Colecistitis y patologia de

la vesicula biliar
Anatoma de la vescula
Relaciones
anatmicas de la
vescula y vas biliares
Epidemiologa
En general, 10 20% de la poblacin mundial
tiene colelitiasis

Hasta el 50% de las mujeres pueden tener
colelitiasis

Hispnicos, Norte europeos, asiticos son ms
propensos
Litiasis Biliar
80 % de estos pacientes son asintomticos
La probabilidad acumulada de presentar alguna
complicacin de la litiasis biliar es de 3% a 10
aos
Epidemiologa (%) (USA)
Hombres Mujeres
8.6 16.6 Blancos (no hispanos)
8.9 26.7 Mexicano-americanos
5.3 13.3 Afro-americanos
Factores de riesgo para la formacin de litos

Anciano Edad arriba de 70 aos *
Baj mucho de peso? Obesidad, prdida de peso posterior a dieta baja en caloras/ciruga
Con muchos hijos? Embarazo, multpara
Drogas Fibratos, estrgenos, progesterona, octretido, ceftriaxona
Etnicidad Indios Pima (E.U.), indgenas nativos de Chile, Per y Argentina,
Escandinavos
Famila Historia familiar materna de litiasis
Gnero Femenino
Hiperalimentacin Nutricin parenteral total**, ayuno prolongado
Ileal y otros trastornos
metablicos
Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), reseccin o bypass,
hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemlisis crnica,
Cirrosis alcohlica*, Infeccin biliar*, cirrosis biliar primaria*,
divertculos duodenales, vagotoma truncal*, hiperparatiroidismo,
bajo nivel de lipoproteinas de alta densidad
*Factores de riesgo para el desarrollo de clculos pigmentarios.
**Factores de riesgo para el desarrollo de clculos pigmentarios y de colesterol.
Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80
Definicin
Colelitiasis es la presencia de clculos en la
vescula biliar
El espectro de enfermedades causadas por este
hecho son:
Asintomticos
Clico biliar / Colecistitis aguda / Colecistitis
crnica / Coledocolitiasis / Colangitis / Cirrosis
biliar secundaria / Carcinoma de vescula
Colelitiasis


Formacin y composicin
de los calculos biliares
Hipomotilida
d
Cristales
Nucleacin
Sobre-
saturacin
Absorcin
de agua
Clculos
Cristales de colesterol
Moco
vesicular
90% son litos de colesterol (>50%
de colesterol) y Mixtos (20-50%
colesterol)
10% pigmentarios (<20% de
colesterol, bilirrubina amorfa y
sales de calcio)
Factores que favorecen
formacin de clculos
Aumento de la excrecin heptica
de bilirrubina libre
Deficiencia de factores
solubilizadores de la bilirrubina
libre
Desconjugacin de la bilirrubina
en la bilis
Historia natural
Asintomaticos en el 70% de las litiasis vesicular

Asintomaticos sintomaticos 20% a los 15 aos

70 a 80% de los sintomticos reproducen los
sntomas dentro de los 5 aos

Asociacin entre litiasis y Ca en : Asintomtico
0,01% , sintomticos 1% y mayores de 60 aos 5 %
Colecistitis
Es la inflamacin de la vescula biliar que puede ser aguda o crnica de
acuerdo a la lesin histopatolgica, principalmente dependiendo del
tipo de infiltrado inflamatorio.

La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente de la litiasis
biliar (10% de la poblacin general).

Diagnstico gastroenterolgico ms comn en pacientes hospitalizados

Lugar 19 entre las causas de muerte por patologa digestiva

Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litos sintomticos
Colecistitis Alitisica
La colecistitis aguda alitisica es un cuadro poco
frecuente (5% de las colecistitis agudas):
pacientes graves o aosos
hospitalizados por perodos prolongados
manejados en unidades de cuidados intensivos
reciben Nutricin Parenteral
sometidos a intervenciones quirrgicas de magnitud.
Este cuadro es ms frecuente en hombres que en
mujeres y la razn no se conoce.


