Enfermagem Obsttrica e Ginecolgica

3 Ano/ 2Semestre
2013/2014
Docentes:
Alda Mendes
Ana Vaz
Discentes: Ana Sofia Ramalho; Ins Semio; Marta Guterres; Patrcia Martins;Tatiana Fonseca
20 de Maro 2014
Conceituar cardiopatia;
Identificar patologias cardacas mais frequentes;
Compreender quais as adaptaes
hemodinmicas que ocorrem na gravidez, parto e
ps-parto;
Identificar cuidados de enfermagem durante e ps
parto;
Compreender alguns aspectos relacionados com
a mulher com cardiopatia e a gravidez:
diagnstico e tratamento (ensino).
Designao genrica para retratar todas as
patologias que acometem o corao e vasos
sanguneos (Lowdermilk & Perry, 2006).
Dividem-se em:
Cardiopatia congnita
Cardiopatia das vlvulas
Cardiopatia do miocrdio
Cardiopatia infecciosa
Cardiopatia isqumica
amplo, em torno de dois teros, o predomnio
das cardiopatias valvulares de causalidade reumtica.
Seguem-se as cardiopatias congnitas, com a
responsabilidade do tero restante. Prevalece nas
primeiras a doena mitral pura, seguida da associao
mitral-artica. Denominam nas segundas a persistncia
do canal arterial e a intercomunicao ventricular. Hoje
em dia, 7% da populao exibe indcios de infeco
pelo Trypanossoma cruzi, indicando o segundo lugar na
incidncia das cardiopatias miocardiopatia por
chagas. So excecionais a cardiopatia lutica e a
isqumica (Grelle & Amaral, 1988).

Os principais sintomas de um quadro clnico
de cardiopatia so:



Os sintomas das cardiopatias podem variam
com:
Arritmias Dispneia Edemas dos membros inferiores
Cianose Dor
A causa da anomalia
O grau de comprometimento da funo cardaca
A extenso das perturbaes
As acentuadas alteraes hemodinmicas
estimuladas pela gravidez tm um profundo efeito
sobre a cardiopatia subjacente na gestante
(Curringham, MacDonald, Gant, Levero, & Gilstrap III,
2000).




GRAVIDEZ
Corao e
vasos
Dbito
cardaco
Presso
arterial
Presso
venosa
Volume
sanguneo
Corao e grandes vasos
Hipertrofia;
Aumento da contractibilidade do miocrdio;
Aumento do volume teledistlico;
Aumento do dimetro da aurcula esquerda
at s 30 semanas;
Aumento da massa muscular;
Vasodilatao. (Graa, 2005)

Dbito Cardaco
Aumenta progressivamente desde a 10 semana
ate ao incio do 3 trimestre; Aumenta cerca de
40% na gravidez;
Regressa ao normal 6-8 semanas aps o parto.
Em repouso, varia grandemente com a posio da
gestante; maior em decbito lateral e menor no
dorsal, uma vez que, o tero comprime a veia
cava inferior, diminuindo o retorno venoso.
(Lowdermilk & Perry, 2006)


Presso Arterial
Est ligeiramente diminuda durante a
gravidez;
sensvel a mudanas posturais: est elevada
aquando do decbito dorsal e mais baixa
aquando do decbito lateral ou posio de
sentada.
(Graa, 2005)

Presso Venosa
A presso venosa central permanece em nveis
prximos da normalidade ou modifica-se
ligeiramente, sem ultrapassar as fronteiras do
patolgico;
possvel que durante o parto, a cada contraco
uterina corresponda o ligeiro aumento da
presso venosa central;
Nos membros inferiores, a presso venosa atinge
nveis bastante elevadas, devido compresso da
veia cava inferior pelo tero crescido.
(Graa, 2005)
Aumento do volume sanguneo
Atinge 40%, ou mais, nas 30-32 semanas;
Deve-se, principalmente, expanso do
volume plasmtico, que ocasiona verdadeira
hemodiluio, descrita como anemia
fisiolgica da gestao;
O fluxo sanguneo uterino cresce de 15 ml por
minuto, no incio da gestao, para at 500 ml,
ao seu trmino.
(Lowdermilk & Perry, 2006)
No parto e ps-parto:

Em posio de supina:
Dbito cardaco aumenta 25%;
Frequncia cardaca diminui 15%;
Volume de ejeo aumenta 33%.
Em decbito lateral:
Dbito cardaco aumenta 7.6%;
Frequncia cardaca diminui 0.7%;
Volume de ejeo aumenta 7.7%.

