GESTACION MULTIPLE

JUAN DAVID SUAREZ

JULIANA VASQUEZ
PAOLA A. RUEDA GALVIS
CARLOS E. RUEDA
NATALIA VEZGA
LEIDY TORRES RUEDA
SILVIA MELISA SALAZAR
EMBARAZO MULTIPLE
Aquel en el que se desarrolla
mas de un feto en la cavidad
uterina sean dos, tres o mas.
Gestacin mltiple > riesgo de
complicaciones maternas y fetales que
gestacin nica.

La corionicidad es el principal factor
que determina el pronstico de la
gestacin.
Un ovulo + un espermatozoide =
embarazo monocigoto.

>2 vulos + >2 espermatozoides =
embarazo mltiple dicigoto.
Cigosidad = Informacin
gentica
Corionicidad = placenta
Amniocidad = bolsa
E
P
I
D
E
M
I
O
L
O
G
I
A


Prevalencia monocigotos.
4/1000 que es similar en
todos los grupos tnicos.
Reproduccin asistida,
aumenta divisin
postfecundacion del cigoto.
Prevalencia Dicigticos
Predisposicin
familiar(Embarazo gemelar
previo)
Mujeres con paridad mayor
a 3 fetos en edad materna
superior a 35 aos.
Raza ( Raza negra).
ALTA COMPLEJIDAD
DICIGOTICOS
70-75%
MONOCIGOTICOS
25-30%
BICORIALES BIAMNIOTICOS
BICORIALES BIAMNIOTICOS 20-25%
MONOCORIALES BIAMNIOTICOS 70-
75%
SIAMESES MENOS 1%
MONOCORIALES MONOAMNIOTICOS
1-2%
24%
75%
1% 0.01%
Divisin en fase de mrula (3 das)
hay separacin total de los cigotos
= bicorial- biamniotica
En la fase de blastocito, se ha
diferenciado el trofoblasto, pero no
el disco embrionario; la divisin
antes de los 9 das = monocorial
biamniotica
A partir del da 9 al 12 se han
diferenciado la cavidad amnitica
y el disco embrionario la divisin
del embrin conduce a una
gestacin monoamnitica
A partir del da 13 la divisin del
disco embrionario se produce de
forma incompleta y resulta en
gemelos siameses
RIESGOS MATERNOS
Diabetes
Mellitus
UNICA BICORIAL MONOCORIAL
MALFORMACION
MAYOR
1 % 1% 3%
MUERTE PERINATAL 0.5% 1-2% 3-4%
RCIU (< P3) 3% 10% 15%
PARTO PREMATURO
(< 32 SEMANAS)
1% 5% 10%
LESION
NEUROLOGICA
1-2% 3% 15%
RIESGOS FETALES
EMBARAZO
MONOCORIAL
TRANSFUCION
FETO - FETAL
RCIU
SELECTIVO
SECUENCIA
TRAP
REPARTO
PLACENTARIO

MALFORMACIONES

antes de la semana
15 ecografa
sensibilidad y
especificidad 100%

Gestacin bicorial: 2 placentas o placentas
aparentemente fusionadas signo de
Gestacin monocorial Biamnitica: 1
placenta con signo T en la unin de amnios
MENOR DE 14
SEMANAS (Obligatorio
establecer corionicidad)
Dx de corionicidad puede ser incierto El
signo de puede desaparecer en
placentas BC aparentemente
fusionadas.
MAYOR DE 14
SEMANAS

BICORIAL- BIAMNIOTICA
TABIQUE DE SEPARACIN ANCHO SE SEPARA EN ZONA DE
TROFOBLASTO IMAGEN TRIANGULAR SIGNO DE LAMBA
BICORIAL BI O MONOCIGOTA
En caso de duda, con
genero idntico, se har
seguimiento como si se
tratara de una gestacin
monocorial.

La determinacin de la
gestacin se har a partir del
CRL mayor.
DIAGNOSTICO
PRENATAL
DIAGNOSTICO PRENATAL
Tamizaje de
aneuploidias +
Screening bioqumico.
Screening ecogrfico
aislado con TN + edad
materna.
Screening bioqumico
de segundo trimestre.
Ecografia III nivel
(Semana 11- 13.6).
Ecografia III nivel
(semana 20 24).
Riesgo 1/250 para T21 o T18/13 (Test Combinado
del primer trimestre) en uno o ambos fetos.
Riesgo 1/250 para T21 o T18/13 (Tamizaje
bioqumico del segundo trimestre).
Riesgo 1/250 (TN + edad materna) en uno o diversos
fetos
Ecografia de primer o segundo trimestre con riesgo
1/250 en uno o ambos fetos
PROCEDIMIENTO
INVASIVO BIOPSIA
Gestacin
bicorial
Amniocentesis se
punciona las dos sacos
Bx Corial: se puncionan
las dos placentas
Gestacin
monocorial
Amniocentesis pueden
puncionarse uno o los dos
sacos.
La biopsia de corion debe
obtenerse solo una muestra de la
placenta comn y asumirse el
resultado para las dos.
CONTROL PRENATAL
RECOMENDACIONES
GENERALES
Aumento ponderal materno total de
aproximadamente 16-20 kg.
Ferroterapia y suplementos de cido
flico, calcio, hasta el final del
embarazo.
Reduccin gradual de la actividad fsica,
individualizando y teniendo en cuenta
el tipo de actividad de la paciente.
Depender de la corionicidad de la gestacin (SIMULTANEO)

OBJETIVO ECOGRFICO:

Valoracin del crecimiento fetal por un mayor riesgo de RCIU o
Medicin peridica de la longitud cervical por un mayor riesgo de
prematuridad.

