Dra. Xchitl M. Ros Orizondo.

Introduccin.
Dnde se efecta el intercambio gaseoso?
Qu entendemos por bronquitis crnica?
Qu es una espirometra? Cules son sus
usos e indicaciones?
Qu entendemos por VEF1?
Qu entendemos por CVF?
DEFI NI CI ON EPOC:

Enfermedad caracterizada por limitacin
en el flujo de aire, que no es totalmente
reversible.
Problema progresivo; asociado a una
respuesta inflamatoria anormal de la va
area a partculas o gases nocivos

Gua GOLD (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease)
La EPOC es una entidad prevenible y tratable,
con algunos efectos extrapulmonares
importantes que pueden contribuir a su
gravedad en determinados pacientes. El
componente pulmonar de la EPOC se
caracteriza por una limitacin del flujo areo
que no es completamente reversible.
La limitacin del flujo areo suele ser
progresiva y se asocia a una respuesta
inflamatoria anmala del pulmn a partculas o
gases nocivos.
EPIDEMIOLOGIA
Enfermedad crnica, progresiva e irreversible
Cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos
Existe un incremento en la utilizacin de
servicios de salud en EPOC.
COSTOS = 31 mil millones de dlares anuales
0
2
4
6
8
10
12
14
16
44 - 59 60 - 69 70 - 79 80 y ms
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
aos de vida perdida
% de vida perdida
Grupo de edades (aos)

A

o
s

d
e

v
i
d
a

p
e
r
d
i
d
a

%

d
e

v
i
d
a

p
e
r
d
i
d
a

Aos de Vida y Porcentaje de
Esperanza de Vida Perdidos
CHEST 113-1998
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Mortalidad Morbilidad Costos directos
M
I
L

M
I
L
L
O
N
E
S

D
E

D
O
L
A
R
E
S

Costo en Diferentes
Enfermedades Pulmonares
Chest 2000 117:1S-4S
EPOC
ASMA Influenza Neumona Tuberculosis Cncer
Pulmonar
Sullivan. The Economic Burden of COPD. Chest 2000
Riesgo de EPOC al ao 2020
Llegar a ser la 12a. causa ms importante
de incapacidad fsica

Llegar a ser la 3a. causa de mortalidad a
nivel mundial

Llegar a ser la 5a. causa ms importante
en impacto econmico y social
Ms Problemas con la EPOC
Poblacin senil
Comorbilidad asociada
Infeccines virales y
bacterianas recurrentes
Mortalidad de las
exacerbaciones asociada
a la hipercapnia y
acidosis
Mltiples ingresos en la
sala de urgencias y
admisiones hospitalarias
Impacto econmico y
social muy importante
Asma
Obstruccin
al flujo areo
Otro problema importante: el
subdiagnstico.
Sobreposicin entre Asma y EPOC
EPOC
Epidemiologa de la EPOC en
Mxico
No se tienen datos precisos acerca de la
prevalencia de la enfermedad en Mxico.
Al ao 2000 es la sexta causa de mortalidad
general.
INEGI SSA-DGEI
Mortalidad, en estadsticas vitales, Mxico 2000
Conforme la composicin demogrfica del
pas se transforma, se va reconociendo la
importancia de la EPOC como un problema
de salud pblica.
En edad postproductiva ocupa el cuarto
lugar en las tablas de mortalidad.

