Cncer de la cavidad

bucal y bucofarngeo
Carlos Heriberto Valdivia Hernndez
UAD

Introduccin

Representa un problema clnico importante pues 65% de
los casos se diagnostica en etapas avanzadas y se
acompa de un pronstico grave
Importantes secuelas estticas y funcionales
Epidemiologa
El Registro Histopatolgico de las Neoplasisas en Mxico tuvo
reconocimiento de 820 casos de cncer de cavidad bucal y
147 de bucofaringe representando 1% de las neoplasias
malignas
75% cavidad bucall
25% bucofaringe
Relacin entre hombre y mujeres:
1.4:1 cavidad bucal
3.45:1 bucofaringe
El cncer bucal es el padecimiento ms frecuente del tracto
aerodigestivo superior solo lo superan cncer de piel y
tiroides
Etiologa y factores de riesgo

90% de los efectos del tabaco y el alcohol.
Riesgo guarda relacin con la intensidad de la
exposicin (15 veces)
89% de los hombres con cncer bucal fuman
22% de las mujeres fuman

Otros factores deben estar involucrados en su etiologa
Evidencia Epidemiolgica

El VPH tipo 16 sugiere un papel causal en la gnesis del
cncer bucal y bucofarngeo. Ubicado en la amigdala
palatina y en la base de la lengua
El cual seria menos diferenciado pero responderia mejor
el tratamiento con radiaciones
Radiaciones ultravioleta B del sol es un factor
primordial en cncer de labio
Patognesis
Carcinogsis

Alteracin de las funciones normales:
Oncogenes
Genes supresores

Produccin incrementada de:
Factores de crecimiento
Receptor de superficie celular
Patognesis
Incremento de sealizacin intercelular:
Produccin de factores de transcripcin

Tumor inducido por VPH:
A travs de E-6, el VPH es capaz de incativar el p-53

Tumor inducido por tabaquismo:
Producen mutaciones de p-53
Patognesis
Perdida de la actividad supresora de tumores
Produccin de fenotipo capaz de:

1. Proliferacin incrementada
2. Perdida de cohesin celular
3. Capacidad de infiltrar tejidos adtacentes y diseminarse
Cavidad bucal
65% carcinoma epidermoide
8% carcinoma mucoepidermoide
8% carcinoma adenoideoqusticos
2% adenocarcinomas
17% tumores mixtos
Frecuencia relativa del linfoma es mayor en la amgdala
aunque el carcinoma epidermoide es el ms frecuente
Los tumores en bucofaringe suelen ser menos
diferenciados y exhiben mayo capacidad metastsica
Carcinomas
Suelen diseminarse por va linftica

Se caracterizan por su agresin locoregional

Crecen, invaden y destruyen estructuras locales y
adyacentes como mandbula e incluso en la base del
crneo
Tumor Ganglios Nivel
Cavidad bucal Submentonianos
Submaxilares
Yugulodigstricos
Yugulares medios
I
II
III
Bucofaringe Yugulares altos
Yugulares medios e
inferiores
Retrofarngeos
II
III

IV
Cuando los tumores comprometen la lnea media, metastatizan a
ambos lados del cuello, sobretodo si hay tumores en la base de la
lengua
Las metstasis a distancia son raras
Pero con frecuencia se asocian con tumores avanzados y
recurrentes (15-20%)
Los rganos ms afectaos son pulmn, hgado y hueso
Por lo general, el paciente muere a causa de los efectos
de un enf. locoregional descontrolada, es decir, por
sangrado o inanicin
Manifestaciones clnicas
Cavidad bucal los sitios ms afectados:
Parte mvil de la lengua (bordes laterales)
Enca
Labio
Piso de la boca
Paladar duro
Mucosa bucal
Finalmente el trgono retromolar
Tumor Porcentaje Tamao
Cavidad bucal 65% + de 4cm
6% - De 2cm
Tumor % Genero Etapa
Cavidad
bucal +
adenopata
cervical
palpable a
exploracin
clnica
62% Varones 65% padece
etapas II y IV
53% Mujeres
En etapas tempranas, los carcinomas se caracterizan por
sntomas vagos y lesiones premalignas:
Leucoplaquia
Eritorplaquia
Hiperplasia verrugosa
A menudo estas lesiones coexisten con displasia leve,
moderada y grave incluso tumor invasor

