ENFOQUE DIAGNOSTICO Y

TERAPEUTICO DE LA
ENFERMEDAD RENAL
CRONICA
Dr. Alejandro Tirado Silva
UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
VI CICLO
2014 -II

DEFINICION
La Enfermedad Renal Crnica (ERC), anteriormente
conocida como Insuficiencia Renal Crnica (IRC), es
una prdida progresiva (por 3 meses o ms) e irreversible
de las funciones renales y dao estructural cuyo grado de
afeccin se determina por un filtrado glomerular (FG) < 60
ml/min/1.73 m
2
, adems albuminuria mayor igual a 30
mg/24 horas, sedimento urinario anormal, trastorno
electroltico e imgenes de nefropata.
Como consecuencia, los riones, pierden su capacidad para
eliminar desechos, concentrar la orina y conservar los
electrolitos en la sangre.
DEFINICION
Los sntomas de un deterioro de la funcin renal son
inespecficos y pueden incluir una sensacin de malestar
general, prurito, astenia y una reduccin del apetito.
A menudo, la enfermedad renal crnica se diagnostica
como resultado del estudio en personas en las que se sabe
que estn en riesgo de problemas cardio-vasculares, tales
como aquellos con HTA o diabetes y aquellos con
familiares con enfermedad renal crnica.
La Enfermedad Renal Crnica tambin puede ser
identificada cuando se produce una de sus complicaciones:
como las enfermedades cardiovasculares, anemia, HTA,
edemas y pericarditis.
FUNCIONES DEL RIN

Elimina productos de deshecho del metabolismo
Regula el volumen lquido
Regula la Presin Arterial
Regula el balance de electrolitos
Regula el equilibrio cido-base
Regula el metabolismo seo
Produce eritropoyetina.


ESTIMACION DEL FILTRADO GLOMERULAR
Se recomienda el uso de la formula del estudio MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease):

FG estimado:186 x (creatinina (mg/dL) /88.4).
(edad) x (0.72 si es mujer) x (1.210 si es raza
negra).
CALCULO DE LA DEPURACION DE CREATININA
Estimacin terica del Filtrado Glomerular
Para adultos :
Ecuacin de Cockcroft-Gault:
(140-edad) x Peso(Kg)
FGT (ml/min) = ______________________
72 x Creatinina(mg/dl)

(Para convertir la creatinina de micromol/l a mg/dl se
divide entre 88.4)
(Si es mujer, el resultado del FGT se multiplica por 0.85)

ETIOLOGIA
NEFROPATIAS PRIMARIAS:
Glomerulopatias crnicas
Nefritis intersticial crnica
Nefropatias obstructivas
Riones poliqusticos
Nefritis hereditarias (Alport)
Hipoplasia renal
Tubulopatias crnicas congnitas



NEFROPATIAS SECUNDARIAS
Hipertensin Arterial
Diabetes Mellitus
Lupus Eritematoso Sistmico
Angeitis
Amiloidosis primaria y secundaria
Nefropatas producidas por drogas
Purpura trombocitopenica trombotica
Hiperparatiroidismo primario.
Cistinosis , oxalosis.
Anemia drepanocitica


Causas Reino Unido Australia
USA
Japn
Glomerulonefritis crnica 30 30 9 47
Nefropata diabtica 16 22 43 31
Hipertensin Arterial 12 14 26 10
Nefritis intersticial crnica 8 10 2 2
Enfermedad renal
poliqustica
6 6 2 2
Otras 12 11 11 8
Incierto 16 7 2 0
Causas de ERC
Etapa Descripcin del dao renal
FG ml/min
1.73m
2

% USA
Poblacin
1
FG normal con alguna evidencia de
dao renal Ej.: uroanlisis anormal o
cambios histolgicos (biopsia)
90 3.3
2 Falla renal crnica leve 60 89 3.0
3 Falla renal crnica moderada
3a: 45 59
3b:30 44
4.3
4 Falla renal crnica severa (Pre-terminal) 15 29 0.2
5
Etapa final y considerando terapia de
reemplazo.
< 15 o en
dilisis
0.2
ETAPAS DE ERC
Descripcin
clnica
FG ml/min
Cr - sujeto de
65kg
mg/dl
Consecuencias Acciones
Leve ERC
3
30 59 2mg/dl
Hipertensin.
Hiperparatiroidismo
secundario
Tratar hipertensin
Comenzar restriccin de
fosfato
Comenzar anlogos de
vitamina D
Moderada
ERC
4
15 29 4mg/dl Anemia
Restriccin de sodio a
60mmol/da
Moderada restriccin de
protenas.
Severa ERC
5
< 15 8mg/dl
Retencin de sodio y
agua, anorexia,
vmitos, disminucin
de funcin mental.
Inicio de dilisis o
trasplante predilisis
Etapa final < 5 17mg/dl
edema pulmonar,
coma, acidosis
metablica,
hipercalemia, muerte
Dilisis o tratamiento
paliativo.
Clasificacin clnica de la severidad de la ERC
Deshidratacin