Nmero
E
n
f
e
r
m
e
d
a
d
0
Total
Enf. Isqumica del
Corazn (45)
Enf. Cerebrovascular (51%)
Enfisema y Bronquitis
Crnica (84)
Cncer de Pulmn,
Bronquios y Trquea (90%)
5,747
7,182
12,591
19,132
44,652
10000 20000 30000 40000 50000
EPOC en Mxico Cuarto lugar en mortalidad >65 aos
Muertes Atribuibles al Tabaquismo
Mxico, 1997
INEGI SSA-DGEI
Mortalidad, en estadsticas vitales, Mxico 2000
EPOC por Exposicin Crnica al
Humo de Lea
En Mxico hasta un 30% de los casos de
EPOC son atribuibles a exposicin a humo de
biomateriales.
La exposicin es frecuente especialmente en
las reas rurales (46-90%).
En estudios transversales se ha observado una
prevalencia de EPOC que oscila entre 6% y
18%.
Epidemiologa. Conclusiones
La prevalencia de la EPOC en Mxico puede ser ms
alta que en otros paises, debido al factor de riesgo de
humo de lea, contaminacin ambiental y tabaquismo.
La relacin hombre/mujer en la enfermedad en Mxico
puede ser casi 1:1.
Hay un subdiagnstico de la enfermedad.
El impacto econmico puede ser muy alto.
Definiciones y fisiopatologa.
GOLD 2001
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica
DEFINICIONES
Bronquitis crnica: tos productiva la
mayora de los das de 3 meses en dos
aos sucesivos, que no se atribuye a otros
problemas respiratorios o cardacos
GOLD 2001
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica
Bronquitis crnica obstructiva: obstruccin de
las vas areas perifricas (bronquiolitis)

Enfisema: destruccin de las paredes alveolares
con agrandamiento anormal y permanente de los
espacios areos, prdida de elasticidad
pulmonar y obstruccin de las vas areas
perifricas.
Dx anatomopatolgico.
Definicin de la EPOC
Es un estado de enfermedad caracterizado
por la limitacin de flujo de aire,
que no es totalmente reversible.
La limitacin de flujo de aire es usualmente
progresiva y est asociada con una respuesta
inflamatoria anormal de los pulmones
a partculas nocivas o gases.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
GOLD 2003
Caractersticas de la Definicin
Resalta al aspecto funcional:
La limitacin al flujo areo es progresiva.
Se introduce el trmino inflamatorio:
Se asocia con una respuesta inflamatoria crnica
de bronquios y pulmones.
Se incluyen otros factores de riesgo adems del
tabaquismo:
Respuesta a partculas nocivas o gases.
Factores de Riesgo para EPOC
TODO o casi todo asociado al tabaquismo.
FUMADORES: 30% de la poblacin mundial.
DEL TOTAL DE FUMADORES: 15%
desarrollar EPOC.
Existe un incremento mundial en la utilizacin
de los servicios de salud en EPOC.

0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
NO FUMAN DEJARON DE
FUMAR
DEJARON DE
FUMAR
CONTINUAN
FUMANDO
(HOMBRES)
CONTINUAN
FUMANDO
(HOMBRES)
CONTINUAN
FUMANDO
(MUJERES)
ESTADO DE
FUMAR
VEF1
(Volumen Espiratorio
Forzado en un segundo)
0 20 40 20 40 40
(1) Fuente: Higgins MW, et al. Am Rev Resp Dis 1982; 125: 144-151 / Curso Abierto sobre Tabaquismo - INER, 2000
95 90 85 80 75
%
FUMADORES
(Cigarros al da)
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d

d
e

E
n
f
e
r
m
e
d
a
d

Fumar cigarrillos es la ms comn de las
Causas Relacionadas con la Bronquitis
Crnica y el Enfisema durante la Vida
Factores de riesgo para el
desarrollo de la EPOC.
TABAQUISMO: el FR ms importante a nivel mundial.
Ms del 80% de los que tienen EPOC han sido
fumadores. Solamente 1 a 2 de cada 10 desarrollan la
enfermedad, lo cual depende de la susceptibilidad.

OTROS FACTORES:
Exposicin al humo de lea.
Deficiencia de 1 antitripsina.
Gnero (mujeres ms susceptibles,
riesgo hasta 4.8 veces ms que los
hombres).
Infecciones.
Nivel socioeconmico bajo.
Hiperreactividad bronquial.



