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CASO I

IAM ANTERIOR TIPO Q


CAUSAS DE MUERTE EN POBLACION ADULTA
Accidentes
6%
Enf.
Cardiovasc
55%
Otras
9%
Cncer
30%
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Las manifestaciones clnicas de la oclusin coronaria
aguda pueden variar mucho..., dependiendo del
tamao, localizacin y nmero de vasos ocluidos. Los
sntomas, y el resultado final pueden modificarse por
la presin arterial, condicin del miocardio no
afectado por la obstruccin y por la habilidad de los
vasos restantes para cumplir adecuadamente su
trabajo, en funcin de su salud o enfermedad

James B Herrick, 1912
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
HISTORIA NATURAL
MORTALIDAD GLOBAL
75%
25%
MORTALIDAD
EXTRAHOSPITALARIA
44%
56%
Prehosp
52%
48 hrs
8%
24 hrs
19%
30 das
21%
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
MUERTE CARDIOVASCULAR


SINDROMES ISQUEMICOS AGUDOS
Lesiones ateromatosas
N I II III
IV Va Vb Vc VI
Progresin rpida. Ruptura y Trombosis
Progresin Intermedia
Progresin Lenta
Macrfagos, CML
+ gotas de lpidos
Macrfagos +
gotas de lpidos
CML + lpidos
extracelulares
Lpidos
Extracelulares
confluyentes
Colgeno +
CML + centro
lipdico
Colgeno + CML +
Lpidos en capas
Colgeno -Mural -
Oclusin -
Reoclusin
Trombo
Clulas Inflamatorias
CML
Macrfagos
Ruptura de Placa
SINDROMES
CORONARIOS AGUDOS




ROTURA DE PLACA


FORMACION DEL TROMBO



A.I. IAM no Q IAM Q Muerte Sbita
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
FISIOPATOLOGIA
Sndromes Coronarios Agudos
Sin elevacin
del ST
Con elevacin
del ST
IAMSinST
Angina Inestable
IAM
Tipo No Q Tipo Q
Paciente de sexo femenino, de 64 aos de edad.
Antecedentes:- Tabaquista.
- Dislipmica.
- HTA sin tratamiento.
Presenta 4 das previos al ingreso episodios de dolor precordial
tpico inicialmente en CF I-II, progresando a CF IV, que ceden
espontneamente.
El da de ingreso presenta angor en reposo, intensidad 10/10,
propagado a hombro derecho, de 1 hora de duracin, sin
sntomas vagales. Consulta a las 3 hs del inicio de los
sntomas.
Examen Fsico:Paciente lcida. Normotensa. No presentaba
signos de insuficiencia cardaca.
ECG y Rx

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Marcadores Cardacos en los SCA
Braunwald et al. 2002 ACC/AHA Practices Guidelines
Mioglobina
TnI en AI
CK-MB
Troponina
Das despus del IAM
REFERENCIA LIMITE
IAM
Se interpreta el cuadro como INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO ANTERIOR EXTENSO Y LATERAL ALTO,
KILLIP KIMBALL A.

Conductas a discutir:

1) Terapia farmacolgica inicial
2) Indicacin de terapia de reperfusin.
3) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o
bloqueantes de los receptores AT1.
3) Amiodarona, otros antiarrtmicos.Su uso racional
Clasificacin de Killip-Kimball
Definicin Incidencia
(%)
Mortalidad
(%)
I
Sin IC 33 6
II
R3 y/o rales
bibasales
38 17
III
Edema
Pulmonar
10 38
IV
Shock
Cardiognico
19 81
CLASIFICACION FUNCIONAL (NYHA)
Clase I: Sin limitacin en la actividad fsica. Las
actividades habituales no causan fatiga, palpitaciones,
angina ni disnea.
Clase II: Leve limitacin en la actividad fsica. Estn
asintomticos en reposo. Las actividades habituales
ocasionan sntomas.
Clase III: Marcada limitacin en la actividad fsica.
Asintomticos en reposo. Actividades menores a las
habituales ocasionan sntomas.
Clase IV: Incapacidad en realizar cualquier actividad
libres de sntomas.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
OBJ ETI VOS DEL TRATAMI ENTO
Manejo de la emergencia:
Prevenir o tratar la muerte sbita
Aliviar el dolor
Manejo de la etapa precoz:
Iniciar la terapia de reperfusin para limitar el tamao del IAM
y prevenir su expansin.
Tratar las complicaciones precoces (falla de bomba, shock
cardiognico, arritmias graves)
Manejo alejado:
Tratamiento de las complicaciones tardas.
Prevencin del reinfarto y muerte.

Eur Heart J. Vol. 17, 1996
Tratamiento Inicial
Analgesia
Aspirina: Su uso es fundamental en los pacientes
con SCA (ISIS-2). Rpido bloqueo en la formacin
de TxA2 en las plaquetas por inhibicin de la
ciclooxigenasa y sntesis endotelial de
prostaciclina.
Dosis: 160-325 mg en tabletas masticables para
alcanzar niveles sricos ms rpidamente.
Oxgeno
Nitratos
Bloqueantes Clcicos: Diltiazem, verapamilo,
nifedipina
Gradiente del Beneficio en Estudios de
Terapia con Aspirina
Indicacin del Tratamiento

Tratamiento del IAM
Tratamiento de angina inestable

Prevencin Secundaria
Luego de ACV/ AIT
Prevencin Primaria

Prevencin Primaria
En pacientes con angina
En pacientes de alto riesgo
En pacientes de bajo riesgo
Magnitud del Beneficio

24 muertes/1000 p tratados por 5 sem
50 eventos/1000 p tratados por 6 meses


36 eventos/1000 p tratados por 2 a
38 eventos/1000 p tratados por 2 a


51 eventos/1000 p tratados por 4 a
5 eventos/1000 hombres tratados por 1 a
4 eventos/1000 hombres tratados por 5 a
ACV= accidente cerebrovascular
Alto riesgo se refiere a pacientes con ms del 20% del riesgo basado en su perfil de factores de
riesgo.
Bajo riesgo se refiere a pacientes con minimos factores de riesgo para enfermedad cardiovascular
aterosclertica.
Awtry E H.; Loscalzo J. Circulation 2000;101;1206-18
ASPI RI NA
TRI ALS COOPERATI VO ANTI PLAQUETARI O
31 trials randomizados
29000 pacientes con TIA, Stroke, IAM e Historia de angina


15% reduccion en mortalidad cardiovascular

30% reduccion en eventos no fatales ( Stroke-MI)


Aspirina en el I AM
Administracin precoz
I SI S I I
Reduccin de la mortalidad temprana no relacionada
al uso de trombolticos o heparina

Administracion tarda
German Austrian Myocardial I nfarction Study (GAMI S)
Aspirin Myocardial I nfarction Study (AMI S)

Reduccion de eventos coronarios
Beneficios en pacientes > de 70 aos

ASPI RI NA
Prescripcin de droga en 10.942 consultas en pacientes con cardiopata Isqumica
NATIONAL AMBULATORY MEDICAL CARE SURVEYS 1980-1996


DIFFERENCES

ADMINISTRATION

P=
SEX
MEN

WOMEN

29%

21%


< 0,001
AGE
< 80 YO

> 80 YO



28%

17%



<0,001

ASPIRINA
Clase I
Aspirina debe ser masticada por pacientes que
no han tomado aspirina antes de la
presentacin del SCA como STEMI. La dosis
inicial puede ser : 162 Mg. ( Nivel de
evidencia:A) a 325 Mg. (Nivel de evidencia: C).
A pesar de que algunos trials han usado
aspirina con cubierta entrica para la dosis
inicial la absorcin bucal es mas rpida con
aspirina sin cubierta .