Drogas

Recada de la
enfermedad

Aceleracin de la
enfermedad

Infeccin
Obstruccin

Hipercalcemia

Hipertensin

Falla cardiaca

Nefritis intersticial
CAUSAS DE AGUDIZACIN EN ERC
COMPUESTOS POTENCIALMENTE TXICOS
QUE SE ACUMULAN EN LA ERC
Urea

Fenoles

Indoles

Eskatoles

Hormonas

Poliaminas

Proteinasas del suero
Derivados de piridina

Compuestos guandicos

B
2
microglobulinas

Aminas alifticas

Esteres de hipurato

Aminas aromticas
ORGANO MECANISMO SECUELAS
Msculo Protelisis Prdida de masa muscular magra
Hueso
Inhibicin de osteoblastos
Inhibicin de osteoclastos
Disolucin de la matriz sea
Disolucin fsico-qumica del
mineral seo
Hormonas
PTH
Vitamina D
3

Cortisol
Tiroxina
Hormona Crecimiento
Resistencia a la insulina
Osteopenia
Osteomalacia
Activacin catabolismo
Hipometabolismo
Detencin del crecimiento
Activacin del catabolismo
SECUELAS TXICAS DE LA ACIDOSIS
METABLICA
DISFUNCIN ENDOCRINA EN LA ERC
NATURALEZA DEL DEFECTO DEFECTOS HORMONALES
Produccin disminuida de hormonas renales
Produccin de eritropoyetina
1-25 dihidroxi vitamina D
Hipersecrecin hormonal para restablecer la
homeostasis
Hiperparatiroidismo secundario
Secrecin hormona natriurtica
Disminuida depuracin metablica de
hormonas
H. Folculo Estimulante
H. Luteinizante
Prolactina
H. Crecimiento
H. Estimulante Melanocitos
Gastrina
Bloqueo a la retroalimentacin causando
aumento de la secrecin
H. Luteinizante
Corticotropina
Prolactina
Defecto en la conversin tisular de
prohormonas a hormonas
Tiroxina triyodotironina
Disminuida produccin de hormonas Testosterona
Falta de respuesta del rgano final
Insulina
PTH
COMPLICACIONES Y
CONSECUENCIAS DE LA ERC

Enfermedad cardiovascular

Anemia

Enfermedad renal sea

Acidosis metablica

Malnutricin
Hipervolemia
(exceso de Na+)
Renina
angiotensina
Hipertensin
esencial
Hormona
paratiroidea / Ca
Inhibidores
Na/K-ATPasa
Actividad
simptica
Toxinas
HIPERTENSION
Endotelinas
Oxido Ntrico
Eritropoyetina
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA HTA
EN ERC

1) ARA
2) Bloqueador de Canales Ca
3) Beta-bloqueador
objetivo PA <125/75mmHg

<1gr/24hr
objetivo PA
<130/80 mmHg

PA <130/80 mmHg
Proteinuria :
PA >135/85 mmHg
1) IECA dosis altas
2) IECA + dieta baja en sal +
diurtico
IECA
PA >140/90 mmHg
>1gr/24hr
MANEJO DE LA
HIPERTENSION Y
PROTEINURIA EN LA ERC
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA ANEMIA EN ERC
Deficiciencia de
eritropoyetina
Disminucin en la
vida media de
eritrocitos
Uremia
Insuficiencia
de carnitina
ANEMIA
Hemlisis Deficiencia
nutricional
Comunes

Deficiencia de hierro
Hipotiroidismo
Sangrado activo
Hemoglobinopatas
Poco comunes

Hemlisis
Exceso de alumnio
Ostetis hiperparatiroidea
fibrosa
Deficiencia de cido flico o
B
12

CAUSAS ADICIONALES DE ANEMIA
EN ERC
ndices eritrocitarios

Conteo de reticulocitos

Hierro srico e ndice de saturacin

Ferritina srica

Sangre oculta en heces
INVESTIGACIONES DE LA ANEMIA EN
ERC
Correccin parcial (Hb 10 12g/dl)

