INSTITUTO POLITCNICO

NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATA
Tuberculosis
Infectologa

Dr.
Larumbe Hernndez Cindy Belen
Martnez May Aurora Elizabeth
Zarco Granados Mauricio Israel

8HM3

















Tuberculosis Pulmonar
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Etiopatogenia y
epidemiologa diferente a
la forma pulmonar
Menos frecuentes
Difcil diagnostico
No contagiosas
15-20 %
Despus de la
primoinfeccin
Ganglios linfticos y
corriente sangunea
No representan un
problema de salud pblica.
Tuberculosis Pleural
Manifestacin
ms benigna
pleuresia
serofibrinosa
dolor torcico
Fiebre elevada
tos insidiosa
con astenia,
seca
prdida de
peso
disnea de
esfuerzo
dolor de tipo
pleural
Tuberculosis Ganglionar
Cervicales
Escrfula, y
escrofuloderma
Infeccin
faringoamigdalina
Ingestin de leche de
vaca tuberculosas sin
pasteurizar.
Adenopatas
Localizadas en las
cadenas lateral y
posterior del cuello
Tuberculosis Osteoarticular
Dolor sin antecedente de traumatismo a nivel de las
articulaciones afectadas (columna) o referido a la rodilla
(Gonartritis tuberculosa)
Agudizado durante el sueo, al ceder la contractura
muscular, a la movilizacin brusca de la zona
afectada y se acompaa de impotencia funcional.
Espondilitis tuberculosa o mal de Pott:
acuamiento y generan la cifosis.
Complicaciones son espondilolistesis y la paraplejia
pttica
Tuberculosis Renal
Forma grave con
sintomatologa semejante a
una pielonefritis.
Enfermedad muy avanzada (un
solo rin y con lesiones
irreversibles)
Compromete todo el aparato
urinario (dilatacin uretral y
lesiones vesicales).
Epiddimo (orquiepididimitis TB,
inicio agudo, tumefaccin y dolor
o crnico (tumefaccin en la cola)
con sensacin de peso.
Pelviperitonitis con inflamacin
de las trompas, produciendo
amenorreas progresivas y
frecuentemente esterilidad.
Pericarditis Tuberculosa
Infeccin por va linftica o por
contigidad
Lesiones exudativas, foliculares o mixtas
c/s derrame pericrdico.

Dolor restroesternal, disnea, tos seca no
constante, frote pericrdico fugaz o no,
acompaado de febrcula y sudoracin.
cardiomegalia
pulso de
Kssmaul
hepatomegalia
ECG
TB Cutanea
Clasificacin
I. Primoinfeccin:
complejo cutneo
tuberculoso
primario.

II. Reinfeccin
Formas fijas, habitadas, normorgicas
al PPD: tuberculosis verdaderas
1. Colicuativa (Escrofulodermia,
Seudomicetomas tuberculosos,
Gomas linfangticos, Gomas
hematsenos)
2. Luposa (Lupus tuberculoso,
Tuberculosis luposa-verrugosa, o
causada por BCG)
3. Verrugosa (Tubrculo
anatmico, Tuberculosis
verrugosa)
4. Ulcerosa
5. Vegetante o
ulcerovegetante
6. Miliar
b. Formas hematgenas, recidivantes,
no habitadas e hiperrgicas al PPD:
tuberclides
1. Nodular profunda (Eritema
indurado de Bazin y de
Hutchinson)
2. Nodulo-necrtica
3. Micronodular
4. Tuberclide ulcerosa
5. Tuberclides de la cara
Endgenas.
Focos primitivos extracutneos
preexistentes que invaden la piel:
a) a) por contigidad (lesiones seas o
articulares), o
b) Hematgena por descargas de bacilos
o de sus productos antignicos.
Exgenas.
Mecanismo ms frecuente (primeros
aos de la vida).
Primoinfeccin cutnea
reinfecciones o sobreinfecciones por
inoculacin directa del bacilo (productos
contaminados).
El estado inmunolgico es el factor ms importante, la respuesta del husped a los
antgenos tuberculosos es la que determina la existencia y el tipo de tuberculosis. Las
formas cutneas (con excepcin de la miliar aguda), se considera que se presentan en
sujetos con un alto grado de hipersensibilidad retardada.
Tuberculosis del SNC
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Frecuente en Px. VIH
Cefalea, confusin, inquietud,
irritabilidad, rigidez de la nuca,
Parlisis del III y IV pares craneales