Nmero de Cigarillos
fumados al da
Cmo determinar la exposicin
al humo del cigarro?
Indice tabquico.
FORMULA
= Paquetes/ao
Nmero de Aos
que fum
20
x
Cmo medir la exposicin al
humo de lea?
FORMULA

Horas al da expuesto a humo de
lea
x
aos de exposicin
=
Horas/ao

Historia Natural
Curva de Fletcher
No fumador o fumador
no susceptible
Suspende a los
45
Suspende a
los 65
Fumador susceptible


Incapacidad


Muerte
100
75
50
25
25 50 75
Edad en aos
%

d
e
l

F
E
V

1

Fletcher Bv. Med J 1977; 4
Mecanismos Subyacentes de la
Limitacin al Flujo Areo
INFLAMACION:
Enfermedad de la va area pequea.
Destruccin parenquimatosa.
El resultado de cada uno por separado o de la suma de las
dos da como consecuencia:
LIMITACIN AL FLUJO AREO (DISMINUCIN
DEL FEV1).
EN ESPECIAL DE LOS FLUJOS PERIFRICOS.

Mucosa
Humo de Cigarrillo
Epitelio
Nervio sensitivo
Hiperplasia
de clulas
caliciformes
Hiperplasia de
glndula
mucosa
Citocinas mas estrs
oxidativo
Acetilcolina
NE
SP
Nervio
colinrgico
Neutrfilos
Inflamacin
Hipersecrecin Mucosa en EPOC
Desequilibrio proteasa-
antiproteasa en EPOC
Aumento de Proteasa
Granzimas, perforinas
Elastasa de Neutrfilos,
Catepsinas, Metalomielo
protenas (1,2,9,12, etc.)
Disminucin de
antiproteasa
1 - antitripsina
SLPI
Elafina
TIMPs

Antioxidantes
Vitamina C y E
N-acetil cisteina
Glutation
Anti- proteasas
(SPLI 1-AT)

proteolisis
Nf- kb
IL-8
TNF
O2
-
, H2 O2
OH, ONOO
Hipersecrecin
de moco
Fuga de plasma Broncoconstriccin
Estrs Oxidativo en EPOC
Reclutamiento
de neutrfilos
Va Area Central Va Area Perifrica
Infiltrado de Neutrfilos
en Bronquitis crnica
Infiltrado en la Pared de Linfocitos T
(CD8)
Respiration 2001; 68
Patologa de la EPOC
Cuadro clnico.
Tos.
Expectoracin.
Disnea.
Sibilancias.
Indicadores clave para considerar el diagnstico
de EPOC
Individuo con >40 aos de edad, est presente
cualquiera de los siguientes indicadores:
Disnea que es: Progresiva (se agrava con el
tiempo) En general, peor con el esfuerzo
Persistente (presente a diario) Descrita por el
paciente como un mayor esfuerzo para
respirar, una dificultad para respirar, una
necesidad o hambre de aire o boqueadas
Tos crnica: puede ser intermitente y no
productiva
Produccin crnica de esputo.
Antecedentes de exposicin a factores de
riesgo: Humo del tabaco (incluido el tabaco
fumado con shishas o cachimbas, populares en
muchos pases)Polvo y sustancias qumicas
profesionales Exposicin al humo de
combustibles de biomasa, utilizados para
cocinar y calentar dentro del hogar.

Gua GOLD
El diagnstico de EPOC considera a cualquier
paciente que tiene tos y expectoracin o disnea
y/o una historia de exposicin a factores de
riesgo para la enfermedad.