La lesin invasora, su manifestacin mas comn es una
lesion que comienza por ser superficial y pequea, pero
evoluciona a una ulcerada e infiltrante
El dolor es poco comn y cuano est presente
representa un pronstico pobre pues se ralaciona con
diseminacin perineural
En tumores avanzados
En especial cuando estn ubicados en bucofaringe puede existir dolor
local
Los sntomas ms comunes son:
Otalgia
Trismos
Onicofagia
Disfagia
Hemorragia
Perdida dentaria
Formacin de fstulas
Diagnstico y evaluacin de la
enfermedad
El diagnosico se deber de establecer de manera precoz
debido a la accesibilidad a estos sitios
Cualquier lesin que persista ms de 2 semanas
Individuos con factores de riesgo
Inspeccin simple y armada del tracto aerodigestivo
Palpacin
Biopsia

Tomografa por computadora del macizo
facial y el cuello con medio de contraste
Indicada de manera particular en casos con probable:
Invasin mandibular, con excepcin de tumores
pequeos, superficiales y accesibles
Resonancia magntica nuclear
Evala base de la lengua, parte posterior del piso de la boca,
pared farngea posteior
En tumores avanzados (incluye mandibulares)


La laringoscopia, esofagoscopia y
broncoscopia

Reconocen tumores sincrnicos
Que ocurren entre 10 y 15% de los casos
Con los datos de los estudios se puede disear el
tratamieto

Estadificacin
Tx No puede evaluarse
T0 No existe evidencia de tumor
primario
T1 Tumor primario mide menos de
2cm
T2 El tumor primario mide mas de
2cm pero menos de 4cm
T3 El tumor primario mide ms de
4cm
T4 El tumor invade estructuras
adyacentes
Estadificacin
Nx Ganglios no pueden ser evaluados
N0 No existen metstasis ganglionares
N1 Existe metstasis a un ganglio
ipsolateral de 3cm o menos
N2 Metstasis a un ganglio ipsolateral
de ms de 3cm pero no mas de
6cm
N3 Metstasis a un ganglio de ms de
6cm
Estadificacin
M0 No existe evidencia de metstasis
M1 Existe metstasis a distancia
Factores Pronstico
Numero, tamao y
localizacin de metstasis
Ganglionares mas all de
los sitios de compromiso
primario
Mavilidad ganglionar
limitada
La invasin extracapsular
Tamao tumoral creciente
Probre diferenciacin
Carcter infiltrate del
tumor
Profundidad de invasin
mayor de 3 mm
Tratamiento
Etapa Tratamiento Resultados
Carcionamas
tempranos
Intervencin quirrica
o radioterapia
Comparables
Tumores clnicamente
avanzados pero
resecables
Manejo multimodal.
Reseccin quirrgica +
tratamiento
coadyudante
(radioterapia
exclusica y
quimioterapia
concomitante)
Comparables, la
secuencia con ciruga
y tratamiento
coadyudante suele
facilitar la reseccin
pues existen borden
tumorales ms
precisos
Tumores irresecables Mencionados
posteriormente
Mencionados
posteriormente
Tumores metastsicos Incurables Solo persigue fines
paliativos
Radioterapia
Ventajas Desventajas
1. Preservar la forma y funcin
2. Evita los riesgos e
incomodidades de una
operacin
3. Sus beneficios pueden ser
superiores en tumores de
bordes imprecisos y de rpido
crecimiento
4. Inadecuada en tumores
adyacentes a estructura sea
1. Mucositis
2. Xerostoma
3. Tratamiento prologando
4. Posibles riesgo de
osteorradionecrosis
5. Difcil de objetivar
Intervencin quirrgica
Ventajas Desventajas
1. Evaluacin histopatolgica d
ela pieza
2. Permite obtener informacin
pronostica til en el diseo del
tratamiento
Puede producir secuelas estticas
y funcionales de consideracin