En gestacin gemelar el riesgo de un parto prematuro es:
< 34 semanas: 15-18%
< 32 semanas: 8-10%
< 28 semanas: 3-4%

En gestaciones MC: diagnstico precoz del sndrome de transfusin feto-
fetal (STFF) (10-15%)
BICORIAL
Ecografas de 3 trimestre a las 28-30 semanas y la
segunda de las 35-36 s
MONOCORIAL
Seriada cada 2 semanas para detectar TFF o RCIU
Alteracin en LA y Vejiga + con controles biometras y
Doppler
Traslucencia nucal 11-14 sem deteccin precoz TFF
Eco III sem 20- 24 para malformaciones
La visita cada 2-3 semanas a partir de las 28 semanas y
semanal a partir de las 36 s.
Gestaciones MC (monocigticas) ecocardiografa fetal desde 13-14 sem.
> 35 semanas , visita semanal.
La visita se realizar de forma semanal a partir de las 32 s
INTERPRETACION DE LA LONGITUD CERVICAL
ECOGRAFICA
.

La longitud cervical experimenta un descenso muy
marcado respecto a las gestaciones nicas sobre
todo a partir de las 24 semanas.

LC < 25 mm a las 20-24 semanas incrementa casi 6
veces el riesgo de un parto prematuro antes de las
32 semanas.
Poca utilidad de progesterona y cerclaje. Reposo
en cada poca eficacia, valorar riesgo de
tromboembolismo.
CERVICOMETRIA
INDICA PARTO
PRETERMINO
INTERPRETACION DE LA LONGITUD CERVICAL
ECOGRAFICA
.
ACORTAMIENTO CERVICAL, PACIENTE ASINTOMTICA MENOS DE 28 SEMANAS:

Crvix 15-25mm < 26 s: reposo domiciliario. Revaloracin cervical a los 7 das.

Crvix < 15 mm entre las 26- 28 s: reposo domiciliario. Revaloracin cervical a los 7
das.

Crvix < 15 mm antes de las 26 s: extremar el control, individualizando cada caso.

Posibilidad de cerclaje en caso de un acortamiento progresivo o de un crvix
extremadamente corto (< 10 mm).
Analtica de 3er trimestre
riesgo incrementado de pre
eclampsia
LABORATORIOS
Hemograma habitual del 2 y
3er trimestre.
Perfil gestacional (acido rico,
perfil heptico,
protenas/creatinina en orina.
Tamizaje de SGB vaginal y rectal
en 32 y 34 semanas de
gestaciones triples.
CESAREA
REQUIEREN
CUIDADOS
ESPECIALES
UCI
VISITA PRE
ANESTESICA
(32
SEMANAS)
Gestaciones mltiples sin
complicaciones finalizacin electiva.
Reducir morbimortalidad fetal y materna.
DCl: >37.0 - <39.0 sem.
MC diamnitica: >36.0 - <38.0 sem.
MC monoamnitica: > 32.0 - < 33.0 sem.
Gestacin triple finalizacin 34 45
semanas.
SITUACIONES ESPECIALES


APP
Sulfato de magnesio y Nifedipino
Finalizar TTO a las 34 s.
Uso de corticoides


RPM (se remite a protocolo especifico)

OBJETIVO: aumentar y mejorar la supervivencia del
segundo gemelo cuando el parto del primero se
produce en pocas previas o de prematuridad extrema
Indicado en gestaciones bicoriales, monocoriales
biamnioticas.
Perdida de
bienestar fetal
Anomalas
congnitas, RPM
de segundo
gemelo
Metrorragia
SG y SS
corioamnionitis
Primer gemelo
en podlica 28
semanas
Tablas de crecimiento
Crecimiento fetal discordante:
diferencia de peso mayor 25%
Peso estimado inferior al
percentil 10
Protocolo de estudio de feto muerto:

BC: Incremento del riesgo de prematuridad. Reposo
domiciliario y controles seriados de longitud cervical.
Conducta expectante hasta llegar a trmino.

MC: Riesgo elevado de MIU (20-25%) o secuelas neurolgicas
severas (20-30%).