Fisiopatologa
Colecistitis es la inflamacin de la vescula causada
usualmente por obstruccin del conducto cstico
por clculos y puede tener una sobre infeccin
bacteriana
Clculos existen de tres tipos:
Pigmentarios (hemlisis, cirrosis, infecciones)
Colesterol (Bilis supersaturada)
Mixtos
Distensin de la
vescula
P A T O G E N E S I S
Pared vesicular
edematosa
Conduct
o cstico
Lito impactado en
el saco de
Hartman
Distensin de la vescula
Secrecin de fluidos
Secrecin de
Prostaglandina I
2
y E
2
Aumento
en la
presin
intralumin
al
Factores desencadenantes
Obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico por un lito (90%)
Lesin de la mucosa vesical
Obstruccin intermitente lleva
a un aumento en la presin
intraluminal y junto con bilis
supersaturada de colesterol
estimulan respuesta
inflamatoria.
El trauma intraluminal
provocado por litos estimula
sntesis de prostaglandinas I
2
y
E
2
que median respuesta
inflamatoria
Infeccin bacteriana
secundaria con organismos
entricos ocurre en 20% de los
casos.

VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS CRONICA,
COLELITIASIS
Y UN PEQUEO TUMOR PAPILAR A NIVEL DEL
CONDUCTO CISTICO (macro)
Adenocarcinoma Papilar de la Vescula Biliar
(micro)
Fisiopatologa de los clculos biliares
Colecistitis Alitisica
La colecistitis aguda alitisica es un cuadro poco
frecuente (5% de las colecistitis agudas):
pacientes graves o aosos
hospitalizados por perodos prolongados
manejados en unidades de cuidados intensivos
reciben Nutricin Parenteral
sometidos a intervenciones quirrgicas de magnitud.
Este cuadro es ms frecuente en hombres que en
mujeres y la razn no se conoce.


Evolucin clnica de las diversas patologas biliares.
ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA
Clico Biliar Resolucin en horas.
Episodios recidivantes
Evolucin a vescula
escleroatrfica?
Colecistitis Aguda Requiere hospitalizacin
Resolucin en 7-10 das
Complicaciones poco frecuentes
Tratamiento con colecistectoma
Colecistitis Pocas manifestaciones clnicas
aguda Cuadros graves
acalculosa Complicaciones frecuentes
Tratamiento : Colecistectoma
Colecistostoma?
Bloqueo del cstico o
cuello vesicular
(Litiasis)
Irritacion o Dao del
epitelio vesicular
(isquemia, toxicos,
grmenes)
Patologa Biliar de Urgencia
Signo o
sntoma
Clico Biliar
Colecistitis
aguda
Dolor < 6 horas > 6 horas
Vescula No palpable Puede estar
Murphy Negativo Puede estar
Fiebre Afebril Generalmente
Ictericia Ausente Puede estar


Manifestaciones clnicas en CCA
El clico biliar inicia sbitamente, incrementa rpido en
intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.
75% de colecistitis aguda tiene
antecedente de clico biliar
Dolor en colecistitis dura > 6
h
Al inicio tambin es de tipo
visceral y constante a pesar de
llamarse clico
Dolor localizado en
hemiabdomen superior
(epigastrio e hipocondrios)
Dolor parietal localizado en
hipocondrio derecho,
irradiado a regin
subescapular y rea clavicular
derechas
Posterior al inicio del dolor
aparecen fiebre, nuseas y
vmitos
Ictericia en 20% de los
pacientes, ms frecuente en
los ancianos (compresin del
coldoco / Sndrome de
Mirizzi)
25% de los pacientes se
presenta sin antecedentes
relacionados
En la colecistitis acalculosa el
cuadro puede ser insidioso y
depender de las condiciones
predisponentes
Datos en la exploracin fsica
Paciente febril
Taquicardia
Algunos casos con ictericia
Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar la
vescula hasta en una tercera parte de los casos
Limitacin de movimientos por el dolor secundario a la
irritacin peritoneal local que da resistencia voluntaria e
involuntaria a la palpacin del abdomen.
Signo de Murphy a palpacin y ultrasonogrfico
sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.
Diagnstico
Clico biliar
Dolor en HD
Colecistitis aguda
Dolor en HD / Fiebre / Vescula palpable o Murphy / Vescula
grande en ECO / Evidencia de obstruccin
Colecistitis crnica
Colecistitis a repeticin / Engrosamiento de la pared de la vescula
Coldoco litiasis
Antecedentes de clico, colecistitis aguda y/o crnica / Ictericia
Colangitis
Fiebre alta en aguja / Ictericia / Dolor
Caractersticas que distinguen a las diferentes complicaciones
inducidas por litos biliares.(1)