El diagnstico se confirma por espirometra y
la enfermedad se clasifica en grados de
severidad de acuerdo a los valores obtenidos.
Caractersticas de los sntomas de la EPOC
de acuerdo a la severidad de la obstruccion
al flujo areo.
Pueden presentarse o no y variar de un da a otro.
Se desencadenan con fro, ejercicio y durante las
exacerbaciones.
Es progresiva, persistente (presente todos los das)
Aumenta con ejercicio, y durante las infecciones o
descompensaciones
No hay patrn definido.
Durante las infecciones aumenta en cantidad, cambia de color y
de consistencia.
Intermitente o diaria. Presente durante todo el da.
Frecuente en la noche
CARACTERSTICA
SIBILANCIAS Y
SENSACIN DE
PECHO APRETADO
DISNEA
EXPECTORACIN
CRONICA
TOS CRNICA
SNTOMA
Grado Escala Descripcin
0 No hay No se fatiga
1 Leve Se fatiga al caminar rpido en plano o
subir una pendiente suave
2 Moderada Camina en lo plano ms despacio que
una persona normal
3 Moderadamente Severa Se detiene al caminar en lo plano a su
paso
4 Severa En lo plano se detiene c/50 mts porque
se fatiga
5 Muy Severa Se fatiga al vestirse o desvestirse y no
sale de la casa porque se fatiga

British Med. Research Council AJRCCM 1996;154
Intensidad de la DISNEA
Clasificacin de Borg
Exmenes de laboratorio.
BH: policitemia, leucocitosis, eosinofilia.
Electrolitos sricos.
ESPI ROMETR A.
Oximetra.
Gasometra arterial.
Determinacin de alfa-1-antitripsina: 85- 213
mg/dl.

EXAMENES DE GABINETE:

Radiografa de trax.
Tomografa de trax: lineal, computarizada y
con tcnica de alta resolucin.
Hallazgos radiolgicos en
ENFISEMA.
Trax en tonel.
Abatimiento del diafragma.
Corazn en gota.
Aumento del espacio claro retroesternal.
Atenuacin de vasos perifricos.
Bulas.
Incremento local de trama broncovascular.
Arterias pulmonares y otros vasos amputados.



Hallazgos radiolgicos en Bronquitis
crnica.
Radiografa normal y no especfica (21%).
Incremento de la trama broncovascular.
Imgenes en rieles de tranva (engrosamiento de
bronquios de 3 mm de dimetro).
Imgenes en anillo con paredes gruesas
principalmente en regiones superiores de los hilios.



EPOC
Enfisema
Posteroanterior
Lateral
Diagnstico de Certeza en la EPOC
ESPIROMETRIA:
Pre y post broncodilatador.
Valorar primero FEV1/FVC <70% = PATRON
OBSTRUCTIVO.
Valorar FEV 1 para definir severidad de la obstruccin.
FEV1 menor de 80%.
Respuesta al broncodilatador en aerosol menor al 15%.
F
l
u
j
o

FEF 50%
FEV1
FVC
Volumen, L
Espirometra
Curvas Flujo-Volumen
F
l
u
j
o
(
l
/
s
e
c
)

Normal
FEV1
Dependiente de presin:
Enfisema severo
Obstruccin
FEV1
Historia natural de la EPOC
El FEV1 disminuye 30 ml por ao (desde su
valor mximo a los 20-25 aos de edad).
En los fumadores disminuye a 45-60 ml por ao.
20% de los fumadores tienen declinacin
acelerada de 150-200 ml por ao. Cuanto ms se
fuma mayor es la disminucin en el FEV1.
Si abandonan el hbito antes de los 40 aos de
edad, la disminucin en el FEV1 puede retornar a
valores similares de las personas que nunca han
fumado.


Etapa 0:
En Riesgo

Etapa I
EPOC leve


Etapa II
EPOC moderada


Etapa III
EPOC severa


Etapa IV
EPOC muy severa

Espirometra normal
Sntomas crnicos (tos, produccin de esputo)

VEF
1
/CVF<70%
VEF
1
80% del predicho
Con o sin sntomas crnicos (tos, produccin de esputo)

VEF
1
/CVF<70%
50% VEF
1
< 80% del predicho
Con o sin sntomas crnicos (tos, produccin de esputo)

VEF
1
/CVF<70%
30% VEF
1
< 50% del predicho
Con o sin sntomas crnicos (tos, produccin de esputo)