Convulsiones, coma, vmitos
fciles de tipo central
Rodeado de una
cpsula
Convulsiones
Aumento de presin
endocraneana
Tuberculoma
VALORACIN DIAGNSTICA.
Paciente con factores de riesgo y clnica
sugestiva.
Hallazgos en radiografa de trax.
PPD valor limitado.
Diagnstico de presuncin se realiza por
baciloscopa positiva
Diagnstico definitivo: Cultivo.
DIAGNSTICO
BATERIOLOGICO

Ziehl Neelsen BAAR
microscopa de fluorescencia con
fluorocromo auramina-rodamina B.
5000 a 10000 bacilos por ml
se cuantifica en cruces: por lo menos 100
campos microscpicos:
Baciloscopia de esputo (3)
+++: ms de 10 baar x campo.
++: 1-10 baar x campo.
+: 1-10 baar x 10 campos
Nmero de baar en 100 campos (1-10)

DIAGNSTICO
BACTERIOLOGICO

Cultivo: Lowenstein-Jensen: aumenta
deteccin 10%, identificacin de gnero
de especie, sensibilidad 1000 ml

DIAGNSTICO
BACTERIOLOGICO

mas sensible
crecimiento
microbiano positivos
a los 10 dias
Antibiogramas para
estreptomicinas,
isoniacina, rifampicina
etambutol en 5 dias
BACTEC 460
DIAGNSTICO
Hemocultivo: SIDA avanzado
Antibiograma Canetti, Rist y Grosset
Biologa molecular: PCR o RCL
DIAGNSTICO
TBC: Diagnstico: Rx Trax
Manifestaciones variadas e inespecficas.
TBC Primaria:
Linfoadenopatas.
Opacidades
parenquimatosas, tanto
del espacio areo como
del intersticio, siendo la
consolidacin del espacio
areo el patrn radiolgico
ms comn, acompaado
en ocasiones de
excavaciones
TBC: Diagnstico:Rx Trax
Compromete con mayor
frecuencia segmento
apical o posterior de
lbulos superiores.
Otras manifestaciones:
1) Enfermedad
traqueobronquial:
Atelectasias o
hiperinsuflacin secundaria.
2) Enfermedad pleural:
derrame de tamao
variable.
TBC: Diagnstico:Rx Trax
TBC Postprimaria:
Distintivo: Predileccin por los
lbulos superiores, ausencia
linfodenopatas y propensin a
excavacin.
Consolidacin del espacio areo: patrn
comn.
TBC: Diagnstico: Rx Trax
La excavacin es tambin
una caracterstica
importante de la
tuberculosis post-primaria.
Cavernas
Mezcla de patrones radiogrficos:
opacidades lineales, reticulares y
nodulares.
La resolucin de las anormalidades radiolgicas es lenta. La
radiografa de trax no es el mejor mtodo de vigilar la respuesta
al tto. ATB.
TBC: Diagnstico:
PPD
Intradermorreaccin que
determinar existencia de
respuesta inmune celular
antituberculosa.
Tcnica de Mantoux: Inyeccin
intradrmica 0,1 ml de
Derivado Proteico Purificado.
Se mide rea de induracin 48-
72 Hrs. Post Test.
Escasa utilidad diagnstica por extenso uso de BCG.
Reaccin 5mm de
induracin
Reaccin 10 mm
de induracin
Reaccin 15 mm
de induracin
Infeccin por VIH Nios 5 aos.