Caracterstica Clico Biliar Colecistitis Aguda Colangitis Pancreatitis
Sitio del Dolor Epigastrio HD HD Epigastrio
Duracin del Dolor < 3 horas > 3 horas Variable Variable
(das)
Masa palpable Ausente Masa en HD
Fiebre -
Leucocitosis -
Amilasemia Normal +
HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; presente ausente.
(1) Estas caractersticas pueden no siempre estar presentes.
Complicaciones de la Litiasis Vesicular
Complicacin Porcentaje
Clico biliar 70 - 80 (2,3)
Colecistitis aguda 10
Colecistitis enfisematosa <1 (3)
Sndrome de Mirizzi <1 (3)
Hidrocolecisto <1 (3)
Obstruccin del intestino delgado (leo biliar) 1 (3)
Obstruccin a la salida gstrica (sndrome de Bouveret
)
<1(3)
Perforacin de la vescula 12 (3)
Pancreatitis biliar aguda --
Colangitis supurativa/obstructiva --
(1) Un tercio de los pacientes con litiasis vesicular desarrolla sintomas.
(2) Porcentaje de la incidencia en pacientes con litiasis sintomtica
(3) Porcentaje de la incidencia en pacientes con colecistitis aguda.
Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

Diagnstico
Clnico

Ecogrfico

Radiolgico
Antecedentes
La dispepsia no es, por s
misma, una clave
diagnstica. Sin
embargo, es habitual
que los pacientes con
clculos en la vescula
presenten flatulencia,
intolerancia a la comida
y sensacin de malestar
epigstrico, por lo que
estos sntomas deben
valorarse de forma
rutinaria.

Sntoma: Dolor
El dolor producido por
la obstruccin aguda del
conducto biliar (A) o del
conducto cstico (B),
habitualmente es sbito,
constante e intenso, de
duracin variable hasta
las seis horas. Es
producido por
distensin y sigue una
distribucin
caracterstica.
Las zonas de localizacin frecuente del dolor son el cuadrante
abdominal superior derecho (A) y el epigastrio (B), con irradiacin
hacia el hombro derecho (C) o la regin subescapular derecha (D).

Dolor: Distribucin
Sntomas: Nauseas y Vmitos
En el 60% de los casos
hay nuseas o vmitos,
que son recidivantes y
no se siguen de
sensacin de alivio. Hay
que tener en cuenta la
posibilidad de alcalosis
hipoclormica con
hipopotasemia, como
posible complicacin de
la emesis persistente.
Signo: Fiebre
La presencia de escalofros
y de fiebre elevada (>
39C) son signos de mal
pronstico porque
sugieren complicaciones
como absceso heptico,
colangitis o empiema de
la vescula biliar.
Signo: Distensin
Cuando existen
complicaciones
(pancreatitis
perforacin, peritonitis
difusa) es muy frecuente
la distensin abdominal.
El hallazgo ms
generalizado es un leo
segmentario del
duodeno y de la flexura
heptica.,
COLECISTITIS AGUDA
Complicaciones: consecuencia de la isquemia

1. Perforacin libre (33%)
peritonitis generalizada, con mortalidad de 30-50%

2. Perforacin cubierta (50%)
perforacin de una vescula aplastronada, mortalidad de
hasta 15%

3. Fstulas (15%)
a duodeno, colon, estmago o intestino delgado
40% presenta aerobilia
si un clculo cae en el intestino puede provocar un ileo
biliar
Si impacta en duodeno provoca SD de mal vaciamiento
(Am J Gastroenterol 1971; 55: 451. Surg Gynecol Obstet 1962; 114: 1. Br J Surg 1968; 55: 175)
COLECISTITIS AGUDA
Complicaciones:

4. Empiema vesicular (3%)

5. Colecistitis enfisematosa (ms frecuente en
DM)

6. SD de Mirizzi (Colecistitis con ictericia)

(Gut 24: 1183, 1983. Br J Surg 1989 Nov;76(11):1139-43 )
SD de Mirizzi
Ecografa
CPRE

Colangio
Pancreato
Retro-
Endoscopica

FINALIDAD
Exploracion y drenaje
Extirpacion de
Calculos coledocianos
Esfinterotomias y
Colocacion de stents
Colangiografias
COLECISTITIS ENFISEMATOSA
Bacterias que forman gas, > son DM, mayor mortalidad 20%
Ecografa
Radiologa
Hallazgos ultrasonogrficos
de la colecistitis aguda
Liquido pericolecstico
Distensin de la vescula biliar
Pared vesicular edematosa
Litos
Radiografa de abdomen
Nivel
hidroareo
Gas entre la
pared
vesicular
Colangiorresonancia
TRATAMIENTO
Mdico:
Reposicin Hidroelectroltica
SNG
AINES
ATB
Quirrgico:
Colecistectoma Laparoscpica o Convencional
Ostomas: percutneas o a cielo abierto
Colecistecomias Parciales
Tratamiento no quirurgico
Disolucin con drogas: quenodesoxicolatos y
urodesoxicolatos, se usan en clculos de poco tamao, de
colesterol, con vescula funcionante.

Disolucin por contacto: se instila etermetilterbutilo
dentro de la vescula, por catter percutaneo, se disuelven
en 4 a 12 hs

Litotricia : por ondas de choque

Tto endoscopico : en ptes con riesgo Qx, por papilotomia
se extraen los litos con canastilla
Indicaciones de colecistectomia

.Colecistitis aguda
.Colecistitis crnica
.Litiasis asintomatica en pte con dbt o anemia
drepanocitica
.Litiasis asintomtica con calculo de mas de 2cm
.Vescula no funcionante.
.Vescula calcificada.
.Tumores de vescula.
.Portadores de tifoidea con cultivos biliares positivos.
.Traumatismos vesiculares.
Anestesia
General

Espinal inducida con cuidado para evitar
que el nivel de parlisis suba demasiado.

Local.
Exposicin de la va biliar:

Aumento lordosis lumbar con almohada

Trendelemburg para llevar el hgado hacia parrilla
costal

Desplazar hgado hacia abajo

Separador autoestatico

Contension de asas intestinales y colon con
compresas humedas
Tratamiento quirrgico
Incisin para vescula

-mediana supraumbilical (ngulo subcostal
cerrado, lesin nerviosa mnima),

-paramediana der.: (mayor lesin nerviosa),

-subcostal oblicua (ngulo subcostal abierto)
Examen manual de la va biliar
Palpar vescula y contenido (se puede vaciar
contenido con aguja si esta tensa)
Conductos biliares se palpan por ligamento hepato-
duodenal, maniobra de Kocher para zona distal.
Ley de Courvoisier cuando se obstruye el coldoco
por calculo la vescula no se dilata o es raro, pero
por otra causa.
Tu de ampolla de Vater se sospecha por ant de
ictericia, coldoco y ves distendidos, y ausencia de
clculos.


Condiciones para evitar lesiones
de la VB
Identificar cistico para exponerlo y seguirlo hasta
el heptico.

Ninguna estructura debe ser pinzada o ligada
hasta que haya sido identificada en forma segura
Identificar art. cstica,( tener en cuenta variantes
anat.)