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
REPERFUSI ON DE LA ARI
La era de la Reperfusin
PRECOZ
COMPLETA
SOSTENIDA
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
PROTOCOLO DE TROMBOLISIS
DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o BRI

Primeros 10 minutos
Signos vitales, oxgeno, va intravenosa, extraccin de sangre
para laboratorio, nitroglicerina.
Segundos 10 minutos
Determinacin de la indicacin o contraindicacin para
trombolticos. Tratamiento avanzado del cuadro anginoso (AAS,
Beta bloqueantes)
Terceros10 minutos
Traslado a la Unidad Coronaria.
Comienzo de la trombolisis.


ISIS II
Disminucin
Mortalidad
Estreptoquinasa 25%

Aspirina 23%

Estreptoquinasa + Aspirina 42%

TROMBOLISIS EN EL IAM
Evolucin Histrica
1958 Fletcher administr estreptokinasa en
24 pacientes con IAM
1976 Chazov administr fibrinolticos
intracoronarios en 2 pacientes
1979 Rentrop report el uso de
estreptokinasa intracoronaria en 5
pacientes con IAM
1986 Estudio GISSI-1 estableci la
disminucin de mortalidad en el
infarto agudo con STK
GISSI
Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi
nellInfarto miocardico
(n = 11712 pacientes seguimiento 1 ao)
STK CONTROL P
Mortalidad a 21
das
10,7 13 0.0002
Tratados < 3
horas
9,2 12 0,0005
Tratados 3-6 hora
11,7 14,1 0.03
Tratados 6-9 hora
12,6 14,1 NS
Mortalidad 1 ao
17,2 19 0,008
GISSI Lancet 1986, I: 397 - 401

Tratamiento Tromboltico

GISSI 2: SK vs t-PA con heparina SC. No hubo diferencias
significativas.

ISIS III: SK vs t-PA vs APSAC con heparina SC. Sin
diferencias significativas. Mortalidad: 10% en los 3 grupos.

GUSTO I: 40000 pacientes
t-PA acelerado + heparina EV 6.3%
SK + heparina SC 7.2%
SK + heparina EV 7.4%
SK + t-PA 7%
Comparacin: t-PA y Estreptoquinasa
SK t-PA
Origen Estreptococo Recomb.gentica
Antigenicidad Si No
Repetir dosis No 15 d- 1 ao Si
Permeabilidad 90 54% 81%
Costo 400 US 2000 US
Indicaciones precisas IAM no extensos y con
mayor riesgo de sangrado
(> 65a, HTA
IAM extensos y
precoces (< 4hs). Bajo
riesgo hemorragia
(jvenes, sin HTA)
TROMBOLISIS EN EL IAM
ISIS-2 (n: 17187 pacientes)
9,2
9,4
8
13,2
0
2
4
6
8
10
12
14
Mortalidad
STK
AAS
STK+AAS
Placebo
STK vs AAS vs STK+AAS vs Placebo a 5 semanas
Lancet 1988 II,:349 -360
Trombolisis: Estudio GISSI 2
Mortalidad Intrahospitalaria tPA vs STK con y sin Heparina
(n: 12 381 pacientes)
TPA STK Con
Heparina
Sin
Heparina
Mortalidad
9,0 8,6 8,3 9,3
Insuficiencia
Cardiaca
7,7 8,1 8,0 7,8
Fraccion
Eyeccion
< 35%
2,5 2,2 2,3 2,4
Lancet, 1990, 336:65-71
GUSTO 1
Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator
for Occluded Coronary Arteries
Poblacion:
41021 Pacientes con IAM < 6 horas de inicio de sintomas
Esquema Terapeutico:
STK 1500000 U en 60 minutos + Heparina sc
STK 1500000 U en 60 minutos + Heparina iv
t-PA 15 mg en bolo + 0,5 mg/kg en 60 minutos + Heparina iv
STK 1000000 U + tPA 1 mg/Kg en 60 minutos + Heparina iv
Seguimiento:
30 dias
N Engl J Med 1993, 329: 673-682
GUSTO 1
Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator
for Occluded Coronary Arteries
Mortalidad a 30 dias
STK+Heparina SC: 7,2%
STK+Heparina IV: 7,4%
tPA+Heparina IV: 6,3%
STK+tPA: 7,0%
14% de reduccion de mortalidad a favor del uso de tPA, pero
asociado a una mayor tasa de ACV hemorragico
Puede predecirse mediante un nomograma la posibilidad de
ACV hemorragico considerando sexo, edad, presencia de HTa
N Engl J Med 1993, 329: 673-682
GUSTO 1
Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator
for Occluded Coronary Arteries
STK
Heparina
SC
STK
Heparina IV
TPA
Heparina IV
STK tPA
Permeabilidad
del vaso a 90
minutos
54% 60% 81% 73%
Flujo TIMI III
29% 32% 54%
(p<0.001)
38%
N Engl J Med 1993, 329: 673-682
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
MORTALIDAD VS. TIEMPO AL TRATAMIENTO (GUSTO)
4,3%
5,5%
8,9%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
M
o
r
t
a
l
i
d
a
d
0-2hs. 2-4 hs. 4-6 hs.
Horas hasta el tratamiento
Estudio LATE
Late Assessment of Thrombolytic Efficacy
Alteplase (r-tPA) vs Placebo - 5711 Pacientes
Objetivo:
Evaluar eficacia de la trombolisis entre las 6 y 24 horas del inicio de los
sintomas
Mortalidad a 35 dias:
Entre 6 y 12 horas:
8,9 % vs 12% (rTPA/Placebo) p=0.02
Entre 12 y 24 horas
8.7% vs 9,2% (rTPA vs Placebo) p=0.14
La Trombolisis en el IAM disminuye la mortalidad mas alla
de las 6 horas de comienzo de los sintomas y es efectiva
hasta las 12 horas
Lancet 1993, 342: 759-766
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
FTT
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
FTT: BENEFICIO SEGUN ECG
49
37
8
-14
-7
-20
-10
0
10
20
30
40
50
V
i
d
a
s

s
a
l
v
a
d
a
s

p
o
r

c
/
1
0
0
0
p
.

t
r
a
t
a
d
o
s
BRI ST anterior ST inferior Depresion ST Normal
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TROMBOLISIS
Clase I

ST > 0,1 mV en dos mas derivaciones contiguas,
dentro de las 12 horas de inicio de sntomas en
pacientes < 75 aos
BRI en pacientes con sntomas sugestivos de IAM
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TROMBOLISIS
Clase II a
ST en paciente > 75 aos