Calidad de vida
Reduccin del gasto cardiaco
Reduccin en hipertrofia de
ventrculo izquierdo
Capacidad mxima de ejercicio
Funcin cognoscitiva
Patrones de sueo
Nutricin
Reduccin en angina (si est
presente)
Reanudacin de la menstruacin
Inmunocompetencia
Correccin de la funcin
plaquetaria.
Correccin completa
(Hb 12 -14g/dl)

Calidad de vida
Reduccin del gasto cardiaco
Reduccin en hipertrofia
ventricular izquierda
Capacidad mxima de ejercicio
Funcin cognoscitiva
Patrones de sueo
Nutricin.
SIGNOS Y SNTOMAS EN ERC QUE MEJORAN CON
LA CORRECCIN DE LA ANEMIA
PLAN DIAGNOSTICO
Radiografa simple del tracto urinario
Cistografa retrograda y miccional
Ecografa renal , vas urinarias y vejiga.
Urea y creatinina srica
AGA y electrolitos sricos
Calcio y fosforo plasmtico
Sedimento urinario, microalbuminuria, creatinuria,
urocultivo.
Biopsia renal percutnea ( estadio 1)
Parmetros Intervenciones / Objetivos
Dieta
Baja ingesta de:
Protenas: 0.6 0.75g/kg/da
Sal: 60 80mmol/da (~ 4-6gr NaCl ingreso)
Fosfatos: 600 800mmol/da
Control de HTA
PA <140/90 mmHg (PAM ~92mmHg) si proteinuria < 1gr/24hr
PA <130/80 mmHg (PAM ~90mmHg) si proteinuria > 1gr/24hr
Usar un IECA
Restriccin de sal / aadir diurtico
Aadir:
1) ARA
2) Bloqueadores de Calcio
Proteinuria
Reducir a <1gr/24hr
Usar IECA o ARA
Control de Glucemia
en DM
HbA
1c
< 7%
Dislipidemia
Colesterol total <200mg/dl
LDL <100mg/dl
Usar un HMG-CoA reductasa
Cigarros No consumo de cigarros
Progresin Lenta de ERC
PRESENTACION CLINICA


Como Enfermedad Renal Crnica (K/DOQI 2 a 4)

Agudizacin de ERC

Tardo, como una Emergencia Urmica

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA
URMICA

Consecuencias:

Hiperkalemia
Edema pulmonar
Acidosis metablica
Encefalopata hipertensiva
Encefalopata urmica
Pericarditis
Taponamiento pericrdico

MANEJO DE LA HIPERKALEMIA


1. Gluconato de Calcio al 10%, 10ml i.v.
2. Insulina regular 10 unidades con dextrosa al 50%
50ml i.v.
3. Albuterol (salbutamol) 0.5 1mg i.v. en 15min o 10
20 mg inhalados: Nebulizacin
4. Bicarbonato de sodio 4.2% 100ml (7.5% 50ml) i.v.
en 5min si el pH <7.2
5. Dilisis: preferentemente hemodilisis

Manejo del Edema pulmonar
1. Posicin semisentado
2. Oxgeno con mascarilla / presin
positiva continua / ventilador
3. Furosemida 100 300 mg i.v.
4. Nitroglicerina 10 200 mg/min i.v.
5. Morfina 5mg i.v. si la respiracin no
est deprimida.
6. Remover lquido por hemofiltracin o
dilisis peritoneal.

MANEJO DE LA ACIDOSIS METABLICA

1. Bicarbonato de sodio 4.2% 100ml
(7.5% 50ml) i.v. si la carga de sodio
puede ser tolerada
2. Hemofiltracin si el paciente es
hemodinmicamente inestable
3. Hemodializar por 2hrs con dializado
con bicarbonato
4. Monitorear el calcio al corregir la
acidosis
MANEJO DE LA ENCEFALOPATA
HIPERTENSIVA

1. Proteger va area
2. Evaluar fondo de ojo, reflejos y escala
de coma de Glasgow.
3. Fenitona 300mg v.o. para pacientes
conscientes.
4. Reduccin gradual en presin
sangunea, labetalol o nitroprusiato
i.v.