No parto e ps-parto:
Aumento da presso central (aumento das
contraces uterinas e presso intra-
abdominal);
O volume sanguneo aumenta 300-500 ml
durante as contraces;
No ps-parto, o dbito cardaco aumenta, pelo
esforo venoso causado pela sbita
descompresso da veia cava inferior.
No parto e ps-parto:
Nas primeiras 2 semanas, o dbito cardaco
decresce de modo progressivo, levando a uma
diminuio da frequncia cardaca e do
volume sistlico;
A massa ventricular e as reas da vlvula
artica, pulmonar e mitral diminuem
lentamente, atingindo os valores pr-
gravdicos no decurso dos primeiros trs
meses aps o parto.
(Graa, 2005)

SOBRECARGA CIRCULATRIA
- Na gravidez (20 e a 36 semanas de sobrecarga
circulatria risco de descompensao)
- No parto

Na gravidez:
o volume sanguneo; a frequncia circulatria; o
volume sistlico; o volume cardaco/minuto (de 4.5
ml/min. para 6 ml/min.); a resistncia perifrica (mnimo
de 980 dyne/seg/min. entre a 14 e 24 semanas);
discreta da presso diastlica; aprecivel da presso
venosa; de consumo de oxignio e na diferena
arteriovenosa de oxignio (Grelle & Amaral, 1988).
SOBRECARGA CIRCULATRIA
- Na gravidez (20 e a 36 semanas da sobrecarga circulatria
risco de descompensao)
- No parto

No parto:
No 1 perodo, as contraes promovem o aumento do
volume cardaco e da presso diferencial (ambos em torno de
25%), no mesmo passo que diminui a frequncia cardaca (15%
em mdia). No segundo perodo, essencialmente por ocasio
dos esforos expulsivos, no s se acentua o incremento do
volume cardaco (que alcana os 40%), como se verifica um
aumento, tanto da presso arterial como da venosa centrais. No
seguimento da expulso ou extrao fetal, novo acrscimo do
volume cardaco minuto observado, que pode ser levado,
ento, aos 60% dos nveis pr-parto (Grelle & Amaral, 1988).

Um corao normal consegue compensar o aumento do
trabalho cardaco, e normalmente, a gravidez, o trabalho de
parto e o nascimento, so bem tolerados; mas para um
corao doente, esta situao constitui um desafio
hemodinmico. Se as alteraes cardiovasculares no forem
bem toleradas, pode desenvolver-se uma insuficincia
cardaca durante a gravidez, o trabalho de parto ou durante
o perodo ps-parto. Para alm deste aspecto, caso se
desenvolva doena do miocrdio, exista doena valvular ou
uma malformao cardaca, provvel a ocorrncia de uma
descompensao cardaca (Lowdermilk & Perry, 2006).

Normalmente, a gravidez associada cardiopatia
tem repercusses pouco acentuadas. No entanto,
podero ocorrer:
Partos prematuros;
Hipotrofias fetais;
Sofrimento fetal crnico (nas cardiopatias mal
toleradas, por hipxia fetal).





