILIS CONGNITA

VDRL de sangue perifrico.

RX de ossos longos.
Hemograma completo.
Funo renal.
Provas de funo heptica
RX de trax
LCR : VDRL, celularidade e proteinorraquia

NEUROSSFILIS:
VDRL + OU
Aumento de celularidade (> 25 clulas brancas/mm) OU
Aumento de Protenas (> 150 mg/dL) OU
LCR inconclusivo OU
Impossibilidade de puncionar
SFILIS CONGNITA

SOROLOGIA MATERNA

Realizar na primeira consulta do pr-natal e no incio do 3 trimestre.
Realizar no momento da internao para o parto.

PROFILAXIA

Tratamento adequado e documentado da me e parceiro doentes.
Tratamento com Penicilina adequado para a fase da doena materna.
Tratamento no mnimo 30 dias antes do parto, com resposta sorolgica
adequada (queda da titulao do VDLR).


SFILIS CONGNITA
TRATAMENTO

VDRL +, LIQUOR NORMAL: Penicilina Cristalina IV (10 dias) ou Penicilina
Procana IM (10 dias)
NEUROSSFILIS: Penicilina Cristalina IV (10 dias)
* SE O TRATAMENTO FOR INTERROMPIDO, DEVE-SE REINICIAR*

ASSINTOMTICO, TODOS OS EXAMES NORMAIS: Penicilina Benzatina em dose
nica (mas garantir o acompanhamento do RN)


SFILIS CONGNITA
CRITRIOS DE CURA
Melhora clnica, radiolgica e laboratorial.

Os testes reagnicos (VDRL) devem declinar at a idade de 3 meses e negativar em at 6
meses.Ttulos estveis de VDRL ou que mostrem elevao (de quatro vezes) sugerem falha
teraputica e a criana deve ser reavaliada e tratada.
Os testes sorolgicos reagnicos devem ser verificados a cada 23 meses aps o tratamento, at que
sejam documentados dois ttulos negativos com intervalo mnimo de 30 a 40 dias entre eles.

Os anticorpos treponmicos (FTA-ABS) passivamente adquiridos da me negativam-se aps a idade
de 15 meses. A persistncia desses, aps 18 meses de idade, diagnstico de sfilis congnita e
deve ser acompanhado de VDRL +.

Hepatite B
Exposio perinatal ao sangue materno (95% dos casos)
Me portadora crnica ou com infeco aguda = risco de
transmisso vertical
O risco de transmisso proporcional viremia (Se HBeAg+, risco
de 70-90% de transmisso)
Hepatite B
Caso no haja transmisso ao nascer, ainda h risco de 40% de
infeco at os 5 anos pelo contato com a me (HBeAg+)
70 a 90% dos RN infectados permanecero cronicamente
infectados at a vida adulta
A preveno da infeco na infncia evitaria pelo menos um tero
dos casos de infeco crnica

A triagem sorolgica (HbsAg) deveria ser realizada em todas as
gestantes (30 semanas)
Se a me for reagente, o RN dever receber imunoprofilaxia.
Vacina para hepatite B: 0,5mL IM. Aplicar nas 1s 12-24h, repetir 2/4/6 meses.
4 aplicaes no total.
Bibliografia
Brasil. Ministrio da Sade. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de sade
Braslia : Ministrio da Sade, 2011.
Nelson Textbook of Pediatrics, 19 edio. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. Philadelphia: WB
Saunders, 2011.