VEF
1
/CVF<70%
VEF
1
30% del predicho para VEF
1
< 50% del predicho
Mas insuficiencia respiratoria crnica
GOLD 2003
Clasificacin de Severidad de la EPOC
Tratamiento de la EPOC.
Objetivos del tratamiento
en la EPOC
Mejorar y disminuir la velocidad de
declinacin del FEV1.
Aliviar los sntomas (disnea, tos, fatiga).
Disminuir las exacerbaciones.
Disminuir los internamientos.
Mejorar la calidad de vida.
Incrementar la expectativa de vida.
Terapia de la EPOC por
etapas.
0. En riesgo: evitar factores de riesgo;
vacunacin contra influenza.
I. Leve: Aadir broncodilatador de corta
accin cuando sea necesario.
II. Moderada: Aadir tx regular con uno o ms
broncodilatadores de larga duracin +
rehabilitacin.
III. Severa: Aadir glucocorticosteroides
inhalados si se repiten exacerbaciones.
IV. Muy severa: Aadir O2 a largo plazo si
existe IR crnica. Considerar Tx quirrgico.
Broncodilatadores. Tratamiento Angular
en la EPOC
Los broncodilatadores son el punto central del manejo
sintomtico. La terapia inhalada es la preferida sobre
la oral o la nebulizada

Actualmente existen 3 broncodiltadores:
anticolinrgicos, beta dos agonistas de accin corta y
accin larga, y teofilinas
Broncodilatadores. Tratamiento Angular
en la EPOC.
Ninguno de los medicamentos actuales para
EPOC ha demostrado modificar la
disminucin de la funcin pulmonar a largo
plazo. Se usan para mejorar sntomas y
disminuir las complicaciones.
La disminucin escalonada del tratamiento
no es aplicable en la EPOC.
Los anticolinrgicos son los agentes de
primera lnea en la terapia de
mantenimiento para la EPOC, incrementan
el FEV1, disminuyen las exacerbaciones y
tienen efectos colaterales mnimos.

Nervio vago
Acetilcolina
Tono vagal
Anticolinrgico
Nervio vago
Acetilcolina
Tono vagal
Anticolinrgico
R r4
R- resistencia
r- radio
Normal
EPOC/Asma
Control Colinrgico de las Vas Areas
Los agonistas beta dos NO son los agentes de
primera lnea en la terapia de mantenimiento
para EPOC. Se usan en exacerbaciones y a
travs de la combinacin b2 +
anticolinrgico.

Los corticosteroides son mucho menos
efectivos en la EPOC que en el asma. Se usan
slo en exacerbaciones.
Intervenciones que modifican la
historia natural de la EPOC
TERAPIA CON OXIGENO.

PROGRAMAS PARA DEJAR DE
FUMAR.
Uso de corticoides inhalados en EPOC.
Recomendaciones de GOLD.
EPOC que responde 15% en FEV1 al
menos aumenta 200 ml en la prueba
teraputica.
EPOC que tiene un FEV1 menor al 50%
con exacerbaciones frecuentes, uso
frecuente de antibiticos y de corticoides
orales.
0
-0.05
-0.10
-0.15
-0.20
-0.25
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Budesonida
Placebo
A
Copenhagen City Heart Study
F
E
V
,

(
m
l
)

Budesonida
Placebo
EUROSCOP City Heart Study
Flujo pico
(litros/min)
Flujo pico
(litros/min)
b) Asma
Das
Das
a) EPOC
Efecto de la Prednisolona en EPOC y
Asma
Manejo de EPOC Estable
ANTICOLINRGICOS.
B2 agonistas va aerosol, polvo seco o a travs de
nebulizadores (de rescate).
Corticoides inhalados (EPOC severo o
exacerbaciones).
Teofilina.
Antibiticos.
Mucolticos.
OXGENO.
TIOTROPIO

Perfil Clnico
Mejora en FEV1 y FVC.
Disminuye la disnea.
Reduce la propensin para exacerbaciones de EPOC
y hospitalizaciones asociadas.
Mejora en calidad de vida.
GRACIAS