Clase II b
ST en pacientes con inicio de sntomas entre 12 y
24 horas

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TROMBOLISIS

Clase III
ST en paciente con inicio de sntomas > 24 horas,
con sntomas resueltos

Depresin del segmento ST
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TRATAMIENTO TROMBOLITICO
DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST O BRI
20 a 30 vidas por cada 1000 pacientes tratados
4 extra strokes por cada 1000 pacientes tratados:
2 muertes
1 vivo con secuelas
1 vivo sin secuelas
MAYOR BENEFICIO CUANTO MAYOR RIESGO AL
INGRESO:
Pacientes aosos
IAM extensos
localizacin anterior
FC mayor de 100 x
TA menor de 100 mmHg.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TROMBOLISIS INTRAVENOSA
CONTRAI NDI CACI ONES
Stroke hemorrgico previo
Stroke no hemorrgico en el ltimo ao
Sangrado interno activo (no incluye menstruacin)
Sospecha de diseccin artica
TEC reciente o neoplasia cerebral conocida.
PRECAUCI ONES O CONTRAI NDI CACI ONES RELATI VAS
HTA severa no controlable
Uso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Ditesis hemorrgica
Trauma reciente (2-4semanas): TEC , RCP prolongada (>10 min.) o
ciruga mayor (<3 semanas)
Sangrado interno reciente (2-4 semanas)
SK o APSAC: exposicin previa (5d-2a) o reaccin alrgica previa
Embarazo
TIA en los ltimos 6 meses
TROMBOLITICOS
Streptokinasa t - PA
Dosis 1,5 Millones en 30-
60 minutos
100 mg en 90
minutos
Antigenicidad SI NO
Permeabilidad a 90 50% 75%
Flujo TIMI III 32% 54%
Mortalidad 7,3% 7,2%
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TROMBOLITICOS
ESTREPTOQUI NASA:
1.500.000UI a pasar en una hora
tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs.
100 mg en 90 min.
15mg en bolo
0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min.
0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min.
Heparina IV simultnea
RETEPLASE:
10 U + 10U (30 minutos de intervalo)
MECANISMO DE ACCIN DE LOS
ANTIPLAQUETARIOS ORALES
CLOPIDOGREL
TICLOPIDINA
DIPIRIDAMOL
ASPIRINA
INHIBIDORES
IIb IIIa
EFECTOS DE LA ACTIVACIN DEL RECEPTOR DE ADP
Adapted from Savi P et al. Biochem Biophys Res Commun 2001; 283: 37983, and Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet
Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000:
pp.1535.
ADP / ATP
P2Y
1
P2X
1
P2Y
12
Gi
2
coupled
Gq coupled
Ca
2+
Ca
2+
cAMP
Platelet shape change
Transient aggregation
No effect on
fibrinogen
receptor
Cation influx Calcium mobilization
Fibrinogen receptor activation
Thromboxane A
2
generation
Sustained aggregation response
Clopidogrel
Bloquea el receptor de ADP
En todos los pacientes con angina inestable de moderado-alto
riesgo en los cuales NO se les va a realizar una intervencin
(CRM) en los prximos 5 das.
300 mg de carga y luego 75 mg
Desde 1 mes a 9 meses despus del episodio agudo



* PCI-CURE is a sub-study of the CURE study

Published (Lancet, 1996)
Published (Circulation, 2000)
Published (JAMA, 2002)
Published (N Engl J Med, 01)
Published (Lancet, 2001)
19,185
1,020
2,116
12,562
2,658
36 months
4 weeks
12 months
12 months
12 months
Ischemic stroke, MI or PAD
Coronary stenting
PCI
Unstable angina or NQWMI
CURE patients undergoing PCI
CAPRIE
2
CLASSICS
3
CREDO
4
CURE
5
PCI-CURE*
6
Ongoing (2007)
Ongoing (2006)
Ongoing (2004)
Ongoing (2005)
Ongoing (2005)
Ongoing (2004)
Ongoing (2004)
~14,000
~2,000
~100
~15,200
~45,000
3,000
7,601
48 months
30 months
10 days
42 months
4 weeks
4 weeks
18 months
Atrial fibrillation
PAD (post-angioplasty)
Carotid stenosis
Coronary, cerebrovascular,
Acute MI
Acute MI
TIA or ischemic stroke
ACTIVE
CAMPER
CARESS
CHARISMA
COMMIT (CCS-2)
CLARITY

MATCH
Status of study
(data expected)
Number of
patients
Maximum
follow-up
Patients Study
1) Bhatt D, Topol E. Nature Rev (Drug Dis) 2003; 3: 1528
2) CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339
3) Bertrand NE et al. Circulation 2000; 102: 624629
4) Steinhubl S et al. JAMA 2002; 288(19): 2411242
5) The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502
6) Mehta SR et al. Lancet 2001; 358: 527533
One of the Largest Clinical Trial Programs Ever Developed
More than 100,000 patients in studies with clopidogrel
1
Estudios con Clopidogrel
Published Trials Ongoing Trials
Publication Date
Expected Date of Results
CAPRIE
1996
CAPRIE
CLASSICS
CAPRIE
CLASSICS
CURE
(PCI CURE)
2000 2002
CAPRIE
CLASSICS
2001
CURE
(PCI CURE)
CREDO
MATCH
2004
MATCH
CLARITY
2004
MATCH
CLARITY
2005
COMMIT
CCS2
MATCH
CLARITY
2005
COMMIT
CCS2
CHARISMA
MATCH
CLARITY
2006
COMMIT
CCS2
CHARISMA
CAMPER
2007
MATCH
CLARITY
COMMIT
CCS2
CHARISMA
CAMPER
ACTIVE
CAPRIE
CLASSICS
CURE
(PCI CURE)
CREDO
CAPRIE
CLASSICS
CURE
(PCI CURE)
CREDO
CAPRIE
CLASSICS
CURE
(PCI CURE)
CREDO
CAPRIE
CLASSICS
CURE
(PCI CURE)
CREDO
CAPRIE
CLASSICS
CURE
(PCI CURE)
CREDO
CAPRIE
CLASSICS
CURE
(PCI CURE)
CREDO
CAPRIE Trial: Diseo

Objetivo: comparar la eficacia y seguridad de 75 mg
clopidogrel con control activo de AAS de 325 mg
Trial prospectivo,doble ciego,randomizado
Multicentrico (384 centros en 16 paises)
Seguimiento de 19,185 pacientes de 1 a 3 aos con:
Stroke isqumico aterotrombotico
Infarto agudo de miocardio
Enfermedad arterial periferico
Endpoint primario combinado: Conjunto de stroke isquemico,
infarto y muerte vascular
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.
CAPRIE: Eficacia a largo plazo
Clopidogrel versus ASA
1
Cumulative Event Rate
(Myocardial Infarction, Ischemic Stroke or Vascular Death)
Months of follow-up
8.7%
*