Si se liga Art. hep cambia la coloracin del hgado
en la zona irrigada por esta.
Colecistectomia
Extirpacin quirrgica de la vescula

Elimina el reservorio biliar donde se forma la
mayor cantidad de clculos y la posible formadora
de neoplasia

Elimina el reservorio de f tifoidea
TIPS , para tener en cuenta
Obesidad , operaciones previas y procesos
inflamatorios en HD dificultan la operacin
Deben ser identificados los elementos antes de
pinzar y seccionar (Art. cist, v por, Cond. cist,
coldoco ,etc.)
Coldoco debe ser explorado cuando hay ictericia,
esta dil o si se palpa calculo en su int.
Si con la tcnica de cuello a fondo no se identifican
las estructuras resecar de fondo a cuello
Reseccion de fondo a cuello
Mas segura, mas sangrante

Se identifica vescula ,se liberan adherencias, se toma fondo con pinza se
libera con diseccin roma.

Se encuentra la art. cstica (zona supero interna ) es pinzada, seccionada y
ligada en forma proximal.
CONDUCE al Cond. Cstico diseccin hasta su unin con el heptico, se
pinza distalmente, cisticotoma, se coloca catter para colangiografia, se
secciona extirpando a la vescula.

SE liga el cistico con el catter,se hace la colangiografia intra operatoria
(CIO), y ligadura definitiva del cond. por debajo de la pinza con catgut
cromado.

SE hace control de hemostasia del lecho con electrobistur o surget de los
colgajos peritoneales.

ESTA tcnica es aplicable en las colecistitis agud y subagudas en las que el
edema facilita la definicin del plano de clivaje, pero no es utilizable para las
vesculas esclerosadas y muy adheridas.
Colecistectomia de cuello a fondo
Identificar vescula biliar , liberar adherencias se tracciona hacia
fuera del infundbulo vesicular enderezando el cstico.

Incisin sobre la hoja anterior del ligamento hepatoduodenal,
paralelo a los Conductos, denudados e identificados.
Diseccin roma se asla el cistico, la arteria se encuentra por
encima y por dentro del mismo.
Si se identifica la Atreria. se liga la misma, de no ser as se
continua con la desperitonizacin, identificando y liberando bien
el Cond. Cstico
Realizar la cisticotoma y CIO, luego se liga el cistico y se comienza
la desperitonizacin de cuello a fondo, la cual no es tan sangrante

Luego de liberada la vescula se controla hemostasia.

Reseccion incompleta
Mal estado gral. del paciente.

Vescula muy adherida al hgado.

Cuando. no son identificados con certeza la art. cstica,
cond. cstico, heptico y coldoco.

Vescula gangrenada.

Se evacua el contenido vesicular, se reseca el cuerpo y
se cauteriza lecho con electrobisturi, Se procede luego
de la misma forma que en las tcnicas ant. con la art.
cistica y el cond. cistico. Se dejan drenajes con el
mismo manejo antes mencionado.
En ambas tcnicas se puede dejar drenaje sobre la
fosa vescula cerca del mun del cistico y se lo
extrae por contraabertura cutnea y puede ser
retirado a las 24 a 48 hs dependiendo de su debito.
Luego se procede al cierre por planos de la pared
abdominal, el 1 plano de atrs hacia delante
(peritoneo) con material de absorcin prolongada,
el 2 (aponeurosis muscular) con material de
absorcin prolongada o con hilo monofilamento no
absorbible.

Cuidados postoperatorios
Administrar antibiticos en las primeras 48 hs
del postoperatorio si se advierten signos de
infeccin.

No se debe administrar alimentacin oral hasta
que la peristalsis intestinal se haya normalizado

El pte. debe movilizarse en la cama y
levantarse en las primeras 24 hs...

Si tiene ileo colocar SNG durante el primer da
postoperatorio o hasta la resolucin del leo.

Oportunidad Quirrgica
Tres Horas
Tres Das
Tres Meses

GUA PARA LA TOMA DE DECISIONES
EN COLELITIASIS
Colelitiasis sintomtica no complicada: clico
biliar tpico (1)
Episodio de dolor localizado en epigastrio o en
hipocondrio derecho, que se puede irradiar hacia
la espalda o regin escapular, de inicio rpido, con
una meseta que suele durar varias horas y acaba
cediendo. Puede ser la primera vez, o haber
existido cuadros similares previos. Puede estar
acompaado de naseas y vmitos, pero no
asociarse a otros signos como ictericia, fiebre o
peritonismo abdominal (Murphy +).