(Lemoine, Strich-Mougenot, Tescher, & Arriscastres, 1980)





Dever-se- poupar me o mximo de esforos na
expulso, pois estes sobrecarregaro o corao (pode-se
terminar rapidamente o parto pela aplicao de frceps) .
A probabilidade de uma evoluo favorvel da
me com cardiopatia depende:



Diagnstico de cardiopatia:





(Curringham, MacDonald, Gant, Levero, & Gilstrap III, 2000)





Capacidade cardaca funcional
Complicaes que aumentem a carga cardaca
Qualidade da assistncia mdica prestada
Electrocardiograma Ecocardiografia
Radiografia do trax
Cateterismo do lado direito sem
orientao radiolgica
Cateterismo esquerdo do corao
Classificao funcional da doena cardaca
orgnica de NYHA:





(Lowdermilk & Perry, 2006)
Estratgias de controlo de preveno:


(Burroughs, 1995)


Classe I Assintomtico sem limitao da actividade fsica
Classe II Sintomtico com ligeira limitao da actividade fsica
Classe III Sintomtico com grande limitao da actividade fsica
Classe IV
Sintomtico com incapacidade para realizar qualquer actividade
fsica sem sentir desconforto
Restrio de actividades
Aumento do nmero de horas de sono e repouso por dia
Controlo da infeco Modificao da dieta
O diagnstico das cardiopatias, na gestao, est
dificultado porque a maioria dos sintomas podem
ser confundidos com os apresentados numa
gestao normal.
No entanto, surgem tambm outros decisivos
para diagnosticar a doena cardaca:
Dispneia
Taquicardia
Sopro sistlico
Edema dos membros inferiores
Arritmia grave
Sopro diastlico
Sopro sistlico de no mnimo 3 cruzes
Aumento da rea cardaca
importante fazer-se o diagnstico precoce de insuficincia cardaca, aconselhar o repouso
frequente e impedir a atividade fsica exagerada, prevenir o aparecimento de anemia, prevenir
as infees e acompanhar o desenvolvimento fetal. (Rezende & Montenegro, 1992)

Nestas grvidas a consulta dever ser feita a cada duas semanas, na presena do obstetra e do
cardiologista.

As arritmias com significado clinico so raras
durante a gravidez.() Uma mulher saudvel
sem doena cardaca prvia no necessita de
tratamento (Lowdermilk, 2008).



Taquicardia Paroxstica
Supraventricular

Arritmia mais comum durante a gravidez
Frequncia cardaca 150 a 200 batimentos por minuto
Palpitaes
Ansiedade
Tonturas

Diagnstico: Eletrocardiograma (ECG)
Atitude teraputica
Massagem dos seios carotdeos
Grvida deitada sob a administrao de fluidos
endovenosos e monitorizao eletrocardiogrfica
contnua.
Massagem de um dos seios carotdeos durante 10
segundos

Teraputica antiarrtmica, se necessrio e sob a
superviso de um cardiologista
A miocardiopatia periparto uma doena rara, de
etiologia desconhecida, com maior incidncia nas
mulheres de raa negra, multparas e com idade
superior a 30 anos (Pinto, et al., 2007).
O diagnstico desta patologia de excluso, seguindo os seguintes
critrios:
Insuficincia cardaca nos meses finais da gravidez ou nos
primeiros 5 meses aps o parto;
Ausncia de outra causa da insuficincia cardaca;
Ausncia de cardiopatia prvia;
Disfuno sistlica com frao de injeo do ventrculo
esquerdo < 45% ou reduo da frao de encurtamento,
avaliados pelo ecocardiograma

Fatores de risco:
Multparas
Raa negra
Idade materna avanada
Pr eclampsia
Gestao mltipla
Uso materno de cocana
Exames complementares de diagnstico:
Ecocardiograma
Eletrocardiograma

Sintomas:
Dispneia
Tosse
Dispneia paroxstica noturna
Edemas

Tratamento
Repouso no leito

Restrio de sdio
Se funo ventricular comprometida deve fazer-se teraputica
Anticoagulante com heparina, enquanto grvida e com varfarina , no ps-parto.
O prognstico depende da recuperao da
funo ventricular esquerda, ao final de 6
meses, apresentando uma taxa de
mortalidade materna que pode atingir os 50%.
A recorrncia nas gestaes futuras muito
frequente, pelo que em caso de persistncia
de disfuno cardaca, estas no so
recomendadas (Pinto, et al., 2007).