Overall
relative
risk
reduction
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
C
u
m
u
l
a
t
i
v
e

e
v
e
n
t

r
a
t
e

(
%
)

ASA
p = 0.043, n = 19,185
Clopidogrel
ASA = acetylsalicylic acid MI = myocardial infarction *Intention to treat analysis
1.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339.
2. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.
1. Bhatt et al. Am Heart J 2000; 140: 6773
Cumulative event rate:
Re-hospitalization for ischemia* or bleeding**
1
ASA = acetylsalicylic acid
* Transient ischemic attack, angina pectoris, peripheral arterial disease
** Gastrointestinal, central nervous system or other bleeding
CAPRIE: Clopidogrel Reduce
Hospitalizaciones* Comparados con AAS
0 5 10 15 20 25 30 35
Relative
risk
reduction
9.1%
P=0.018
Months of follow-up
Clopidogrel
C
u
m
u
l
a
t
i
v
e

e
v
e
n
t

r
a
t
e

(
%
)

0
5
10
15
20
ASA
Event rate per year
p = 0.018
ASA
8.85%
8.03%
Clopidogrel
CAPRIE: Beneficio Amplificado del Clopidogrel
en Pacientes con Alto Riesgo Vascular
13
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs
2000; 60: 34777. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666.
Events Prevented/1,000 Patients/Year over ASA
152
200
238
141
172
204
0
50
100
150
200
250
300
All CAPRIE patients
(n=19,825)
Prior history of any
ischemic event
(n=8,854)
Prior history of major
acute event (MI or stroke)
(n=4,496)
E
v
e
n
t

r
a
t
e
*
/
1
0
0
0

p
a
t
i
e
n
t
s


(
a
v
e
r
a
g
e

f
o
l
l
o
w
-
u
p
,

2

y
e
a
r
s
)

ASA
Clopidogrel
1
1
2
8
3
4
3

*Event rate of myocardial infarction, ischemic stroke, or vascular death
CAPRIE: Beneficio Ampliado del Clopidogrel
en pacientes con Diabetes
1,2


1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 6773. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.
Events Prevented/1,000 Patients/Year over ASA
137
177
215
126
156
177
0
50
100
150
200
250
All CAPRIE patients Diabetes Diabetes treated with
insulin
E
v
e
n
t

r
a
t
e
*
/
1
0
0
0

p
a
t
i
e
n
t
s
/
y
e
a
r

ASA
Clopidogrel
1
1
2
1
3
8
*Event rate of myocardial infarction, stroke, vascular death, or hospitalization

COMMIT/CCS-2
(ClOpidogrel & Metoprolol in Myocardial Infarction
Trial)
Designed, conducted, analysed and interpreted
independently by COMMIT/CCS-2 collaboration
Sources of funding (US$ 3M):
SanofiAventis/BMS
AstraZeneca
British Heart Foundation
UK Medical Research Council
Beijing (48)
Shanghai (16)
Tianjin (21)
Shanxi (58)
Hebei (115)
Liaoning (92)
Jilin (50)
Heilongjiang (53)
Jiangsu (63)
Anhui (28)
Shandong (148)
Zhejiang (12)
Jiangxi (20)
Fujian (22) Hunan (37)
Hubei (54)
Henan (121)
Guangdong (49)
Guizhou (11)
Hainan (7)
Sichuan (49)
Yunnan (12)
Shaanxi (43)
Gansu (25)
Qinghai (4)
Nei Mongol (38)
Guangxi (30)
Ningxia (8)
Xinjiang (7)
Chongqing (11)
COMMIT: 45,852 patients from 1250 centres in China
TRATAMIENTO: Clopidogrel 75 mg da vs placebo (aspirina 162mg
dia en ambos grupos)
INCLUSION: Sospecha IAM (cambios ST or BRI) dentro de las
24 hs de inicio de sintomas
EXCLUSION: PCI primaria o alto riesgo sangrado
1 OUTCOMES: Muerte y muerte, reIAM o ACV hasta 4 semanas
o alta
Media de tratamiento y seguimiento 16 das
COMMIT: Diseo del estudio
COMMIT: Efectos del CLOPIDOGREL sobre
Muerte, Re-IAM o ACV
Days since randomisation (up to 28 days)
Event
(%)
9% (SE3) relative risk
reduction (2P=0.002)
Placebo + ASA:
2311 events (10.1%)
Clopidogrel + ASA:
2125 events (9.3%)
COMMI T: Efecto del CLOPIDOGREL sobre
Mortalidad hospitalaria
Dead
(%)
Days since randomisation (up to 28 days)
Placebo + ASA:
1846 deaths (8.1%)
Clopidogrel +ASA:
1728 deaths (7.5%)
7% (SE3) relative risk
reduction (2P=0.03)
COMMIT: Efectos del CLOPIDOGREL
sobre reIAM
Clopidogrel Placebo Odds ratio & 95% CI
Clopid. better Placebo better
Outcome
after Re-MI (22,958) (22,891)
Died 209 223 (0.9%) (1.0%)
Survived 273 330 (1.2%) (1.4%)
ALL COMBINED 482 553 (2.1%) (2.4%)
13% SE 6
(2P = 0.02)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6
COMMIT: Efectos del CLOPIDOGREL sobre
todo tipo de ACV
Clopidogrel Placebo Odds ratio & 95% CI
Clopid. better Placebo better
Types
(22,958) (22,891)
Ischaemic 162 192 (0.7%) (0.8%)
Haemorrhagic 55 55 (0.2%) (0.2%)
ALL COMBINED 216 249 (0.9%) (1.1%)
14% SE 9
(2P > 0.1; NS)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6
COMMIT: Efectos del CLOPIDOGREL sobre
Muerte, reIAM y ACV por sexo y por edad
Clopidogrel Placebo Odds ratio & 95% CI
Clopid. better Placebo better
Baseline
features (22,958) (22,891)
Sex
Male 1276 1416 (7.7%) (8.6%)
Female 849 895 (13.3%) (14.0%)
Age (years)
<60 487 513 (5.1%) (5.4%)
60-69 747 835 (10.2%) (11.2%)
70+ 891 963 (14.9%) (16.2%)
ALL 2125 2311 (9.3%) (10.1%)
9% SE 3
(2P = 0.002)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6
CLARITY-TIMI 28: Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion
Therapy -- Thrombolysis in Myocardial Infarction 28
Hipotesis:
El agregado de clopidogrel al tratamiento con trombolticos puede
aumentar la permeabidad del vaso responsable y disminuir las
complicaciones isqumicas en pacientes con IAM supraST
Poblacin
3491 pacientes (1752 p: clopidogrel, 1739 p: placebo)
Edad: 18 a 75 aos
< 12 horas de comienzo de sntomas
Angiografa entre el 2 y 8 da
Braunwald E N Engl J Med 2005;352:1179-1189
CLARITY-TIMI 28: Clopidogrel as Adjunctive
Reperfusion Therapy -- Thrombolysis in
Myocardial Infarction 28
End Point Primario:
Arteria relacionada ocluida (TIMI flow 0/1) por
arteriografa, muerte o IAM al momento de la angiografa.
Los 2 ltimos servian como subrrogantes en caso de
reperfusin fallida o reoclusin de la arteria