MANEJO DE LA ENCEFALOPATA URMICA

1. Proteger va area
2. Opciones para evitar el desequilibrio
a. Considerar dilisis peritoneal como
primera opcin
b. Hemodializar 2hrs diario: flujo
sanguneo de ~ 150ml/min
c. Hemofiltracin ms de 24hrs
d. Dilisis peritoneal
3. Epaminizar i.v. si hay riesgo elevado de
convulsiones.
MANEJO DE LA PERICARDITIS

1. Dilisis diaria ~ 2hrs
2. Dilisis con heparina baja o sin heparina
3. Cambiar o empezar dilisis peritoneal tan pronto
como sea posible

MANEJO DEL TAPONAMIENTO CARDIACO

1. Necesidad de drenar antes de dilisis para evitar
hipotensin
2. Dejar drenaje in situ durante la dilisis
3. Cambiar o empezar dilisis peritoneal tan pronto
como sea posible
MANIFESTACIONES DEL SNDROME
URMICO

Neurolgicas
Centrales
Perifricas
Cardiovasculares
Pulmonares
Gastrointestinales
Dermatolgicas
Hematolgicas
Endocrinas
Oftlmicas
Neurolgicas

Centrales
Somnolencia
Obnubilacin
Coma
Disminucin de la atencin y tareas
cognoscitivas destrezas
Memoria imprecisa
Lenguaje arrastrado
Asterixis y mioclonas
Convulsiones
Desorientacin y confusin


Perifricas
Neuropata sensorial y
motora

Cardiovasculares
Aterosclerosis acelerada
Cardiomiopata
Pericarditis

Pulmonares
Edema pulmonar atpico
Neumonitis
Pleuritis fibrtica

GASTROINTESTINALES

Anorexia
Nuseas y vmitos
Estomatitis y gingivitis
Ulcera pptica
Gastritis y duodenitis
Enterocolitis
Pancreatitis
Ascitis
DERMATOLGICAS


Prurito
Calcificaciones distrficas
Cambios en la pigmentacin de la piel


HEMATOLGICAS

Anemia
Quimiotaxis alterada para neutrfilos
Funcin linfoctica disminuida
Ditesis hemorrgica con disfuncin plaquetaria
ENDOCRINAS


Hiperparatiroidismo secundario
Intolerancia a carbohidratos debida a insulinoresistencia
Hiperlipidemia
Metabolismo de tiroxina alterado
Atrofia testicular
Disfuncin ovrica con amenorrea, dismenorrea,
sangrado uterino anormal, ovarios qusticos

OFTLMICAS

Calcificaciones conjuntivales o corneales
ACCIONES DE RENOPROTECCIN
Diagnosticar y tratar adecuadamente la enfermedad de base.
Controlar la Presin arterial (130/85 mmHg).
Normalizar la glicemia.
Controlar la dislipidemia.
Reduccin de la proteinuria.
Evitar ingestin excesiva de protenas en la dieta.
Corregir la obesidad.
Suprimir el hbito de fumar.
Evitar uso de agentes nefrotxicos.
Diagnosticar y tratar factores de dao reversibles.
Vigilar la aceptabilidad psicolgica y el soporte
socioeconmico.
Rehabilitacin fsica con entrenamiento Aerbico moderado.

RECOMENDACIONES FINALES
Todo paciente con ERC debe seguir estudios que
determinen el estadio evolutivo, la potencial
reversibilidad y pronostico de enfermedad.
En todo varn mayor de 60 aos con ERC debe
descartarse mediante ecografa la presencia UPO
urinaria: Hipertrofia Benigna Prostatica.
Los grupos de pacientes en riesgo de desarrollar ERC y
se les debe realizar cribado son: mayores de 60 aos,
HTA, DM o con enfer cardiovascular o familiares de ERC.
La determinacin de creatinina srica no debe ser
utilizada como nico parmetro para evaluar la
funcin renal.
El clculo de FG con las formulas no son validas en
las siguientes circunstancias
Obesidad o desnutricin, amputacin, atrofia
muscular, parlisis, Insuficiencia renal aguda,
embarazo, hepatopata grave, ascitis.
En estos casos se recomienda usar el aclaramiento
de creatinina convencional (orina de 24 horas) o
mtodos isotpicos.



Control de PA menor a 130/80 mmhg
Reduccin de la proteinuria con iecas o BRA.
Control de dislipdemias: LDL menor de 100 mg.
HDL mayor 40 mg
Control de diabetes: Hb glicosilada menor de 7 %
Ajustar la dosis de frmacos segn depuracin
renal.
Evitar en lo posible utilizar aines.
Usar con precaucin la metformina y las
sulfonilurias.