Restrio de crescimento fetal;
Alteraes da vitalidade fetal;
Partos pr-termo;
Aumento de morbilidade e mortalidade
perinatais;
Risco aumentado de malformaes;
Maior incidncia de cardiopatia congnita
fetal Ecocardiografia indispensvel s 20-24
semanas.

Doena Valvular
Doena Cardaca
Reumtica;
Congnita;
Endocardite Prvia;
Graa,2010
A presena de valvulopatia na grvida aumenta
o risco de morbilidade materno-fetal durante a
gravidez;

O seguimento da gravida com estenose mitral
deve ser feito em colaborao com o
cardiologista e o Obstetra (Graa,2010).




Regurgitao
ou
Insuficincia
Valvular
Estenose
Valvular
Manifestaes
Valvulares
(Merck,1899)
Denominada tambm de degenerao
mixomatosa, est presente em uma de
cada a 10 a 12 mulheres em idade
reprodutiva;
Prolapso anmalo para dentro da
aurcula esquerda, durante a sstole de
uma ou de ambas as vlvulas mitral;
(Graa, 2000)
CAUSAS:
Deficincia da sntese do colagnio na vlvula, podendo associar-
se a outras situaes:
Defeitos do septo interauricular;
Sndrome de Marfan;
Anomalia de ebstein da vlvula tricspide.


DIAGNSTICO:
Exame fsico;
Ecocardiografia, sendo que, por vezes, tambm demonstra
um certo grau de insuficincia valvular.

(Graa,2000)



Assintomtico, na maioria das portadoras;
Dor pr cordial atpica;
Dor torcica atpica;
Arritmias;
Ansiedade;
Palpitaes;
Dispneia;

(Graa,2000)
EFEITOS NA GRAVIDEZ:
A gravidez e o parto no so afetados pelo PVM, mas embora, seja
raro poder manifestar-se em tromboembolismo. Em geral, as
pacientes sem evidncia de alterao mixomatosa patolgica podem
esperar excelente evoluo da gravidez (Chia e associados, 1994).



Medicamentoso:
Beta-Bloqueadores (propanolol,);
Bloqueadores beta-adrenrgicos (atenolol);
Profilaxia antibitica;

(Blanchard&Shabetai,2004); (Cunningam et al., 2005)

Cirrgico:
Reparar ou substituir a vlvula;

(Pinto, 2011)

causada quase exclusivamente
por febre reumtica e a leso
valvular mais associada doena
reumatismal cardaca
(Graa,2010);
A vlvula mitral torna-se rgida,
exigindo um maior esforo para a
aurcula esquerda bombear a
mesma quantidade de sangue,
provocando assim ao longo do
tempo uma dilatao da aurcula
(Pinto, 2011);
COMPLICAES NA GESTAO:
Como consequncia das adaptaes fisiolgicas
que ocorrem durante a gestao:
Aumenta o risco de fibrilao auricular, com
consequente risco de AVC;
Alterao valvular adicionada ao aumento do
dbito cardaco, agrava a congesto pulmonar;
ICC principalmente no incio do 3 Trimestre;

(Graa, 2010)

Na verdade, 25% das mulheres com
estenose mitral apresentam insuficincia
cardaca pela primeira vez durante a
gravidez (Sullivan e Ramanatham, 1985).
SINAIS/SINTOMAS:
Dispneia;
Fadiga;
Palpitaes;
Hemoptise;

TRATAMENTO:
Recomendada atividade fsica limitada ou restrita em situaes
de congesto pulmonar;
O sdio na dieta limitado, sendo administrado um diurtico;
Na maioria dos casos administrado -bloqueador;
Toma de anticoagulantes.
A amamentao no est contraindicada, exceto em medicao
que possa produzir efeitos no recm-nascido.
Profilaxia da endocardite e de infees pulmonares (Esterling &
Otto,2002)



Cerca de 25% das
mulheres com estenose
mitral assintomtica
podem tornar-se
sintomticas durante a
gravidez (Cunnigam et
al.,2005)
Dilatada
Hipertrfica
Restritiva
Ventrculo no-
compactado
Displasia
arritmognica
Segundo a Organizao Mundial de Sade (1980), as
cardiomiopatias so doenas do msculo cardaco de causa
desconhecida.