CLARITY-TIMI 28 M ENG J MED 2005;235

IAM CON SUPRADESNIVEL DEL ST
FIBRINOLTICOS + AAS+ CLOPIDOGREL
INCIDENCIA DE MUERTE DE CAUSA CARDIOVASCULAR, RECURRENCIA
DE IAM, ISQUEMIA RECURRENTE O NECESIDAD URGENTE DE CIRUGA
IAM CON SUPRADESNIVEL DEL ST
FIBRINOLTICOS + AAS+ CLOPIDOGREL




CLARITY-TIMI 28 M ENG J MED 2005;235


PUNTOS FINALES INDIVIDUALES A 30 DAS EN EL
GRUPO CLOPIDOGREL VS. PLACEBO
Drug Tipo Ruta Accion Dosis
Inhibicion
plaquetaria media
(Tiempo
requerido)
Trials
(Phase III)
Prasugrel
(CS-747)
Thienopyridine (3
rd

gen) requiere
conversion heptica
para metabolitos
activos
Oral
Ligadura
irreversible
60 mg loading
dose, 10 mg
maintenance
dose
70%
(<1 hour)
TRITON
Cangrelor
(ARC-669931MX)
ATP analogue
Direct inhibition
Parenteral
Competitive
binding
4 g/kg/min
95%
(few minutes)
CHAMPION
AZD6140
Cyclopetyl-
triazolopy-rimidine

Direct inhibition

Oral
Competitive
binding
90 mg bid
95%
(2-4 hours)

PLATO
Nuevos P2Y
12
Antagonistas del receptor de ADP
Mayor potencia y menor variabilidad
Angiolillo DJ et al. Am J Cardiov Drugs. 2007.
Conclusiones
Prasugrel
Es otro inhibidor irreversible del P2Y
12

Es ms potente y con menor variabilidad
La inclusion de pac ientes despu es la ATC puede
influir en el seguimiento
Los resultados del trial proveeran de mayor
conocimiento sobre el prasugrel y el clopidogrel
Beneficios de los Bloqueantes-Beta en los
pacientes con infarto de miocardio
Reduccin:
de la ruptura cardaca.
del reinfarto.
de la fibrilacin ventricular.
de la hemorragia
intracraneana (cuando se
administra con trombolticos)
Fase Aguda
Reduccin:
De la ruptura de placa.
De la frecuencia
cardaca.
Fase Crnica
Beneficios de los Bloqueantes-Beta en los
pacientes con IAM
Evaluar si la terapia con atenolol reduce los eventos
cardacos en pacientes con IAM.

Multicntrico, randomizado. Seguimiento a 20 meses.
16.027 pacientes, edad media 58 aos. Antes de las 12
horas. Atenolol 5-10 mg IV en 5 minutos + 100 mg/dia
oral por 7 das.

Reduccin del 15% de la mortalidad CV (0-7 das)
Objetivo:


Diseo:




Resultado:
First International Study of Infarct Srurvival I

0-7 das
7-365 das
Atenolol
3,89%
6,4%
Placebo
4,57%
7%
p
<0,04
0,09
Mortalidad Cardiovascular
Lancet 1986;II:57-66. / Lancet 1988;I:921-3.
Mortalidad durante los das 0-7
en estudios con beta-bloqueantes
Estudio

25 estudios pequeos
Gteborg Metoprolol
MIAMI
ISIS-1

Los 28 estudios
(% de muertes)

Control

103/2 133
23/697
93/2 901
367/7 990

586/13 721
(4.3 %)
Beta-bloq

99/2 203
18/698
79/2 877
317/8 037

513/13 815
(3.7 %)


7
22
13
14

13
p< 0.02
Estudios N
o
de muerte/pacientes Reduccin
(%)
-20 -15 -10 -5 0 5
Shock
Bloqueantes Beta en el IAM
27 Ensayos de intervencin
BAV CTO
I.C.
Tamao IAM
IAM Definitivo
Paro Card. NF
RE-IAM
Mortalidad
Evento
Porcentaje
Bloqueantes en el I AM
56 trials clinicos randomizados evidenciaron reduccion de la mortalidad a
30 days OR: 0,87 (0,77- 0,98) 2 years OR: 0,78 (0,71 - 0,85)

Principales beneficios en IAM asociados a IC, Diabetes y angina previa


MORTALITY

LIFE SAVES ADMINISTRATION
< 65 AOS .> 65 AOS < 65 AOS .> 65 AOS

EARLY (IV)
N=14.687
2,5%
N=8513
6,9%

NS

20/1000

LATER (ORAL)
N=4654
5,5%
N=2462
8,9 %

21/10000

60/1000


BETA BLOQUEANTES
Clase I
Beta bloqueantes por va oral deben ser administrados prontamente en
aquellos pacientes sin contraindicaciones para su administracin , sin
tener en cuenta la realizacin de terapia trombo ltica concomitante o
ATC primaria. (Nivel de evidencia : A)
Clase IIa
Es razonable administrar beta bloqueantes IV en forma temprana del
STEMI en pacientes sin contraindicaciones especialmente si existe
taquiarritmias o hipertensin (Nivel de evidencia : B)

BETA BLOQUEANTES INDICACIONES
Clase I
Pacientes sin CI dentro de las 12 hs del comienzo de los sntomas,
independientemente de la terapia de reperfusin.
Dolor isqumico continuo o recurrente.
Taquiarritmias, ej: FAARV.
IAM sin elevacin del ST.

Clase IIb
Moderada IC u otras CI de BB, monitoreados cercanamente.

CONTRAINDICACIONES
FC<60 lpm, TAS <100mmHg, IC moderada a severa, hipoperfusin
perifrica, PR>0.24 seg., BAV 2o o 3 grado, EPOC severo, asma, DMID,
enf.vasc perif severa.

BETA BLOQUEANTES
Metoprolol
Bolo: 5 mg/ 3 dosis.
VO:50 mg c/ 6hs/ 2 das, seguido de 50 mg c/12 hs.
Esmolol: 50-250g/kg/min
Atenolol
Propanolol
BETA BLOQUEANTES INDICACIONES
Clase I
Pacientes sin CI dentro de las 12 hs del comienzo de los sntomas,
independientemente de la terapia de reperfusin.
Dolor isqumico continuo o recurrente.
Taquiarritmias, ej: FAARV.
IAM sin elevacin del ST.

Clase IIb
Moderada IC u otras CI de BB, monitoreados cercanamente.

CONTRAINDICACIONES
FC<60 lpm, TAS <100mmHg, IC moderada a severa, hipoperfusin
perifrica, PR>0.24 seg., BAV 2o o 3 grado, EPOC severo, asma, DMID,
enf.vasc perif severa.

