O.F Kernberg. Trastornos graves de la personalidad. Cap.

1 y
2

Diagnostico y entrevista estructural
Uno de los tericos vigentes dentro de la labor de la
psicoterapia psicoanaltica es O.F Kernberg.

Su trabajo esta centrado en los trastornos graves de la
personalidad, borders o pre psicticos.

Dentro de su labor estructura una entrevista que tiene
ciertas caractersticas ajustadas a su proceso de
diagnostico que se relacionan.


Diagnostico estructural
Para comprender esta clasificacin hemos de conocer que es:
Temperamento, carcter y personalidad:

Temperamento: Disposicin innata, constitucional para
reaccionar a los estmulos ambientales. La disposicin se
caracteriza por la intensidad, el ritmo y el umbral de las
respuestas emocionales. Introversin y extraversin

Carcter: Organizacin dinmica de los patrones, rasgos
(naturaleza) conductuales de un individuo. Seala el grado
y niveles generales de dicha organizacin; es decir, del
grado de integracin del si mismo y de los otros
significativos. (incluye las funciones del yo y la estructura
del yo), el aspecto expresivo.


Diagnostico estructural
Personalidad: es la configuracin nica que toma,
en el transcurso de la historia de un individuo, el
conjunto de los sistemas responsables de su
conducta.
La integracin dinmica de los patrones conductuales
configurados por el temperamento, el carcter y el
supery (sistema de valores) y el nivel cognoscitivo.
Precondicin estructural: Grado de integracin e
internalizacin del si mismo y de las relaciones
objetales. Si se es normal (n), constancia objetal.
Precondicin dinmica: Organizacin de las pulsiones,
la libido, activadas en las relaciones tempranas. Caso
normal, la agresin esta supeditada a la pulsin ertica.


Diagnostico estructural
Clasificacin de trastornos en funcin de criterios
dimensionales de la personalidad:
Identidad del yo
Prueba de realidad
Mecanismos defensivos
Categoriales de la personalidad
Diferencias cualitativas entre los distintos trastornos
dentro del mismo grado dimensional.

Tenemos entonces diferenciaciones por dimensin y a
su vez por variaciones dentro de la dimensin.


Diagnostico estructural
Clasificacin de las estructuras de personalidad:

Estructura de personalidad normal: No hay trastornos
de personalidad
Estructura de personalidad tipo neurtico: Trastornos
de personalidad menos graves.
Estructura de personalidad limtrofe: Trastornos de
personalidad mas severos. Superior y bajo
Estructura de personalidad psictica: Criterio de
exclusin para los trastornos de personalidad.

Diagnostico estructural
Criterios de evaluacin y clasificacin clnica: Son la identidad del yo,
el juicio de realidad y calidad de los mecanismos de defensa.

Identidad del yo:

Conceptos integrados , tanto negativos como positivos, del si mismo y
de los otros significativos. Esta integracin es positiva en los
neurticos, discrimina a los limtrofes y psicticos.
Cuales son las cosas que lo diferencia de las dems personas?.
Caso neurtico, se espera que el paciente se describa y pueda dar una
idea de cmo es.
Caso limtrofe o psictico: La respuesta resulta tener componentes
contradictorios, como si fuesen dos o mas personas, sensacin de caos y
de confusin.
Los psicticos, no pueden responder esta pregunta por no tener
estructura (abierta) y demandan estructurarse a travs del
entrevistador (empata).
Q, problema orgnicos, tampoco podrn hacerlo ya que tienen dficit
en la concentracin, introspeccin y relaciones abstractas,
Diagnostico estructural
La exploracin del concepto de integracin:

Preguntas como Podra describirme como son su papa
o su mama?.
Los pacientes neurticos describen aspectos
importantes que contienen aspectos positivos y
negativos, nos hacemos una imagen de cmo son esas
personas descritas.
Los pacientes limtrofes no dan informacin relevante
sino una simple descripcin superficial, adems caen
en contradiccin sin notarlo.
No se hace con los psicticos y orgnicos.
Diagnostico estructural
Juicio de realidad:

Se deben evaluar (1) la diferenciacin del yo-no yo, (2) reconocimiento
del origen de los estmulos, (3) criterios de realidad socialmente
aceptados.
Nota: El criterio de realidad no esta presente en las estructuras psicticas,
es diferencial para sta.