Dilatada
Hipertrfica
Diminuio da funo sistlica dos
ventrculos, particularmente o esquerdo,
levando insuficincia cardaca congestiva.
Doena primria do msculo cardaco
caracterizada por um ventrculo esquerdo
hipertrofiado e no dilatado.
(Victorica, 2000)
Tratamento
Presena de sintomas
Exame fsico
Exames
complementares
Diagnstico
Farmacolgico
Causa mais frequente
Pases
desenvolvidos
Doena das artrias
coronrias, amplamente
difundida
(Merck, 1899)
Causas mais frequentes

Hipertenso arterial;
Estenose da vlvula
artica;
Outras perturbaes.
Diagnstico

Exame fsico;
Exames complementares.
Tratamento
-Farmacolgico;

-Interveno Cirrgica.
(Merck, 1899)

Distrbio inflamatrio;



Causa desconhecida;


Afeta mulheres no fim da gestao e puerprio;


Consequncias devastadoras.

Insuficincia cardaca nos ltimos meses da gravidez ou nos
primeiros cinco meses aps o parto;
Ausncia de outras causas de insuficincia cardaca;
Ausncia de doena cardaca anterior ao ultimo ms de
gestao;
Frao de ejeo ventricular esquerda inferior a 45%.
(Graa, 2000)
Idade acima de 30 anos;

Multiparidade;

Descendncia africana;

Gestao mltipla;

Uso de cocana;

Histria de pr-eclmpsia, eclmpsia e hipertenso;

Nos anos finais de vida procriativa.





As mulheres com cardiomiopatia apresenta sinais e
sintomas de insuficincia cardaca congestiva.


Dispneia
Ortopneia
Tosse
Palpitaes
Dor
torcica e
abdominal
Sintomas
comuns
(Reviso de Veille, 1984)
Edema
Eletrocardiograma;
Ecocardiograma;
Cateterismo.
Diagnosticada



Ocorrncia

Manifestao
Disfuno sistlica desconhecida do
ventrculo esquerdo
Durante o ltimo ms de gestao ou nos cinco primeiros
meses ps-parto
Insuficincia cardaca congestiva;
Arritmias;
Eventos emblicos.
Melhoria do
estado funcional
e da funo
ventricular ps-
parto
Permanece a
disfuno
persistente ou
progressiva
Mulheres que apresentam cardiomiopatia e disfuno residual de
ventrculo esquerdo devem ser aconselhadas a evitar a gravidez.
Ecografia
Episdios de febre reumtica geram uma reao auto-imune no tecido cardaco
(Lowdermilk, 2006)
As arritmias cardaca so frequentemente encontradas durante a
gravidez, o trabalho de parto e o puerprio;
Um corao arrtmico bombeia o sangue ineficientemente, levando a
m oxigenao cerebral e consequentemente a sncope;
Ocorre na ausncia da doena cardaca orgnica;
Geralmente benigna;
Sem indicao farmacolgica.



A assistncia de um cardiologista indispensvel na abordagem de todas as
alteraes significativas do ritmo cardaco durante a gravidez (GRAA, 2010).
(Gant, 2000)
Palpitaes;


Enjoos;
Vertigens;
Desmaios;
Insuficincia
cardaca
(Merck, 1899)
Requerem
Ateno
imediata
Extrassstoles
Supraventriculares
Presena durante a gestao;
Geralmente no se correlacionam com
sintomas.


Mulher
Assintomtica
Funo ventricular
esquerda normal
Independente da densidade
das arritmias
Doena cardaca
estrutural
Maior incidncia das arritmias
Bom prognstico

Sem tratamento
antiarrtmico
(Gant, 2000)
Frequncia cardaca inferior a 60 bpm;
Compatveis com uma evoluo bem-sucedida da
gravidez;
Algumas mulheres apresentaro sncope durante o
trabalho de parto e o parto.