BETA BLOQUEANTES
Metoprolol
Bolo: 5 mg/ 3 dosis.
VO:50 mg c/ 6hs/ 2 das, seguido de 50 mg c/12 hs.
Esmolol: 50-250g/kg/min
Atenolol
Propanolol
Beneficios de los Bloqueantes-Beta en los pacientes
con infarto de miocardio
Reduccin:
de la ruptura cardaca.
del reinfarto.
de la fibrilacin ventricular.
de la hemorragia intracraneana
(cuando se administra con
trombolticos)
Fase Aguda
Reduccin:
De la ruptura de placa.
De la frecuencia
cardaca.
Fase Crnica
Terapia de Reperfusin
Tratamiento tromboltico:
1) Indicaciones.
2) Contraindicaciones: relativas y absolutas.
3) Distintos Agentes: sus indicaciones, mecanismos de
accin.

Angioplastia directa:
1) Indicaciones.
2) Ventajas y desventajas.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Inf./Lat Anter. Extenso
FE<40
IC APIAM
Betabloq 0 0 0 0 0
IECA 0 0 0 0 0
Bloq Ca 0 0 0 0 0
Otras drogas
Inhibidores de la ECA

Bloqueantes de los receptores AT1

Antiarrtmicos : Lidocana, amiodarona, digital

Heparina

Inhibidores de la GP IIb-IIIa

08/10/2014 88
ESTUDIOS DE IECA EN IAM
Estudio Tiempo de
Inclusin
Droga
CONSENSUS II


SAVE




AIRE


GISSI 3


ISIS 4


CHINO


SMILE


TRACE
24 hs.


3-16 d
X: 11 d



3-16 d
X: 11 d

24 hs.


24 hs.


36 hs.


24 hs.


3-6 d
Enalarillot 1 mg IV
Enalapril 20 mg

Captopril 50 mg x 3




Rampril 5 mg x 2


Lisnopril 10 mg x d


Captopril 50 mg x 2


Captopril 12.5 mg x 3


Zofenopril 30 mg x 2


Trandolapril 4 mg x d
Poblacin post
IAM
6.000


2.231




2.006


18.895


58.050


13.634


1.556


2.606
Criterios de
inclusin
NS


Mortalidad 19%
ICCG 37%
IAM 25%


Mortalidad 27%


Mortalidad 11%


Mortalidad 7%


NS


Muerte o insuf.
Cardaca 34%

Mortalidad 22%

Todos los IAM


Fey 40%
X:31%
Sin insuficiencia cardaca
ni isquemia residual

Insuficiencia cardaca clnica con
exclusin de IV NYHA

Todos los IAM excludos la IC IV
NYHA

Todos los IAM excludos la IC IV
NYHA

Todos los IAM excludos la IC IV
NYHA

IAM anteriores excludos de trombosis

Indice de mortalidad parietal
ecocardiogrfico 1.2 Fey 35%
No excluye isq. Residual ni IC
Seguimiento
promedio
6 meses


42 meses




15 meses


6 semanas


5 semanas


4 semanas


6 semanas


24-48 meses
Conclusiones
I ECA en el I AM


TRIAL

N

CHARACTERISTICS

OLEDRS THAN 70 AOS

P

CONCENSUS II

6090
ENALAPRILATO IV
+
ENALAPRIL VO
VS

PLACEBO IV + VO
MORTALITY 17,3%



MORTALITY 14,7%


0,07

GISSI III

19.394

LISINOPRIL VS PLACEBO

FIRST DOSE 24 HS

FOLLOW UP 6 SEMANAS

10% NO SIGNIFICANT
REDUCTION IN DEATH AND
VENTRICULAR DISFUNCION
END POINT



NS


Efectos a corto plazo
I ECA en el I AM


TRIAL

N

CHARACTERISTICS


MORTALITY REDUCTION


SAVE

2231

MYOCARDIAL
INFARCT
+
EYECCION
FRACTION
< 40%


CAPTOPRIL VS PLACEBO

FIRST DOSE
3 16 DIAS POST INFARTO

FOLLOW UP 42 MESES


< 55 YO 8%




> 65 YO 25%


Efectos a largo plazo
Odds ratios (OR) e intervalo de
confianza del 95% (IC) para el punto
final combinado: muerte cardaca
sbita (SCD) en cada uno de los
estudios individuales. Ell OR promedio
para SCD en pacientes randomizados
al tratamiento con inhibidores de la
ACE fue de 0,80 (95% CI 0,70 to 0,92).
Results are shownon a long scale with
bow width proportional to the sample
size.
JACC 1999;33:598-604
Metaanlisis del efecto de IECA sobre muerte
sbita despus de IAM
Mortarino
Oldroyd
Nabel
Sharpe
SMILE
EDI
ECCE
CONSENSUS 2
SAVE
AIRE
PRACTICAL
Segaard
CATS
TRACE
EDEN
Overall
0,01 0,1 1 10 100
Inhibidores de la ECA en el Tratamiento
Precoz del Infarto Agudo de Miocardio Grupo
Colaborativo
Beneficio consistente y reduccin de 5 muertes cada 1000
pacientes tratados

El mayor impacto sobre la mortalidad se logra en las primeras 36 hs

En la primer semana se salvan el 76% de las muertes

Los pacientes ms beneficiados son: infarto anterior, taquicardia
sinusal, KK > A

Los enfermos de > 75 aos y <100 mmHg de TAS tienen ms
hipotensin arterial e insuficiencia renal.
Circulation 1998;97:2202-2212
Revisin y metanlisis de 10.000 pacientes
Mortalidad Acumulativa reportada en das 0-35
2500 -

2000 -

1500 -

1000 -

500 -

0 -
0 7 14 21 28 35
Placebo
Captopril
2p=0.02
mejor
M
u
e
r
t
e

Das de randomizacin
ISIS -4 Lancet 1995; 345:669-85
Comparacin CAPTOPRIL Placebo:
2231/29022 (7,69%)
Captopril: 2088/29028 (7,19%)
BENEFICIO por 1000: 4.9 (SD 2.2)
Mortalidad Global
Estudio Aire
0
2
4
6
8
0 5 10 15 20 25 30
Placebo
M
o
r
t
a
l
i
d
a
d

A
c
u
m
u
l
a
d
a

(
%
)

P< 0.053
Tiempo (das)
Ramipril
92
94
96
98
100
0 7 14 21 28 35 42
P (log-rank)= 0.03
S
o
b
r
e
v
i
d
a
d

A
c
u
m
u
l
a
t
i
v
a

(
%
)

