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Dr.

Michael Ayudant Ramos


Universidad Privada San Juan Bautista
Sede Docente Hospital San Jos
CRISIS HIPERGLICMICAS
CRISIS HIPERGLICEMICAS
Se deben diferenciar de la hiperglicemia no
complicada (glucosa elevada sin complicaciones cido-
base o electrolticas)
Son:
CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD)
ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR (EHH).
CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD)
Definicin
La CAD es un trastorno multihormonal en el que la
deficiencia absoluta de insulina, junto con un
incremento de glucagn y otras hormonas
contrarreguladoras, conduce a la aparicin de
hiperglicemia, cetosis y acidosis metablica.

ESTADO HIPERGLICMICO HIPEROSMOLAR NO
CETSICO (EHHNC)
Definicin
El EHH es una complicacin que se caracteriza
por el desarrollo insidioso de hiperglicemia grave,
hiperosmolaridad plasmtica, deshidratacin
marcada, insuficiencia renal prerrenal y disminucin
del nivel de conciencia, todo ello en ausencia de
hipercetonemia y cetonuria significativa.

EPIDEMIOLOGA
La tasa de mortalidad en adultos con CAD es <1%;
>5% en ancianos y pacientes con enfermedades
concomitantes;
Raramente se debe a complicaciones de la hiperglicemia o
CAD sino relacionada a la enfermedad precipitante
subyacente.
Mortalidad por EHH es mayor a CAD, con tasas de mortalidad de
520%.
Pronstico: En ambas empeora sustancialmente en los extremos
de la vida en la presencia de coma, hipotensin y comorbilidades
severas.
CETOACIDOSIS DIABETICA
SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR
DOS EXTREMOS DE UN TRASTORNO COMUN
Mixto
HIPERGLICEMIA NO COMPLICADA
CAD
EHHNC
FISIOPATOLOGA DE LAS
CRISIS HIPERGLICMICAS
CUADRO CLINICO
CAD EHH
T.E. Corto (<24 horas) Varios das

SINTOMAS
Poliuria, polidipsia, polifagia, <peso, debilidad,
alteracin sensorio
Nuseas, vmitos, dolor
abdominal

SIGNOS
Deshidratacin, taquicardia, hipotensin arterial,
shock, alteracin estado mental (alerta-coma)
Respiracin de Kussmaul,
gastritis hemorrgica
Coma
> deshidratacin
CETOACIDOSIS DIABETICA
Complicacin metablica aguda grave.

Triada bioqumica:
- HIPERGLICEMIA >250 mg/dl
- CETONEMIA (+)
- ACIDEMIA pH < 7,3
HCO3 < 15
ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLICEMICO
Glicemia > 600 mg/dl
Osmol. Plasmtica efectiva > 320 mOsm/Kg
pH arterial > 7.3
Bicarbonato > 18 mEq/L

Osm total = 2(Na+) + Glucosa/18 + Urea/6
VN = 290 + 5 mOsm/Kg H2O

Osm plasm efectiva = 2(Na+) + Glucosa/18
VN = 285 + 5 mOsm/Kg H2O
FACTORES PRECIPITANTES
CAD
Dficit absoluto de insulina:
- Inicio DM-1 (20-25%)
- Error dosificacin insulina
- Error tcnica inyeccin (15-20%)
- Alteracin absorcin insulina
Dficit relativo de insulina:
- Infecciones: pulmonar, urinario (30-50%)
- IMA, ACV
- Enf.Endocrinas: Cushing, acromegalia,
feocromocitoma
- Stress emocional
- Intervencion Qx, traumatismos
- Gestacin - Catamenia
Drogas:
- Inmunosupresores
- Diurticos
- Anticonceptivos
- Agonistas B-adrenrgicos.
- Alcohol
- Antipsicticos
Sin causa aparente
15-25%
FACTORES PRECIPITANTES
EHHNC
Enfermedad aguda
- Infeccin aguda (32-60%) Neumona, ITU,
sepsis
- ACV , IMA
- Pancreatitis aguda
- Embolia pulmonar aguda
- Obstruccin intestinal
- Dilisis peritoneal
- Trombosis mesentrica
- Insuficiencia renal
- Shock cardiognico
- Hipotermia
- Hematoma subdural
- Quemadura severa
- Endocrino: Acromegalia, Tirotoxicosis, Sd
Cushing
Drogas:
o B-bloqueador
o Calcioantagonistas,
Clorpromazina, Clortalidona,
Cimetidina, Ac Etacrnico,
Agentes inmunosupresores,
o L-aspariginasa, fenitona,
propranolol, esteroides,
o Antipsicticos
o Nutricin parenteral total.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS CAD - EHH
CAD EHH
LEVE MODERADO SEVERO
Glicemia plasma >250 >250 >250 >600
pH arterial 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30
HCO3- srico 15-18 10-15 <10 >18
Cetonas orina * + + + +/-
Cetonas suero + + + +/-
Osmolalidad
srica efectiva
(mOsm/Kg) +
variable variable variable >320
Anion gap + >10 >12 >12 <12
Alteracin
sensorio
alerta Alerta
/somnolencia
Estupor/
coma
Estupor/
coma
Osm efectiva: 2[Na
+
medido (mEq/l)] + G(mg/dl)/18.
Anion gap: (Na
+
) *(Cl