Presencia de alucinaciones o ideas delirantes: Ante este tipo de eventos,
si hay cuestionamiento o miedo, todava hay vnculos con la realidad,
estructuras limtrofes; si lo ve como normal, el JR esta aun perdido.
Mantenimiento de los criterios sociales: Si no ha tenido alucinaciones o
ideas delirantes, se explora las rarezas. Uno puede preguntar por ellas
y la respuesta ser un criterio diferenciador entre un limtrofe grave y
uno leve per ejemplo o un psictico, si no se da cuenta de esta
diferencia en su o sus conductas
Reconocer las defensas. Labor difcil porque hay que darse cuenta de
esto durante la entrevista. Hay que diferenciar unas de otras y hacer
algn sealamiento, la reaccin determina si es psictico y es
diferenciadora de las dems estructuras.
Diagnostico estructural
Predominio de mecanismos de defensas primitivos:

Ajustadas a la personalidad del sujeto, se utilizan en constelaciones.
Constelacin neurtica: Centrado en la represin y acompaado de la
proyeccin, intelectualizacin, racionalizacin, negacin, formacin
reactiva
Constelacin primitiva: Se centran en la escisin, identificacin proyectiva,
idealizacin primitiva, control omnipotente, devaluacin u negacin
primitiva.
Diferenciamos a las estructuras neurticas de las otras dos.

Las defensas se evalan durante la interaccin con le paciente, asi que si.
Los mecanismos de defensa no interfieren en la relacin y se ven mejor,
indirectamente, como ajenos a ellos.
Los pacientes limtrofes y psicticos, tiene una transferencia, masiva y
rpida, desde la primera entrevista. Observaremos los mecanismos
En el contenido del discurso (contradicciones, adjetivos muy + o -)
Comportamiento (angustia, rechazo, miedo, etc.)
Regresiones, transferencias masivas y la sentimiento de
contratransferencia.
Trastornos de personalidad en las
estructuras de personalidad.
Explicitaremos la configuracin estructural y dinmica.

T.P.E Neurtica incluye a:

Depresivo masoquista, obsesivo compulsivo, histrico.
Identidad del Yo, capacidad de relaciones profundas, control de impulsos y
tolerancia a la ansiedad, creatividad en el trabajo por la capacidad de
sublimacin.
Capacidad para amar sexualmente e intimar, pero afectada por patrones
inconscientes patolgicos basados en sentimientos de culpa.
Conflicto dinmico (pulsin) esta en la patologa de la libido.
El Depresivo masoquista existe un conflicto oral llevado al plano edpico.
El Obsesivo compulsivo, una constelacin del conflicto anal es llevado al
plano edpico.
La P. Histrica es un ejemplo de conflicto edpico, hay una inhibicin
sexual.
Trastornos de personalidad en las
estructuras de personalidad.
T.P.E. Limitrofes superior:

Trastornos de personalidad como ciclotmicos,
sadomasoquista, infantil, histrinico, dependiente
y narcisismo de buen funcionamiento.
Presentan sndrome de difusin de la identidad.
Conservan funciones yoicas, tiene un supery
integrado, se adaptan mejor al trabajo.
Pueden establecer relaciones intimas benignas e
integrar impulsos sexuales y de ternura.
Transicin entre los estados limtrofes y
neurticos.

Trastornos de personalidad en las
estructuras de personalidad.
T.P.E. Limitrofes inferior.

Son el cuerpo de este grupo: Esquizoide, ezquisotpico, paranoide,
hipocondriaco, hipomaniaco, , narcisismo maligno y antisocial.
Difusin de la identidad, no hay constancia objetal, los objetos no son
totales sino idealizados (buenos y malos)
Fuerte impulso agresivo, se maneja con la escisin para poder contar con
objetos buenos que protejan de los malos y escapar de la agresin
atemorizante.
Problemas en las relaciones intimas
Supery arcaico y no integrado.
Luego:
No puede establecer relaciones duraderas en la vida
Incapacidad para sublimar, poca persistencia y creatividad en el trabajo,
falta de metas en la vida.
Patologa en la vida sexual, la libido contaminada con la agresin y
tendencia polimorfas.