Pacientes sin ninguno de
los criterios anteriores.
Conductas riesgo VIH y
Rechazo analtica de
deteccin de VIH.
DM, IRC, silicosis,
neoplasias, baja de peso,
Sd. Mala absorcin.
Tratamiento corticoides
o inmunosupresor
prolongado
Inmigracin reciente de
pases de alta
prevalencia.
Contacto reciente TBC
bacilfera.
Residentes y empleados
de centros de salud.
Transplante de rgano
slido.
Personal laboratorio
microbacteriologa
TBC: Diagnstico: PPD
MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL
Para limitar ocurrencia de TB se necesita:
Detectar todos los casos de TB
pulmonar
Estudiar todo paciente sintomtico,
independientemente del motivo de
consulta
Bsqueda intencionada en grupos
y reas de riesgo
Curar ms del 85% de casos en
quien se diagnostica TB
Tratamiento personalizado y
estrictamente supervisado (TAES)
NOM-006-SSA2-1993.- Para
la Prevencin y Control de
la Tuberculosis en la
Atencin Primaria a la
Salud.

MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL
Vacunacin con BCG
s XX: Albert Calmette y Camile Guerin vacuna contra TB a
partir de M bovis aislada de una vaca con mastitis
tuberculosa
Bacilo de Calmette y Guerin (BCG)
Efectivo prevencin 65-85% para TB menngea y Miliar, y
de 50% para la pulmonar
Mxico cobertura de vacunacin
en < 5 aos edad se mantiene
alrededor del 95%

MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL
0.1 ml
intradrmica
Ppula
edematosa de 5-
10 mm 30 dias
Mcula
endurecida 2-
3sem
4-6 sem
desaparece
ndulo
6-12 sem costra
Cicatriz 10.20%
sin cicatriz
VACUNACIN
TBC: Tratamiento.
Principios Bsicos:
Asociacin de drogas. Monoterapia produce
resistencia.
Frmacos usados en dosis apropiadas.
Frmacos deben ser tomados regularmente.
Tratamiento prolongado.

Drogas bactericidas, bacteriostticas y esterilizantes.
TBC: Tratamiento:
Drogas
Bactericidas:
HIN (isoniazida).
RMP (rifampicina).
SM (estreptomicina).
Destruyen de forma rpida las micobacterias en crecimiento
activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia
de los tres frmacos.
Bacteriosttico:
EMB (etambutol)
TBC: Tratamiento:
Drogas
Esterilizantes:
Pz (Pirazinomida*).
RMP (rifampicina).
HIN (Isoniazida).
Administrados durante un tiempo prolongado eliminan
los bacilos intracelulares persistentes y que estn en
lesiones caseosas. De esta accin depender el
porcentaje de recadas.
TBC: Tratamiento
Frmaco
Dosis Diaria
Adulto (mg/Kg)
Dosis Diaria
Mxima (mg)
Efectos Secundarios.
Isoniazida 5 300
Neuritis perifrica,
hepatitis,
hipersensibilidad.
Rifampicina 10 600
Hepatitis, fiebre,
prpura, vmitos.
Pirazinamida 15- 30 2.000
Hepatotoxicidad,
hiperuricemia, artralgia,
rash cutneo, molestias
G-I.
Estreptomicina 10- 15 750- 1.000
Afectacin VIII par,
nefrotoxicidad.
Etambutol 15- 25 2.500
Neuritis ptica, rash
cutneo
CATEGOTIAS DE TRATAMIENTO
SEGN OMS:

CATEGORIA I: 2HRZE / 4HR o 4 H3 R3 estandar
2HRZE / 7 HR tb miliar, meningitis (corticoides) y Pott
10 das: pierden capacidad de infectar y virulencia

CATEGORIA III: formas mnimas de Tb pulmonar o pleuresia
2 HRZ / 4HR o 4H, R.