+ HCO
3

(mEq/l)].
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
DFICIT DE AGUA Y ELECTROLITOS EN CAD Y EHH
CAD EHH
Agua total (L) 6 9
Agua (ml/Kg) 100 100-200
Na+ (mEq/L) 7-10 5-13
Cl- (mEq/L) 3-5 5-15
K+ (mEq/L) 3-5 4-6
PO4 (mmol/Kg) 5-7 3-7
Mg2+ (mEq/Kg) 1-2 1-2
Ca2+ (mEq/Kg) 1-2 1-2
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
CAD
CETOSIS
HIPERGLICEMIA ACIDOSIS
HIPERGLICEMIA:
DM
EHH
ITG
HiperG de stress

CETOSIS:
Hipoglicemia cetsica
Cetosis alcohlica
Cetosis por inanicin
ACIDOSIS
METABOLICA:
Acidosis lctica
Acidosis hiperclormica
Salicilismo
Acidosis urmica
Inducido x drogas
CETOACIDOSIS DIABETICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
No todos los pacientes con Cetoacidosis tienen CAD.
La Cetosis por inanicin y la alcohlica se distinguen por la H.C. y
valores variables de glicemia, desde hipoglicemia hasta valores
levemente elevados (raramente >200 mg/dl).
Cetoacidosis alcohlica: Puede tener profunda acidosis (HCO3 en
cetosis por inanicin raramente es <18 mEq/l).

Acidosis metablica anion gap elevado: acidosis lctica; drogas
(salicilatos, metanol, etilenglicol, y paraldehdo; e IRC.
Acidosis lctica es ms comn en DM.
Hiperlactacidemia en pacientes severamente deshidratados
Lactato debe ser medido al ingreso.
PRUEBAS DE LABORATORIO
AGA y e
Hm completo
Glucosa, urea, creatinina
Examen orina completo
Rx trax
Amilasa
Cetonas en orina y sangre
CPK total , CPK MB
EKG
TAC cerebral
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
Mejorar volumen circulatorio y perfusin tisular
Disminuir glicemia y osmolalidad a valores cercanos
de normalidad
Disminuir cetonas en suero y orina
Corregir disturbios electrolticos
Identificar y tratar eventos precipitantes
TRATAMIENTO
1. REEMPLAZO DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS
NaCl 0,9% 1L/h 15-20ml/Kg/h hasta obtener nivel adecuado de
hidratacin (clculo del dficit de Na)
Si la glucosa baja a < 200 mg/dL, se pasa a solucin con dextrosa 5%
2. INSULINOTERAPIA
Debe ser administrada por va endovenosa, hasta corregir los niveles de
pH y bicarbonato
3. POTASIO
Se debe corregir el potasio para evitar hipokalemia por la insulinoterapia
No iniciar si K basal es < 3.3 mEq/L
4. BICARBONATO
Slo si el pH es < 6.9
CRITERIOS DE RESOLUCIN
Criterios de resolucin de las crisis hiperglicmicas:

Resolucin de CAD:
G <200 mg/dl + 2 de los siguientes:
HCO3 15 mEq/l; pH venoso >7.3, y un Anion gap 12 mEq/l.

Resolucin de EHH:
Osmolalidad < 320
Estado mental normal.
TRANSICION A INSULINA SC
Cuando la crisis se resuelve, puede iniciarse insulina SC.
Se debe iniciar de preferencia insulinoterapia, de
preferencia en el esquema Basal + bolos:
Basal: Utilizar insulinas de accin intermedia o larga:
NPH: Aplicar 2 veces al da
Glargina o Detemir: Aplicar 1 vez al da
Bolos: Utilizar insulinas de accin rpida o ultrarrpida:
Insulina R, Lispro, Asparta o Glulisina: Antes de los alimentos
COMPLICACIONES DE LA TERAPIA
Hipoglicemia
Hipokalemia
Edema cerebral:
SDRA: Generalmente si hay fluidoterapia excesiva
(congestin pulmonar)
Acidosis metablica hiperclormica
Hipoglicemia
Definicin
Se denomina hipoglicemia a la situacin de
disminucin de los valores de glucosa plasmtica a
menos de 70 mg/dL, con o sin sntomas.
Clnicamente, puede identificarse por la triada de
Whipple:
Sntomas aparentemente causados por hipoglicemia
Glicemia baja al momento de la ocurrencia de los sntomas
Reversin o mejora de los sntomas cuando la glicemia es
normalizada.