Conclusiones: Diagnostico y trastornos.
Una primera lnea es la del trastorno limtrofe y esquizoide que
reflejan una fijacin en la separacin / individuacin, existe una
escisin de las relaciones objetales internalizadas, que en el
esquizoide - por una tendencia temperamental introvertida - se
expresa en empobrecimiento de las relaciones objetales
(empobrecimiento social) con poca expresin afectiva debido a la
escisin de los afectos, e hipertrofa de la vida fantasiosa; en el
caso del limtrofe - con tendencia temperamental extrovertida -
se expresa en relaciones impulsivas en el plano interpersonal,
que remplazan su autoconciencia. La personalidad esquizotpica
es un forma ms severa de la personalidad esquizoide; la
personalidad paranoide se caracteriza por un aumento de
agresin y proyeccin (del tipo identificacin proyectiva) en
relacin al esquizoide, unida a una auto idealizacin defensiva.
La personalidad hipocondraca tambin est unida a la lnea
esquizoide, en este caso los objetos persecutorios (producto de la
escisin esquizoide) se proyectan al interior del cuerpo, lo que
las asemeja al trastorno paranoide (proyecta fuera de si los
objetos persecutorios).



Conclusiones: Diagnostico y trastornos.

Otra lnea de trastornos es la que cruza los trastornos
hipomanaco, ciclotmico y depresivo masoquista. Estos
trastornos estn unidos por una disposicin
temperamental de activacin afectiva; el estado ms
grave es el hipomanaco, que puede evolucionar a
ciclotmico si hay mejor funcionamiento yoico, y a
depresivo masoquista si hay una identidad del yo y sper
yo integrado, pero extremadamente punitivo (lleva a la
culpa y a la necesidad de sufrir para obtener placer
sexual). La lnea depresivo masoquista tiene otra rama
que la liga al trastorno sado masoquista (que a su vez
viene de la paranoia); la evolucin de personalidad
paranoide a sado masoquista y de esta a depresiva
masoquista es equivalente a la transicin hipomaniaco-
ciclitmico-depresivo masoquista.



Conclusiones: Diagnostico y trastornos.

Tambin es posible observar la lnea narcisista que se caracteriza
por un s mismo integrado, pero patolgico y grandioso; dentro
de esta lnea se encuentran de menor a mayor gravedad: el
trastorno narcisista, narcisismo maligno y trastorno antisocial.
Lo que diferencia a estos trastornos es el nivel de agresin e
integracin del sper yo. En el narcisismo se observa un s mismo
irreal e idealizado con algn grado de conducta antisocial; se
transforma a narcisismo maligno cuando se agrega agresin
egosintnica (crueldad, sadismo u odio) y un sper yo
desintegrado que genera tendencias paranoides por la
reproyeccin de la agresin; el estado ms grave es el trastorno
antisocial donde no existe la capacidad de sentir culpa o
preocupacin por otros, ya no existe un sper yo ni tampoco una
capacidad de proyectarse en un futuro personal.



Conclusiones: Diagnostico y trastornos.

Siguiendo la lnea limtrofe se encuentra la personalidad infantil
o histrinica y la histrica. En la personalidad infantil (estructura
limtrofe) no hay capacidad de establecer relaciones personales
maduras, se observan tendencias sexuales polimorfas y conflicto
indiferenciado con hombres y mujeres; en la personalidad
histrica (estructura neurtica) los conflictos se restringen al
mbito sexual, con seudohipersexualidad e inhibicin sexual,
mayores conflictos con las mujeres que con los hombres, que son
por competir por los hombres.
Finalmente se observa la personalidad obsesivo compulsiva, este
trastorno sigue la lnea esquizoide paranoide y es su
representante mejor integrado, con estructura neurtica. En ese
caso la agresin es neutralizada por un sper yo integrado y
sdico, lo que lleva al perfeccionismo, necesidad de control y
autodudas.