Lisinopril
Tiempo luego IAM (das)
Control
GH 351-3
Lancet 1994 343. 1115-22
Sobrevida a 6 semanas en los grupos Lisinopril y control
Kaplan Meyer Life - Table
Mortality Curves for the Placebo
and Enalapril Groups.
CONSENSUSII
N ENGL. J. MED 1992, 327:678-84
SAVE
N Engl. J Med 1992, 327:669-77
Acumulative Mortality from All Causes
in the Study Groups
The number of patients at risk at the
beginning of each year is shown at the
bottom.
Placebo
Captopril
Risk reduction
Day 1 Day 3
Day 10 1 month
Diagrams of serial cross
sectional short axis
echocardiogram in
anterior myocardial
infarction showing infarct
expansion (regional
thinning and cavity
deformation) and global
ventricular dilatation
(progressive global cavity
dilatation and shape
distortion). En
endocardim; ep
epicardium; p; papillary
muscles.
IECA
Clase I
1. Un IECA debe ser administrado por VO durante las
primeras 24 hs del STEMI en pacientes con infarto anterior,
congestin pulmonar o FEVI < 40% en ausencia de
hipotensin(TAS < 100mm Hg o con un descenso a 30 mm
Hg del valor basal. O que presente contraindicaciones
conocidas a este tipo de medicamentos. (Nivel de
evidencia:A)
2. Un bloqueante del receptor de angiotensina debera ser
administrado en el STEMI en pacientes con intolerancia a los
IECA y que presentan signos clnicos o radiolgicos de
insuficiencia cardiaca o FEVI < 40%. Valsartan o Candesartan
han establecido tener eficacia en este tipo de indicacin (Nivel
de evidencia : C)
IECA
Clase IIa
Un IECA debe ser administrado por VO durante las primeras 24
h. del STEMI en pacientes con infarto anterior, congestin
pulmonar o FEVI < 40% en ausencia de hipotensin (TAS <
100mm Hg. o con un descenso a 30 mm Hg. del valor basal. O
que presente contraindicaciones conocidas a este tipo de
medicamentos. El beneficio esperado en estos pacientes es
menos (5 vidas salvadas per 1000 pacientes tratados)que en
pacientes con disfuncin ventricular (Nivel de evidencia : B)
Class III
Un IECA no debe ser administrado en forma IV en pacientes con
STEMI durante las primeras 24 horas por el alto riesgo de
producir hipotensin (Una posible excepcin puede ser
pacientes con hipertensin refractaria ) (Nivel de evidencia : B)

IECA
GISSI III, ISIS IV y Chino demostraron un
pequea pero definitiva evidencia a favor del uso
del IECA en las primeras 36 horas para reducir la
mortalidad
NITRATOS
Un meta-anlisis sobre 10 trials en 2041 pacientes en
forma tempana demostr una reduccin de 30% en la
mortalidad (Lancet 1988)
GISSI III no demostr beneficios sobre 19000 pacientes
en los que administro de rutina
ISIS IV administrado en forma aguda y durante 1 mes no
demostr beneficios
ESPRIM con molzidamine tampoco demostr beneficios
en la sobrevida
NITRATOS
Clase III
1. Nitratos no deben ser administrados en
pacientes con presin sistlica > 90 mmg o a
30 mmHg por debajo del valor de base,
bradicardia severa (< 50 lpm) taquicardia (<100
lpm) o sospecha de infarto de VD. (Nivel de
evidencia: C)
2. Nitratos no deben ser administrados a
pacientes que han recibido inhibidor de la
fosfodiesterasa para disfuncion erctil durante
las ultimas 24 horas (48 horas para tadalafil).
(Nivel de evidencia : B)

NITRATOS
No han demostrado ser eficaces en la primeras
horas del infarto y su uso no es recomendado en
forma sistemtica.
LIDOCAINA
Si bien ha quedado demostrado que la administracin IV
de Lidocana disminuye el riesgo de FV, su
administracin aumenta la frecuencia de asistolia, por lo
que su uso no esta indicado.
Un meta-anlisis sobre 14 trials demostr un ligero
aumento de la mortalidad en los pacientes que recibieron
esta droga en forma profilctica (JAMA 1988)
MAGNESIO
Un primer meta-anlisis demostr un marcado
beneficio en la utilizacin precoz del
magnesio.(BMJ 1991//LIMIT II Lancet 1992)
ISIS IV no demostr beneficio aunque fue
criticado
MAGIC demostr la perdida del beneficio
propuesto para el uso de magnesio IV
Clase IIa
1. Es razonable que dficit documentados de magnesio sean corregidos s,
especialmente en pacientes que reciban diurticos antes del comienzo del
SCA. (Nivel de evidencia : C)
2.Es razonable que en episodios de torsin de punta ,que es un tipo de
taquicardia ventricular asociada a QT prolongado se administren 1 a 2
gramos de magnesio administrados en bolo IV durante 5 minutos. (Nivel de
evidencia : C)
Clase III
En ausencia de dficit de electrolitos o torsin de punta no debe administrase
magnesio rutinariamente en pacientes con STEMI sin importar el nivel de
riesgo. (Nivel de evidencia : A)
MAGNESIO
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
Clase I
1. Para las primeras 24 a 48 hs. de pacientes con IAM e
IC, IAM anterior extenso, isquemia persistente o
hipertensin.

2. Uso despues de las 48 hs. en pacientes con angor
recurrente o persistente congestin pulmonar.
BLOQUEANTES CALCICOS
Clase I
Ninguno
Clase IIa
1. Diltiazem o Verapamil pueden darse a pacientes en
quienes los BB son inefectivos o contraindicados,
para tratamiento del angor post-IAM o para control
de la frecuencia ventricular rpida en una FA luego
de un IAM, en ausencia de IC,disfuncin Vizq o
bloqueo AV.
IECA.
Clase I
1. Pacientes dentro de las 24 hs del comienzo del IAM con
elevacin del ST en mas de 2 derivaciones precordiales
anteriores, o con clnica de IC en ausencia de hipotensin
(sistlica menor de 100 mmHg) o conocidas
contraindicaciones para los IECA.

2. Pacientes con IAM y FE menor del 40% o pacientes con
clnica de IC, por disfuncin sistlica durante y luego de la
convalescencia del IAM.
Estatinas : efecto pleiotrpico
- Normalizacin endotelial
- Efecto antiinflamatorio
- Estabiliza la placa
- Facilita la produccin de oxido ntrico
- Disminuye los lpidos circulantes
- Disminucin de lpidos en la intima media
- Menor LDL
- Menor inflamacin

Circulation 1999. 99:475-81; Circulation 2001.104:376-79; Circulation 2001. 103: 1933- 35; N Engl J 1995. 332-481
Adapted from Rosenson et al. JAMA 1998;279:1643-1650.
Funcin
Plaquetaria
Coagulacin
(PAI-1)
Inflamacin
(hs-CRP)
Celulas musculares
lisas
LDL-C
HDL-C
Viscosidad
Funcin endotelial
Colageno
Macrofagos
MMPs
Como las Estatinas reducen los SCA
?
= Cambio significativo
( ) = Cambio no significativo
TG
PROspective Study of Pavastatin in the Elderly at
Risk (PROSPECTIVE)
Doble ciego, randomizado, controlado
Prevencion primaria y secundaria
40 mg/d pravastatin en el riesgo de eventos
cerebrovasculares , enfermedad coronaria o funcin
cognitiva durante 3 aos
5804 pacientes aosos de alto riesgo
Mean Age:75 y.0; 52% Women
ESTATINAS
Se realiza estreptoquinasa EV (1.500.000U, en 60
minutos), en tiempos adecuados, cumpliendo criterios
de reperfusin. ECG(2 y 3)
0 hs 2 hs 8 hs 12 hs 24 hs 2 d 3 d
CPK 150 450 1662 2415 993 697 336
MB 115
(25%)
165
(10%)
219 36 64 26
LDH 370 438 782 1488 1406 674 1253
Sndrome clnico de reperfusin
3. Pico enzimtico precoz (duplicacin del valor basal o del mximo
normal).
Pmes Ipaguirre H y col. Am. Heart J 1997; 134:631.
1. Alivio de dolor (reduccin 5 puntos en una escala de 10).
2. Reduccin > 50% de la sumatoria de la elevacin de ST.