CATEGOTIA II: 2 HRZES / 1 HRZE / 5HRE resistencia

ISONIACIDA
(H)*
RIFAMPICINA
(R)*
PIRAZINAMIDA
(Z)*
ETAMBUTOL
(E)
TBC: Tratamiento
1 Fase:
HIN
RMP 50 Dosis
PZ Diaria
EMB

Las dosis deben ser ajustadas segn: peso, embarazo (no
SM), hepatotoxicidad (HIN-RMP), Funcin renal (SM).
VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 ao.
2 Fase:
HIN 32 Dosis
2 veces x
RMP semana

TBC: Tratamiento.
Frmacos 2 Lnea:

Mayor toxicidad; menor accin teraputica.

Capreomicina.
Kanamicina.
Etionamida.
cido- Aminosaliclico.
Cicloserina.
TBC: Tratamiento:
Conceptos.
Abandono: inasistencia al tratamiento 1 mes. Al volver se le
practica baciloscopa. Si B (+), se reinicia el tratamiento desde 0
; si B (-), se contina el tratamiento como estaba.
A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir un cultivo con sensibilidad a
drogas.
Recada: despus de terminar el tratamiento en cualquier
control aparecen 2 B(+) sucesivas. Debe confirmarse con cultivo.
Fracaso:
Si la B(+) despus del 4 mes.
2 meses sucesivos B (+) despus de haber negativizado por 2
meses.
Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la
eliminacin puede ser de bacilos muertos.
TBC: Tratamiento-Resistencia.
Capacidad natural de desarrollar mutaciones
espontneas a los frmacos y adaptar su
metabolismo a las caractersticas del medio.
Resistencia, es de tipo cromosmico, definitiva, e irreversible y
prdida de la eficacia del frmaco para toda la vida del paciente.
Es necesario asociar en las pautas de tratamiento frmacos con
actividad bactericida y esterilizante.
Clasificacin:
Primarias: mutacin espontnea del germen en pacientes que no
han recibido ningn tratamiento antituberculoso.
Secundarias o adquiridas: pautas de tratamiento incorrectas:
monoterapias, dosis insuficientes o tto. irregulares.
PIRAMIDE DEL EXITO TERAPEUTICO

PRIMARIO ACORTADO (SEIS MESES) *

RETRATAMIENTO PRIMARIO (OCHO MESES)

PRIMARIO ESTANDARIZADO (18 MESES)
RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO
ABANDONO, FRACASO O RECAIDA A
TRATAMIENTO PRIMARIO
ACORTADO
CASOS NUEVOS
ABANDONO, FRACASO O RECAIDA DE UN
RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO.
ABANDONO, FRACASO O RECAIDA
DE UN RETRATAMIENTO PRIMARIO
* Excepto formas graves: menngea, sea y milliar (diseminada)
RETRATAMIENTO PRIMARIO
FASE INTENSIVA: diario de Lunes a Sbado. Hasta completar 60 dosis.

FARMACOS: Rifampicina600 mgs.
Isoniacida300 mgs.
Pirazinamida..1,500 a 2,000 mgs.
Etambutol1,200 mgs.
Estreptomicina1 gr. I.M.
FASE INTERMEDIA: diario de Lunes a Sbado. Hasta completar 30 dosis.
FARMACOS: Rifampicina.600 mgs.
Isoniacida.300 mgs.
Pirazinamida1,500 a 2,000 mgs.
Etambutol..1,200. mgs.

FASE DE SOSTEN: Intermitente, tres veces por semana. Lunes, mircoles
y viernes. Hasta completar 80 dosis.
FARMACOS: Isoniacida800 mgs.
Rifampicina.600 mgs.
Etambutol1,200 mgs.
Complicaciones
Hemoptisis moderada
o masiva que puede
precisar un tratamiento
quirrgico urgente.
Neumotrax (0,6-1%).
Bronquiectasias.
Colapso del lbulo
medio.
Empiema o fstula
broncopleural.
Insuficiencia
Respiratoria (en casos
de destruccin extensa
del parnquima).
Co-infeccin de Tb por VIH
El VIH promueve la progresin de una infeccin por
tuberculosis reciente o latente.