(Gant, 2000)
Torna-se mais frequentes em mulher com episdios anteriores
gestao;

Frequncia Cardaca entre 150 a 200 bpm.

Mulheres com o
corao saudvel
Mulheres
Cardiopatas
No h
complicaes
Instabilidade
hemodinmica
Taquicardia por
reentrada nodal
Taquicardia
supraventricular
paroxstica
Maior
frequncia
Manobras
vagais
Digoxina, adenosina ou
bloqueadores do canal de clcio
Estimular a
converso
Taquicardia por
reentrada
atrioventricular
Flutter atrial tpico
Fibrilao atrial
(Gant, 2000)
Incomum durante a gravidez;
Associada ao uso de drogas, distrbios eletrolticos e eclmpsia;
Raramente pode manifestar-se em gestantes sem cardiopatia adjacente;
Controladas atravs de medicamentos;
Apresentam bom prognstico.
Taquicardia Ventricular Sustentada Taquicardia Ventricular No Sustentada
Ocorre em 70% das gestantes com crises de
hipertenso
Altos nveis de catecolaminas ou isquemia
miocrdica
(Gant, 2000)

Progressiva;
Pode vir a originar o enfarte do miocrdio;
Ocorre 1 em cada 10 000 gestaes,
principalmente em multparas no fim da sua vida
reprodutiva (maiores de 33 anos).
Fatores de risco
Tabagismo
Hiperlipidemia familiar
Obesidade
Hipertenso
Diabetes
(Graa, 2010)
(Gant, 2000)
Diagnstico
Histria Clnica
Presena de fatores de risco
Exames complementares
(Graa, 2010)
Ensino grvida;
Atividade fsica limitada durante a
gravidez;
Aconselhamento nutricional
grvida;
Evitar a sobrecarga cardaca;
Incentivar o repouso no leito;
Avaliar o balano hdrico;
Vigiar edemas nos MI;
Vigiar o aparecimento de sinais ou
agravamento de sintomas;
Prevenir a prtica de
comportamentos de risco;
Aconselhamento pr-concepcional.



Parto por via vaginal
Em decbito lateral
esquerdo Cesariana
desaconselhada
Maior perda
sangunea
Maior risco de
infeo
Complicaes
tromboemblicas
no ps-parto
(Carvalho, 1990)
Evita compresso
cavo-artica e
possvel hipotenso
Rastreio de sinais de falncia
Permanncia de um cardiologista e obstreta
Preparao psicolgica pr-natal
Controlo da ansiedade
Restringir os analgsicos e sedativos pelos seus efeitos
secundrios
Alvio da dor
Vigilncia permanente frequncia
cardaca e respiratria
Monitorizao tenso arterial
Administrao de oxignio
Administrao de analgsicos
(Rezende & Koogan, 2005)
Utilizao de meias
elsticas
Observao sinais
de hipotenso
Utilizao frceps
de alvio
(Rezende & Koogan, 2005)
Controlo rigoroso e
frequente de sinais vitais
maternos;
Avaliao balano hdrico
nas primeiras 24 a 72
horas;
Observar sinais de
insuficincia cardaca.
(Ziegel & Cranley, 1957)
Levante precoce e
mobilizao ativa dos
membros inferiores;
Utilizao de meias
elsticas;
Observar sinais de
fadiga;
Incentivar o repouso;
(Carvalho, 1990)
Ajudar a conhecer as suas
limitaes;
Auxiliar nos cuidados ao
recm nascido;
Avaliar a capacidade de
amamentao e retoma
das atividades de vida
diria.
(Carvalho, 1990)
O tratamento da mulher grvida com
patologia cardaca tem por base diminuir
complicaes maternas e fetais durante toda a
gravidez, parto e ps parto.
Assim, o diagnstico dever ser o mais
precoce possvel para evitar futuras
complicaes.
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Referncias Bibliogrficas