Enfermedades Respiratorias

Crnicas
Kinesilogo Pablo Nez Giuffr
Medicina Varones
Hospital Regional de Talca
Limitacin Crnica del Flujo Areo
(LCFA)
Es un concepto de carcter fisiopatolgico que agrupa a
diversas condiciones que tienen en comn la
limitacin persistente del flujo Areo.

EPOC
Asma en fase irreversible
Bronquiectasias
Secuela de TBC
Fibrosis Qustica
Neumoconiosis
Bronquiolitis Obliterante
LCFA
LCFA
Afecciones acompaadas de obstruccin
bronquial pobremente reversibles que se
acompaan de flujos espiratorios bajos
Excluye al ASMA BRONQUIAL (incluye irreversible)
No es sinnimo de EPOC
No son exclusivamente bronquiales
Enfermedades Respiratorias Crnicas
EPOC

Asma Bronquial

Bronquitis Crnica

Enfisema

Enfermedades Ocupacionales
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas.


Inflamacin de las vas areas por clulas cebadas, eosinfilos,
linfocitos
T CD4, macrfagos, neutrfilos y descamacin de las clulas
epiteliales.


Respuesta exagerada a diversos estmulos como, aeroalergenos,
ejercicio, fro, histamina/metacolina.


El engrosamiento de la pared de la va area.
DEFINICION
DEFINICION

Desde el punto de vista anatmico y funcional se produce:

Obstruccin bronquial difusa de intensidad variable, que es por lo
menos parcialmente reversible en forma espontanea o con la
intervencin de medidas teraputicas.

Hiperreactividad de la va area a diferentes estmulos (debido a
la inflamacin crnica)

Factores predisponentes
Factores hereditarios
Atopias
Gnero (es ms frecuente en hombres)
Infecciones respiratorias
Contaminacin del aire
Humo de tabaco
Ejercicio
Dieta
Medicamentos
Alergenos (moho, caros, mascotas, polenes)
Rinitis

ETIOPATOGENIA ASMA BRONQUIAL
CLASIFICACIN ASMA BRONQUIAL
DIAGNOSTICO
Espirometra
Su principal uso es en perodos intercrisis para objetivar el
estado funcional y certificar si se ha cumplido la meta teraputica.

Los hallazgos caractersticos son:

- Indice VEF1/CVF disminuido.
Reversibilidad: puede ser completa; significativa



DIAGNOSTICO




Test de provocacin bronquial:

Metacolina y ejercicio , pero puede realizarse tambin con
histamina.

La hiperreactividad en asma esta ntimamente relacionado con la
actividad inflamatoria de las vas areas y puede ser considerado
un
marcador tanto agudo como crnico.


CRITERIOS DIAGNSTICOS
SOSPECHA CLNICA
La sospecha fundada de ASMA se basa en la presencia de AL
MENOS 3 de los siguientes criterios:

Historia de Asma en la infancia

Historia de sibilancias recurrentes

Disnea o pecho apretado recurrentes.

Tos o disnea inducidas por: risa, fro, ejercicio o irritantes.

Alivio inmediato con el uso de BD.

Alivio espontneo en horas.

CONFIRMACION DIAGNOSTICA*
Frente a la sospecha clnica adems cumple UNO de los
siguientes criterios

1. Espirometra con obstruccin reversible

2. Flujometra (PEF) =< 70% que se normaliza con 2
puffs de Salbutamol

3. PEF =< 70% que se normaliza despus de 1 semana
de 0,5mg/kg de Prednisona y 2 puffs de Salbutamol.

4. PEF o Espirometra normal pero mejora fundada de
sntomas con BD.
CRITERIOS DE CONTROL ADECUADO
Sin limitacin en su vida habitual

Sin despertar por asma

Sin uso adicional de BD.

Sin visitas al servicio de urgencia

Sin percepcin de que su asma no esta bien
Control ACEPTABLE
Sntomas diurnos < 4 dias /semana

Sntomas nocturnos < 1 noche /semana

Actividad fsica Normal

Exacerbaciones Infrecuentes

Ausentismo No

Uso de Beta
2
SOS < 4 dosis/semana

PEF o VEF >85% de su mejor

Fluctuacin de PEF < 15% variacin

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
(EPOC)
LIMITACION CRONICA DEL FLUJO AEREO (LCFA)
NO REVERSIBLE
O
POCO REVERSIBLE

VEF1 < 80% (de predicto)
VEF1/CVF < 70% (de predicto)


EPOC
Bronquitis crnica:


Se define clnicamente y por convencin como el cuadro de tos y
expectoracin, la mayor parte de los das, por ms de 3 meses
en el ao, al menos por 2 aos consecutivos, en ausencia de
enfermedad especfica que la explique.