Descartar anemia aguda. Evaluacin seriada del posible dao
cerebral (Neurosonografa y RM cerebral).
Gestacin triple o
superior.
Malformacin o
Aneuploida
discordante.
SITUACIONES ESPECIALES EN GESTACIN
MONOCORIAL MONOAMNITICA
ACCIDENTES
DEL CORDON
Maduracin pulmonar 48-72 horas
antes de la finalizacin.
Finalizacin electiva a las 32 sem.
(CESAREA)
Ingreso hospitalario, SEM. 24:
bienestar fetal (NST, ecografa,
Doppler fetal).
GESTACIN MONOCORIAL MONOAMNITICA
10-15% de embarazo monocorial.
1/2000 gestaciones.
Mortalidad 80-100 %.
Tipo y direccin de anastomosis.


SUPERFICIAL : ARTERIO-ARTERIAL
(AA)- VENO VENOSA (VV)
PROFUNDA : ARTERIO-VENOSA
(COTILEDON COMPARTIDO)
SUPERFICIAL
(BIDIRECCIONAL)
Comunicacin
vascular directa
arterial o venoso de
ambos fetos.
Direccin de flujo
depende de
diferencia de
presin.
PROFUNDA
(UNIDIRECCIONAL)
Nivel capilar
Menos de 1
cm de
distancia

Oligoanuria
Vejiga no
visible


Poliuria
Vejiga distendida
Feto dador con membrana a su alrededor.
Feto dador con s. stuck twin.
Feto dador oligrico.
Feto receptor con vejiga distendida y mvil
(Polihidramnios).
Edema cutneo en feto receptor con hidrops.
Feto receptor con ascitis y edema cutneo.
Feto receptor polirico.



I. Discrepancia de lquidos entre los gemelos y la vejiga
del donante aun visible.
II. Vejiga de donante ausente y y S. stuck twin
(oligoamnios).
III. Alteracin del estudio Doppler con presencia de una
o mas de los siguientes hallazgos: Flujo ausente o
reverso en la A umbilical, flujo reverso en ductus venoso
o flujo pulstil en V. umbilical.
IV. Signos de hidrops en un feto.
V. Muerte de un feto.
Coagulacin
lser





Supervivencia
1 feto: 80-90%
2 fetos:50-60%

Amniodrenaje

RPM
Corioamnionitis
Desprendimiento
de placenta
Parto prematuro
Recurrencia
Polihidramnios/
Oligohidramnios

Secuencia
anemia/
policitemia

Muerte
fetal/Anemia
Fetoscopia
laser

Coagulacin
del cordn

Transfusin
intrauterina

Sangre fluye
desde A.
umbilical del
gemelo sano
(bombeador
o perfusor)
GEMELO PERFUSOR
MFIU ( 45%)
Polihidramnios
(51%)
Parto prematuro
(75%)
ICC intrauterina
(25%)
Muerte IU de
ambos fetos (25%)
Insuficiencia
cardiaca grave e
hidrops fetal
Diferencia de peso mayor del 50%
entre ambos gemelos
Interrupcin
del flujo
sanguneo
en el cordn
umbilical del
feto en
forma
completa.
NO
inyeccin
IC O IT
de ClK
COAGULACION LASER DEL
CORDON UMBILICAL (SEM. 16 20)
COAGULACION BIPOLAR
COAGULACION MONOPOLAR
(Perforacin vascular)
Retraso del crecimiento
intrauterino es la presencia
de retraso del crecimiento
en 1 solo feto.






Se sita entre 10-15% de
las gestaciones gemelares
monocoriales.
RCIU
RCIU selectivo
Gemelos
monocoriales
Reparto
placentario
RCIU aislado
Gemelos bicoriales
distinta placenta


R
C
I
U

D
x


e
c
o
g
r

f
i
c
o


Diferencia en el peso fetal
estimado ecogrfico igual o
mayor al 25% respecto al peso
del gemelo mayor
(peso > - peso <) x 100 / peso
mayor
Peso fetal estimado del feto
con retaso inferior al percentil
10
Reparto asimtrico de la placenta

TIPO RCIU
SELECTIVO
TIPO I TIPO II TIPO III
DOPPLER Normal AREDF iAREDF
ANASTOMOSIS
AV O VA
Normal
Escasas y
pequeas
Indiferente
ANASTOMOSIS
AA
posibles de
pequeo tamao
raras, si hay y
son de pequeo
tamao
al menos una de
gran tamao > 2
mm
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
RCIU selectivo TFF
Discordancia de peso
> 25% PFE feto RCIU <
P 10
Muy variable
Feto 1 (saco mayor)
LA
Normal o algo
aumentado
> 8 cm antes de 20 s / >
10 entre 21-25 s
Vejiga Normal Muy aumentada
Ductus venoso Normal
Pulsatibilidad aumentada
grado variable
Feto 2
LA
Normal o reducido casi
siempre > 2 cm
< 2 cm
Vejiga
Normal o discretamente
reducida
Muy reducida o no visible
Individualizar los casos
Oclusin del cordn
Conducta expectante,
seguimiento semanal y Doppler
finalizar embarazo sem. 32-34
Fetos con ARFDi riesgo
importante de morir in tero.