Prevalencia del SCR+: 68%
Anlisis sobre 327p.

0
5
10
15
20
25
I. Cardaca Shock Reinfarto Muerte
%
* p<0,005
** p<0,00001
*** p<0,001
Sndrome clnico de reperfusin
Eventos clnicos y sndrome de reperfusin. Obsrvese la mayor incidencia de insuficiencia cardaca,
shock y mortalidad en el grupo sin criterios clnicos de reperfusin. SCR, sndrome clnico de
reperfusin.
*
**
***
SCR+
SCR-
N:327
A las 48 hs repite dolor precordial con
cambios electrocardiogrficos y signos de
insuficiencia cardaca (Killip- Kimball B),
qu conducta considera apropiada.

ECG, Radiografa de trax.
Expectante.
Nuevamente trombolticos (cul de ellos y
dosis).
Anticoagulacin con heparina parenteral en
caso de no estar recibiendo.
Estudio hemodinmico de urgencia, eventual
angioplastia a la arteria culpable del IAM.
Uso de inhibidores de la GP IIb-IIIa, solos o
asociados a la angioplastia.
Ticlopidina o clopidogrel.

Angiografa
Se realiza angioplastia transluminal con colocacin de stent,
evolucionando asintomtica ( mostrar angiografa)
Laboratorio de ingreso revela: Colesterol total: 205 mg/dl, HDL:
30 mg/dl, LDL: 147 md/dl.

Discutir tratamiento al alta:

Betabloqueantes
Aspirina
Nitratos
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o
bloqueantes de los receptores AT1.
Hipolipemiantes
Ticlopidina o clopidogrel

El estudio que UD solicito evidencia...


Circunfleja 100% c/ cc.
Lesin Severa a DA proximal .
El estudio que Ud solicito evidencia...


Lesin Severa a DA proximal .
Infarto Agudo de Miocardio
Angioplasta Primaria : Ventajas
1- Lograr la reperfusin sin el riesgo de sangrado asociado a terapia tromboltica.
2- Mayor permeabilidad del vaso responsable (85 90% con PTCA)
3- Mas til en pacientes ancianos (menos posibilidades de sangrado con respecto al uso de
trombolticos)
4- Mayor beneficio en IAM extensos
5- Mayor utilidad en pacientes con hipotensin sostenida o Insuficiencia Cardaca
6- Tratamiento de eleccin en pacientes con IAM y Shock Cardiognico.
7- Tratamiento de eleccin en pacientes anticoagulados; con hemorragia activa
(por ej hemorragia digestiva)
8- Conocimiento de la anatoma coronaria completa.
9- Menor estada del paciente en el Centro Hospitalario.

Infarto Agudo de Miocardio
Angioplasta Primaria : Inconvenientes
1- Se debe contar con un equipo experimentado y con amplia experiencia.
En EEUU debe haber realizado mas de 100 PTCA para poder realizar
angioplasta primaria. Menos del 20% de los Hospitales de EEUU y menos del
10 % de los Hospitales de Europa pueden efectuar PTCA primaria , y muchos
menos pueden ser capaces de realizarla los 7 das de la semana durante las 24
hs.
2- No debe tardarse mas de 60 en que el hemodinamista coloque el catter en las
arterias coronarias. Si se tarda mas es preferible utilizar tratamiento
tromboltico.
3- Enfermedad del tronco de la Coronaria Izquierda ( Contraindicada)
4- Lesiones complejas (en bifurcaciones salida de otras ramas etc.)
Infarto Agudo de Miocardio
Angioplasta de Rescate
Pacientes con IAM hiperagudo, que no han reperfundido
clnicamente con la terapia tromboltica.
Sndrome Clnico de Reperfusin valorado a las 2 hs.
1- Disminucin del dolor al 50% o mas del valor basal
2- Cada de la sumatoria del segmento ST a mas del 50% del basal
3- Pico precoz de CPK (por lo menos duplicacin del valor basal)
4- Presencia de ritmo ideoventricular acelerado (RIVA)
5. Inversin precoz de la onda T (antes de las 24 hs)

Si no se cumple por lo menos con dos criterios, se considera que no ha reperfundido
clnicamente y se requiere una angioplasta de rescate (que no tiene el xito
primario de la PTCA 1ria debido a que en estos casos las arterias son mas enfermas,
muy calcificadas con obstrucciones mas duras, etc.)
0
5
10
15
20
25
Muerte Muerte e
S
IAM no F Isquem re
PTCA
TROMBOLSIS
ISQUEMIA
RECURRENTE
MUERTE
-SHOCK
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

(
%
)


PTCA PRIMARIA vs. TROMBOLSIS
23 Estudios randomizados (Resultados a corto plazo)

P=0.0002
P=0.0003
p<0.0001
p<0.0001
E.C. Keeley et al. Lancet 2003; 361 : 13-20
MUERTE IAM NO F
ANGIOPLASTA
TROMBOLSIS
ALTO RIESGO ERGOMTRICO
Angor e infradesnivel del ST mayor de 2 mm a baja
carga ( < de 4 Mets )
Cada de la Tensin arterial mas de 10 mm de Hg.,
acompaado de cambios isqumicos.
Aparicin de arritmias ventriculares complejas
duplas, tripletas, polifocales,
Taquicardia supraventriculares
o ventriculares.
Supradesnivel del ST mayor de 1 mm en otra
derivacin, distinta a la del IAM

Puntos Puntos
SCORE DE RIESGO TIMI
IAM IAM ST
Edad 75
65 - 74
EXAMEN FISICO
TAS < 100 mmHg
FC > 100 lpm
Killip II - IV
Peso < 67 kg
PRESENTACION
ST anterior o BCRI
Tpo a reperfusion >4hs
RANGO : 0 - 14 puntos
Edad > 75
65 - 74
Angina
EXAMEN FISICO
TAS < 100 mmHg
FC > 100 lpm
Killip II - IV
Peso < 67 Kg.
PRESENTACION
ST anterior o BCRI
Tpo a reperfusin >4hs
RANGO : 0 - 14 puntos
* InTime II (%) (Criterios Inclusin Dolor torcico > 30, ST, comienzo de < 6hs.
Elegible para trombolisis )
Circulation. 2000; 102: 2031
.
Antecedentes Antecedentes Score
Score
Mortalidad a 30 d* Mortalidad a 30 d*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
>8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
>8
0.8
1.6
2.2
4.4
7.3
12
16
23
27
36
0.8
1.6
2.2
4.4
7.3
12
16
23
27
36
3
2
1
3
2
2
1
1
1
3
2
1
3
2
2
1
1
1

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