Su sustrato morfolgico es la hipertrofia de las glndulas mucosas
en bronquios medianos y mayores, y generalmente se debe al
tabaco.

EPOC
Enfisema: agrandamiento permanente de los espacios
areos dstales a los bronquolos terminales, con
destruccin de la pared alveolar y sin fibrosis manifiesta.


Ruptura de los Tabiques
Alveolares


ENFISEMA.
Disminucin de la
Traccin Radial

Distensibilidad
Pulmonar Aumentada

Disminucin de la
Retraccin Elstica
Hiperinsuflacin Pulmonar
Desventaja
mecnica
Disfuncin
muscular
Aumento
inefectivo de la
Cest
Retraccin del reborde costal inferior
Compresin Dinmica y Atrapamiento Areo.
PEEPi o auto-PEEP
Respiracin a Labios Fruncidos
Retencin Crnica de CO2*
Administracin de O2:

Suprime y reduce el estmulo hipoxmico sobre los centros respiratorios, por lo
tanto se acenta la hipoventilacin

El aumento del O2 alveolar dilata las arteriolas contradas por el efecto local de la
hipoxia alveolar, con lo que se elimina un mecanismo de compensacin de la
disminucin de la relacin V/Q, que trae como consecuencias aumentos relativos de
la admisin venosa y del espacio muerto, lo que sube an ms la PaCO2


El incremento de la PaO2 aumenta la cantidad de oxihemoglobina, la cual
transporta menos CO2 que la carboxihemoglobina, por lo que parte de este gas es
liberado al plasma, aumentando su concentracin.


DISNEA
Escala de Disnea de la ATS

Magnitud
Grado Caractersticas

Nada
0

Sin disnea, excepto ejercicios extenuantes.

Leve
1

Al caminar rpido en plano o subir leve pendiente.

Moderada
2
Tiene que caminar ms lento o debe detenerse en caminatas
en terreno plano.

Grave
3
No puede caminar ms de 100 metros sin detenerse por
disnea.
Muy Grave

4
Disnea le impide salir de la casa. La presenta al vestirse o
desvestirse.
Escala de Disnea de Borg
FACTORES DE RIESGO
FUMADOR
Suceptibilidad gentica
Infeccin
Polucin ambiental y ocupacional
CAMBIOS ESTRUCTURALES
Destruccin proteoltica
del parnquima
Inflamacin y remodelacin
de la va area
CAMBIOS FUNCIONALES
Disminucin VEF
Hiperinsuflacin
Hipersecrecin mucosa
SINTOMAS
Disnea
Espectoracin
Tos
EPOC: Etiopatogenia.
A diferencia de la alteracin funcional respiratoria que es mayoritariamente
irreversible, la DME es potencialmente corregible
Constituye un predictor de mortalidad independientemente de la funcin pulmonar.
ATROFIA
DEBILIDAD MUSCULAR
CAMBIOS MORFOLOGICOS
CAPACIDAD METABOLICA ALTERADA
CAUSA MULTIFACTORIAL:
Inactividad crnica
Respuesta sistmica inflamatoria
Disbalance nutricional
Hipoxemia
Corticoides
Alteraciones HE
CONSECUENCIAS CLINICAS:
Intolerancia al ejercicio
(no relacionada con VEF y gases)
Menor calidad de vida
Menor sobrevida
DISFUNCION MUSCULAR ESQUELETICA:
Complicacin sistmica
Clasificacin de Gravedad de EPOC (GOLD 2005)
EPOC es una enfermedad sistmica.

Mediadores de inflamacin sistmica

Deterioro nutricional

Atrofia msculos esquelticos

Compromiso cardiovascular, hematolgico y cerebral
Indice de BODE (B.Celly)
Sistema de graduacin multidimensional de prediccin de mortalidad
en EPOC

B= body mass index (IMC)
O=airflow obstruction: VEF1
D=dyspnea: escala ATS
E=exercise capacity: test de 6 minutos

A mayor puntaje mayor probabilidad de morir
Incremento de 1 punto:
Riesgo aumenta 1.34para cualquier causa de muerte y 1.62 para
causa de muerte de origen respiratorio



Frmacos en EPOC
Beta-2 agonistas inhalatorios
Aumentan AMPc por estimulacin de adenilciclasa:
reduce calcio inico intracelular y relaja la contraccin del musculo liso.
a)Accin corta: Salbutamol. Inicio accin: 2-5 min., mximo a 30 min.,
duracin 4 h.
b)Accin prolongada: Formoterol y salmeterol. Inicio accin a los 15 min. Y
duracin 12 h.