Estructura de Personalidad
Criterios Neurtico Limtrofe alto Limtrofe bajo Psictico
Identidad del yo Presente Ausente Ausente Ausente
Juicio de realidad Mantenido Mantenido Mantenido, pero con
alteraciones
Ausente
Defensas Avanzadas Primitivas Primitivas Primitivas
Trastornos de
personalidad
Obsesivo
compulsivo

Masoquista
depresivo

Histrico
Sadomasoquista

Ciclotmico

Dependiente

Histrinico

Narcisista
Paranoide

Hipocondraco

Esquizotpico

Esquizoide

Limtrofe

Hipomanaco

Narcisismo maligno

Antisocial

CUADRO RESUMEN CLASIFICACIN DE Estructuras y
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD SEGN KERNBERG
La entrevista estructural.
Este modelo de Kernberg, es un modelo psicodinamico
estructural.
Se utiliza el enfoque psicoanaltico de interaccin con el
paciente para centrarse en:
Los principales conflictos, los sntomas y las operaciones
defensivas.
Se observa esta dinmica en el contexto del campo de la
entrevista y en el aqu y ahora.
Esta entrevista, se realiza en forma cclica (ver el grafico),
ello permite al entrevistador tener una visin mas
completa que le permita revisar varias veces el esquema
estructural.
Ello permite revisar sntoma por sntoma pudiendo
regresar nuevamente en el tiempo de la historia del
paciente.


La entrevista estructural.
Kernberg, propone pedir al paciente un
resumen de sus razones para venir al
tratamiento, expectativas y sntomas o
dificultades predominantes.

Es preferible, como dice McKinnon, dejar que
el paciente responda a una primera pregunta
breve .
En nuestro caso hemos dicho que la pregunta
es Qu le ocurre?.
Propone Kernberg Estoy interesado en oir
que es lo que lo trajo aqu?.
La entrevista estructural.
Estoy interesado en or que es lo que lo trajo
aqu?.

Esta pregunta permite al paciente explicarse sobre
sus razones y sntomas que lo traen al tratamiento.
Adems: Si conciencia de enfermedad
Necesidad de tratamiento
El grado de integracin
Sus angustias.
Como sealamos se observara el grado de
consciencia de su enfermedad y la fantasas que
llevan.
La entrevista estructural.
Podra describir usted mismo su personalidad, lo
que piensa que es importante que yo sepa, de
modo que yo pueda tener un sentimiento real
hacia usted como persona?

Permite notar su estructura intrapsiquica, grado de
identidad y capacidad de introspeccin
Podra expresar sus sentimientos y emociones
sobre las dems reas de su vida (familia, trabajo,
estudio, vida social, etc.) y sus relaciones con otros.
Si lo logra es seal de una buena identidad del yo y
puede descartarse psicosis
La entrevista estructural.
Describa su relacin con personas
importantes para usted?

Porta datos sobre las relaciones objetales del
paciente.
Que hable de su vida en general.
Si no es claro y no responde podra tener un
problema de personalidad. Habra que
indagar sobre la difusin de la identidad y la
constelacin de defensas que utiliza.
Identificacin proyectiva, escisin, control
omnipotente; adems, aspectos
contradictorios de la experiencia y otros.
La entrevista estructural.
Me gustara saber ahora mas de usted como
persona, la forma en que se percibe a si mismo, la
forma en que siente que los dems lo perciben, lo
que usted piense que podra ayudarme a formar
con profundidad ya imagen de usted?

Como se percibe l mismo.
Como se ve percibido
Lleva a poder distinguir problemas
caracterolgicos que evidencias rasgos patolgicos
del carcter y su constelacin dominante.

La entrevista estructural.
Con estas pocas preguntas, podemos conseguir
una serie amplia de informaciones que
profundizan y discriminan al paciente en cuanto a
su patologa
Debe manejarse bien la transferencia y la clnica
para poder ubicar , pregunta a pregunta, el
diagnostico preliminar.

Siempre es recomendable iniciar con parmetros
mas fijos para que paulatinamente y con la
experiencia y mayor conocimiento clnico se ajuste
la entrevista y las sesiones del tratamiento a
nuestra propia personalidad y comodidad.