Control hormonal de la glucosa
Hormonas contrarreguladoras (Producen HIPERGLICEMIA):
GLUCAGON
ADRENALINA
HORMONA DE CRECIMIENTO
CORTISOL
Hormonas reguladoras (pueden producir HIPOGLICEMIA):
INSULINA Se secreta cuando glucosa es > 83 mg/dL
Accin inmediata
(segundos)
Accin mediata
(minutos)
Se producen
cuando glicemia
baja a < 70 mg/dL
Causas de hipoglicemia
De ayuno Postprandial (reactiva)
- Frmacos
- Etanol
- Tumores de clulas no beta
- Insuficiencia heptica
- Insuficiencia suprarrenal
- Tumores de clulas beta
(insulinomas)
- Insuficiencia renal
- Autoanticuerpos contra la insulina
- Autoanticuerpos contra el receptor
de insulina
- Sepsis
- Exceso de ingesta de carbohidratos
- Intolerancia a la glucosa
- Reactiva idioptica
- Insuficiencia suprarrenal
- Tumores de clulas beta
(insulinomas)
- Autoanticuerpos contra la insulina
Fisiopatologa de la
hipoglicemia
Exceso de insulina:
Utilizacin de insulina parenteral
Utilizacin de secretagogos de insulina
Tumores productores de insulina (insulinomas)
Insuficiencia renal: Menor degradacin de insulina y excrecin de
metabolitos hipoglicemiantes
Prdida de mecanismos contrarreguladores de glicemia:
Insuficiencia heptica: Prdida de gluconeognesis heptica
Insuficiencia suprarrenal: Prdida de cortisol
Sepsis: Cuando hay disfuncin multiorgnica
Tumores productores de IGF-2: Bloquea la hormona de crecimiento
(mesoteliomas, sarcomas, NM heptico, linfomas, etc.)

Cuadro Clnico
Sntomas adrenrgicos
(con glicemia < 70 mg/dL)
Sntomas neuroglucopnicos (con
glicemia < 50 mg/dL)
- Debilidad
- Sudoracin
- Taquicardia
- Palpitaciones
- Temblor
- Nerviosismo
- Irritabilidad
- Parestesias en boca y dedos
- Hambre
- Nuseas
- Vmitos
- Cefalea
- Hipotermia
- Trastornos visuales
- Torpeza mental
- Confusin
- Amnesia
- Convulsiones
- Coma
DIagnstico
Antecedentes del paciente:
Uso de frmacos: Insulina, sulfonilreas
Insuficiencia renal, heptica
Sepsis: Cuando es severa
Episodios repetidos: En ausencia de frmacos sugiere insulinoma
Cuadro Clnico: Triada de Whipple
En caso no se establezca claramente la etiologa, se
deben hacer estudios una vez resuelta la urgencia.
Plan de Trabajo
Resolucin de urgencia: Aporte de glucosa parenteral y oral
Oral: Si slo existen sntomas adrenrgicos
Parenteral: Si existen sntomas neuroglucopnicos
Si se evidencia historia de ingesta de frmacos:
Titulacin o retiro de frmacos
Investigar factores facilitadores de hipoglicemia (ayuno,
actividad fsica no habitual, vmitos, diarreas, )
Si no existe historia de ingesta de frmacos:
Identificar insuficiencias (renal, heptica, suprarrenal)
Plantear posibilidad de insulinoma (aumento de peso no
explicable, episodios repetidos sin causa aparente).
Tratamiento en Urgencias
Si paciente llega en coma o alteracin de conciencia:
Colocar va endovenosa y administrar dextrosa
Aplicar 4 a 6 ampollas de dextrosa al 33.3%
1 Ampolla de glucosa al 33.3% aumenta la glicemia en 10-15
mg/dL
Una vez el paciente recupere su nivel de conciencia,
colocar infusin de dextrosa al 10%, a velocidad suficiente
para lograr nivel de glucosa > 100 mg/dL
Iniciar dieta normocalrica (30-40 kcal/kg/d) de ser posible
Si el paciente llega con sntomas adrenrgicos, bastar con
ingerir alimentos ricos en azcar hasta que haya remisin
Insulinoma
Llamado tambin nesidioblastoma
Sospechar en cuadros de hipoglicemia a repeticin, descartadas las
dems causas.
Mtodo diagnstico: Test de ayuno:
Prolongar el ayuno nocturno hasta que aparezcan sntomas
Medicin inicial de glucosa, insulina y pptido C cada 2 a 4 horas.
Relacin insulina/glucosa > 0.3: Establece el diagnstico
Una vez diagnosticado, se debe ubicar el tumor:
Tomografa o RMN de pncreas
Ecografa endoscpica: El mtodo ms fiable
Tratamiento:
Ciruga: Es curativa
Previo al tratamiento, se puede utilizar diazxido 100 mg c/ 8 horas