Limitados cambios en VEF1
Disminuyen disnea al reducir hiperinsuflacin
Mejoran la calidad de vida
Los LABA reducen las exacerbaciones

Anticolinergicos
Bloquean receptor muscarnico de la acetilcolina en las terminaciones
colinrgicas de va area
EPOC: aumento receptores de acetilcolina y tono colinrgico
Ipratropio bloquea receptores M1, M2 y M3. Accin: 10-15 min., mximo:
30 min. Duracin: 4 h.
Tiotropio (M3) se disocia lento del receptor: accin 36 h mejora calidad de
vida y reduce exacerbaciones
Reducen secrecin bronquial. Retencin urinaria (prosttico)
Reducen disnea


Antiinflamatorios: Glucocorticoides
Efecto variable no predecible ( mejor efecto en patrn asmtico
aumento eosinfilos esputo).

Aumentan VEF1 en 50-100 ml a los 3-6 meses pero no previene la
declinacin anual

Reducen disnea y aumentan capacidad de ejercicio

Reducen exacerbaciones y probablemente mortalidad

TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son

Evitar la progresin de la enfermedad

Mejorar los sntomas

Mejorar la tolerancia al ejercicio

Prevenir y tratar las complicaciones

Prevenir y tratar las exacerbaciones

Reducir la mortalidad
TRATAMIENTO
Cesacin del tabaquismo

La cesacin del tabaquismo es la medida ms efectiva y costo-efectiva
para prevenir el desarrollo de EPOC y detener su progresin, objetivos
que ningn medicamento puede lograr.
TRATAMIENTO
Los fumadores sensibles al tabaco pierden entre 100 y
150 ml de VEF1 por ao, mientras que los no
fumadores slo pierden 20 a 30 ml por ao.

Al detener el consumo de tabaco, se dice que la
declinacin gradual del VEF1 vuelve a ser la misma
que la de los no fumadores, pero la reduccin previa
del VEF1 secundaria al tabaquismo no se recupera.
TRATAMIENTO
Terapia escalonada

Ninguno de los medicamentos disponibles puede reducir la prdida de
Funcin pulmonar, por lo que la terapia farmacolgica est destinada a
reducir los sntomas y a prevenir las complicaciones.

El tratamiento debe ser escalonado, es decir, se realiza agregando
medicamentos de acuerdo a la severidad de la enfermedad .

Los broncodilatadores son los medicamentos ms tiles en el manejo
sintomtico de la EPOC.
TRATAMIENTO

Indicaciones de Tratamiento con Oxgeno Domiciliario en EPOC
EPOC: TRATAMIENTO
La interrupcin del cigarro
reduce el riesgo de desarrollar EPOC
y detiene su progresin (Evidencia A)
Objetivos del tratamiento crnico:

PREVENIR PROGRESION DE LA ENFERMEDAD
DISMINUIR LOS SINTOMAS
MEJORAR LA TOLERANCIA AL EJERCICIO
MEJORAR ESTADO GENERAL(?)
PREVENIR Y TRATAR LAS COMPLICACIONES
PREVENIR Y TRATAR LAS EXACERBACIONES
DISMINUIR LA MORTALIDAD

TRATAMIENTO
Drenaje de secreciones

Utilizar de preferencia tcnicas de espiracin lenta

ELTGOL
DA
RESPIRACIN A LABIOS FRUNCIDOS

Mejorar mecanismo de tos
TRATAMIENTO

.
Reeducacin respiratoria
Son tcnicas de ventilacin dirigida, con respiracin diafragmtica y
frenado labial, siendo prctica habitual en los programas de rehabilitacin.

Sus objetivos son disminuir el trabajo de respiracin, aumentar la
ventilacin minuto y mejorar la funcin diafragmtica.

Estas tcnicas se acompaan de una disminucin de la sensacin
disneica
y una mejor tolerancia al ejercicio.

TRATAMIENTO

Programas de atencin domiciliaria.

Existen en marcha programas de atencin domiciliaria en pacientes
con EPOC estable, que tienen por objeto el seguimiento de los mismos
en fases avanzadas con el fin de evitar exacerbaciones y mejorar, tanto
la calidad de vida como la eficacia del tratamiento y cuyos resultados
estn pendientes de evaluacin.