La tuberculosis acelera el curso de la enfermedad
por VIH.
El efecto de VIH sobre poblaciones con prevalencia
de infeccin por Mycobacterium tuberculosis, ha
tenido efectos en epidemias de la tuberculosis.
La muerte por TB puede
ocurrir por reactivacin de
una infeccin latente o por
una nueva infeccin.
Se estima que un tercio de la
poblacin mundial se
encuentra latentemente
infectada con M.tuberculosis.
Inmunidad y M.tuberculosis
La infeccin por VIH
afecta la inmunidad
celular
=
factor de riesgo para la
reactivacin de la
tuberculosis.
La activacin de los
macrfagos es el
mecanismo por el cual
se inhibe la replicacin
del M.tuberculosis.
El VIH infecta y destruye
a los CD4+ haciendo
que su poblacin
disminuya conforme la
infeccin progresa.
As, aumenta el riesgo
de enfermedad por TB e
infeccin bacteriana
diseminada.
Cuadro Clnico
Por lo general es atpica,
lo que conduce a retraso
en el diagnstico.
En pacientes con enfermedad
temprana y conteo CD4 estable,
el cuadro clnico es semejante al
de un sujeto VIH negativo: tos,
fiebre y prdida de peso.
La naturaleza de la
presentacin clnica depende
del grado de
inmunosupresin.
El riesgo de enfermedad
diseminada es alto conforme el
conteo celular CD4 disminuye.
Existe una asociacin entre
conteo CD4 bajo y una elevada
frecuencia de TB extrapulmonar.
Es frecuente que se afecte el
sistema nervioso central.
85% a 90% tienen
lesin pulmonar.
10-15% tienen lesin
extrapulmonar.
VIH-
40% tienen lesiones
pulmonares.
30% lesin pulmonar ms
extrapulmonar.

30% tienen lesiones
extrapulmonares
exclusivas.
VIH+
DIAGNOSTICO
ESTUDIO MICROSCOPICO
ESPUTO
Rpida (ventaja)
Especificidad 50%
5000 microorganismos
por esputo expectorado

CULTIVO
Sensibilidad 100%
sensibilidad
Especificidad 97%
Mas sensible 80%
Alto costo (desv.)

AMPLIFICACION DE ACIDO
NUCLEICO
Radiologa
TELE de Torax
Inflitrados lobulo
superior.
Cavitaciones
Fibrosis
Lesion bilateral
TAC
Mtodo ms sensible
para lesiones
pequeas.

Identificacin de
linfadenopatia hiliar
Paciente procedente de una
institucin carcelaria, consumidora
de drogas por va i/v, infectada con
el VIH, que relat cuadro febril de 20
das de evolucin, acompaado de
tos, anorexia y prdida de peso.
Estuvo en contacto con otra
paciente de esa institucin que fue
internada por una hemoptisis.
En la radiografa de trax se observ
una opacidad superpuesta al hilio
izquierdo, que en el perfil se
topografiaba en el segmento apical
del lbulo inferior. La baciloscopa
fue positiva en el estudio directo.
Se hizo diagnstico de tuberculosis
de reinfeccin endgena o
reactivacin.

Lesin segmento posterior del lbulo
superior

Prueba Cutnea de Tuberculina
VENTAJAS
Tiene importancia solo si es
positiva, que confirme
infeccin, con valor de
mayor o igual a 5mm
DESVENTAJAS
No es especifica
Sensibilidad reducida (falsos
positivos)
Restringida en pacientes
VIH +
Las recomendaciones de la
OMS son:

Iniciar con un rgimen
antituberculoso de seis meses
con Rifampicina, Isoniazida,
Pirazinamida y Etambutol.

Suplemento con piridoxina
(vit B6) para prevenir
neuropata inducida por la
isoniazida.

La mayor incidencia de recadas en
las personas con HIV y TB se debe
por:

Interaccin entre las drogas
antituberculosas y la terapia
especfica para el HIV.