Cncer de labio
Etapa Tratamiento Indicacin
cT1 y cT2 Ciruga Cuando el tamao de
la reseccin, con
inclusin de
margenes, es menos a
1/3 de la longitud del
labio
cT3 y cT4, No, Mo o
menores pero con
ganglios positivos
Combinar ciruga y
radioterapia
La braquiterapia Excelentes resultados
estticos y funcionales
Ganglios regionales Linfadenectoma
profilctica o electiva
Slo si muestran
comprimiso clnico
Cncer de piso de la boca, lengua
mvil y carrillo
Etapa Tratamiento
Tumores tempranos (I y II) Escisin tridimensional del tumor
primario o radioterapia

Braquiterapia se utilizan protectores
emplomados para evitar radiar la
mandbula y otros tejidos sanos

Teleterapia En el manejo de la
enfermeda ganglionar subclnica es tan
efectiva como la ciruga
Tumores avanzados resecables (III y
IVa)
Intervencin quirrgica y tratamiento
coadyudante
Carcinomas irresecables (IVb) Quimioterapia y radioterapia
concomitante y se tornan resecables
se interviene quirrgicamente
Cncer en paladar duro, enca y trigono
retromolar
Etapa Tratamiento Justificacin
Desde el punto de vista
clnica parecen tempranos
Intervencin quirrgica
inicial
Por posibilidad de invasin
sea no reconocida,
fenneno que resta
efectividad a la
radioterapia y pasibilita la
radionecrosis
Tumores mayores(cT3-
cT4a)
Tratamiento electivo del
cuello
Factores de riesgo, como
pobre diferenciacin
diseminacin perineural o
embolismo linftico y
vascular

Tratamiento electivo del
cuello
Los ganglios metastsicos Diseccin de los niveles de
! A V y tratamiento
coadyuvante
Tumores irresecables Quimioterapia
concomitante ms ciruga
Si el tumor se vuelve
resecable
Bucofaringe
Tumores tempranos
Tumor Etapa clnica Tratamiento Porcentaje Ventajas
Tonsilares I y II Control local
con
radioterapia o
intervencin
quirrgica
Excede el 80%
Base de la
lengua y
paladar
blando
I y II Radioterapia Menor
impacto
funcional
Voz nasal,
disfagia y
aspiracin
Tumores avanzados resecables
Tumor Tratamiento Tcnica Ventajas
Ms VPH Quimioterapia
primaria es una
exceletente
opcim
Conservacin
orgnica
Reseccin
quirrgica
Labio
mandibulotom
a mediana
Faringotoma
lateral
Faringotomia
suprahioidea
Los tumores avanzados pueden requerir una
reseccin segmentaria de mandbula
Debido a que la reseccin de la base de la lengua
propicia:
la broncoaspiracin
Se acompaa de :
laringotoma o exclusin larngea
Auqnue algunos pacientes con buena reserva
respiratoria
Podran conservar la lanringe
Siempre se requiere tratamiento coadyuvante
Los carcinomas irresecables
Invaden Requieren
Msculos pterigoideos
Lminas pterigoideas
Pared lateral de la nasofaringe
Hipofaringe
Base del craneo
Quimioradioterapia concomitante

Operacin de rescate
Reconstruccin

La reconstruccin inmediata se realiza mediante:
Injertos
Colgajos pediculados o microanastomosados

Tratamiento coadyudante
Importante la intervencin odotolgica antes del
tratamiento con radioterapia
Pues los individuos radiados sufren xerostoma y dao de
la mucosa.
Extracciones necesarias se efectan antes de la
radioterapia. Por qu?
Una mandibula radiada podra desarrollar
osteorradionecrosis
Pacientes con alto riesgo por:
Mrgenes possitivos
Extensin extracapsular
Embolismo vascular y linftico
Ganglios positivos en grupos IV y V
Se benefician con la quimioterapia concomitante
postoperatoria
Tratamiento coadyudante

Tumores irresecables
Tratamiento de la enfermedad metastsica
Recada locorregional
Pronstico
El anlisis revela una sobrevida de 5 aos de:
64 a 88% en etapa I
61 a 84% en etapa II
28 a 68% en etapa III
6 a 36% en etapa IV
Seguimiento
Proporcin de recadas de 80% en los 2 primeros aos
desde el tratamiento
60% de las recadas es:
Local, regional o de ambos tipos
20 a 30% desarrollan segundos tumores primarios
Bibliografa

Manual de oncologa.4ta edicin. 2009. Ed. Mc grawhill
cap. 34; pags 418-433