Monorresistencia a rifampicina,
potente inductor del sistema
citocromo P-450 a nivel
heptico, afectando el
metabolismo de muchos otros
frmacos.

En Estados Unidos se recomienda sustituir
la rifampicina por rifabutina, ya que tiene
menor efecto en las enzimas del citocromo,
y no afecta el inicio o continuacin de las
drogas antiretrovirales.
Los medicamentos ARV se dividen en:
Inhibidores de proteasa
Inhibidores no noclesidos de
la transcriptasa inversa
Inhibidores nuclesidos de
la transcriptasa inversa
Tratamiento Anti-Retroviral
ARV que pueden usarse junto a regmenes
anti-TB basados en Rifampicina
1.- NRTIs: No existe mayor interaccin con Rifampicina o
Rifabutina

2.- NNRTIs: pueden usarse con Rifabutina
Si se usa Efavirenz, la dosis debe ser de 800 mg/da en
pacientes cuyo peso sea >50 Kgs y la dosis estndar
No es recomendable el uso diario de Rifampicina con
Nevirapina
Aumentar su dosis a 450 mg/d, si se usa Efavirenz y no
modificarla si se usa con Nevirapina
3.- IPs: No debe usarse Rifampicina con IPs no
potenciados
Rifabutina puede usarse con IPs no
potenciados, pero debe modificarse la dosis
del IP as como la de Rifabutina reducido a la
mitad (150 mg/d).
Las dosis de IPs potenciados permanecen
inalteradas.
PROFILAXIS
Cuando se diagnostica infeccin de VIH por
primera vez.
CD4 es menor de 500 cls/mL, propicindose
el uso de Isoniazida por 9-12 meses.
Si el paciente tiene un PPD >5 mm
Si el CD4 es 500 y el PPD es negativo podra
considerarse retrasar la profilaxis.
Tratamiento de Infeccin
Latente por Tuberculosis
Incluye la administracin de lo
siguiente:

1. Isoniazida por un tiempo
total de 9-12 meses
5-10 mg/kg hasta 300 mg
2. Rifampicina ms
Isoniazida por un tiempo
total de 3 meses
10 mg/kg diarios, sin exceder
600 mg/da
3. Rifampicina sola por 4
meses
20-30 mg/kg hasta 2 g.


En poblacin VIH negativa, la Pirazinamida administrada junto a
Rifampicina en forma de 3 veces por semana durante dos meses,
se ha asociado a reacciones adversas hepticas, en algunos casos
fatales



Tuberculosis Multidrogo-
Resistente (TBMDR)


La TBMDR (resistente a
Isoniazida y Rifampicina)
establece un riesgo de
adquirir posterior
resistencia a otras drogas.

Todo paciente en esta
condicin, independiente
del estado de la infeccin
por VIH, deber ser
referido a centros de
referencia nacional para su
tratamiento.

Aunque los pacientes con cepas resistentes
a Rifampicina solamente, tienen un mejor
pronstico, tambin se encuentran en
riesgo de falla al tratamiento y resistencia
adicional

En general, la recomendacin es administrar tratamiento diario
por 18-24 meses, 12 meses luego de tener un ltimo cultivo
negativo, cuando se hace cultivos mensuales. En TBMDR, no es
recomendable el tratamiento bi o tri-semanal. Suelen utilizarse 5-
6 drogas con uso parenteral de un aminoglicsido.


Tipo y Duracin del
Tratamiento




En pacientes sin tratamiento previo el esquema incluye dos fases:
Una fase inicial de 2 meses con Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida
y Etambutol.

El tratamiento anti-TB puede administrarse 5 veces a la semana con
dosis estndares.



El curso de tratamiento de 9 meses debera
de recomendarse, en lo posible, a los
pacientes VIH+ con tuberculosis pulmonar.
Todos los pacientes deben recibir Piridoxina a
una dosis de 10-25 mg junto a la
administracin de Isoniazida