GUA PARA LA TOMA DE DECISIONES
EN COLELITIASIS
Colelitiasis sintomtica complicada: clico biliar
complicado
Asociacin de signos clnicos propios de la
enfermedad biliar litisica complicada, como dolor
persistente refractario al tratamiento mdico
adecuado, fiebre, ictericia y/o peritonismo
abdominal.


GUA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN COLELITIASIS


Colelitiasis aguda litisica

Clico biliar persistente en el tiempo, con peritonismo
abdominal localizado en hipocondrio derecho (Murphy +),
fiebre, leucocitosis y signos ecogrficos de litiasis e
inflamacin del rea vesicular (engrosamiento de la pared
vesicular, microabscesos parietales, doble contorno,
lquido perivesicular o libre en cavidad).







Consejera de Andaluca
GUA
Criterios de derivacin al Cirujano
1. Pacientes con clicos biliares tpicos y con confirmacin ecogrfica de
su colelitiasis. Se remitirn directamente al Cirujano por el Mdico de
Familia con las oportunas pruebas complementarias preoperatorias. .
2. Pacientes con manifestaciones atpicas y confirmacin ecogrfica de
su colelitiasis, tras realizar estudio por parte del Gastroenterlogo y
descartar otras patologas que expliquen la clnica que refiere el
paciente.
3. Pacientes con clico biliar complicado tras confirmacin ecogrfica de
colecistitis aguda, as como aquellos pacientes con clico biliar
prolongado y refractario al tratamiento mdico adecuado
4. Colelitiasis asintomtica con indicacin quirrgica
ndices de
Calidad

Factores de riesgo
Cuatro EFES. Ojo! Son incidentales
Female
Fertile
Fat
Forty
Anticonceptivos orales
Reemplazo estrognico
Edad
Clorfibrato / Crohns disease
Diagnstico diferencial
Colangitis
Pancreatitis
Apendicitis aguda
Diverticulitis
Hepatitis
IBDs
Infarto miocrdico
Neumona
Clculos renales
Mtodos diagnsticos
De laboratorio
Hemograma y
hepatograma
Amilasa
Examen de orina
Calcemia
Test de embarazo
Imgenes
Radiografa simple (30%
son visibles)
Colangiografa
Eco tomografa
Tomografa (20% de los
clculos son invisibles)
Cintigrafa biliar
ERCP


Laboratorio Gabinete
Leucocitosis (desviacin a la
izquierda)
Persistencia de leucocitosis y
mala evolucin clnica,
sospechar colecistitis purulenta
o gangrenada

Elevacin leve de las
aminotransferasas y pueden
elevarse levemente la
bilirrubina srica (entre 2 y 4
mg/dL) y la fosfatasa alcalina

Amilasa srica puede estar poco
elevada
>1000 U/dL en los casos de
coledocolitiasis o pancreatitis
aguda asociada

Las alteraciones anatmicas
son ms tiles para diagnstico
de colecistitis aguda
Ultrasonido es el estudio de
eleccin
Centellografa biliar / prueba
de HIDA :estndar de oro para
identificar obstruccin flujo
vesicular
TAC
Utilidad para identificar
complicaciones
No necesario iniciar con este
estudio
Colangiografa por resonancia
magntica
Tratamiento
La mayora responde al tratamiento conservador inicial con el
que se logra desimpactar el lito causante de la obstruccin
Manejo mdico
Hidratacin y correccin de
desequilibrio hidro-
electroltico (vmito, fiebre y
ayuno)
Ayuno y si persiste el
vmito se instalar una
sonda nasogstrica
Control del dolor
Indometacina (25 mg
tres veces al da)
Diclofenaco (75 mg IM)
Ibuprofeno (400 mg).
Iniciar antibiticos IV si hay riesgo
de gravedad, datos de infeccin o
deterioro despus de 12 a 24 horas
de iniciado el manejo hospitalario
Efectivos contra bacterias de la
flora entrica
cefalosporinas de 2da
generacin (cefuroxime) a 4a
generacin (cefepime),
metronidazol y ampicilina
aminoglucsido y ampicilina se
han limatodo por desarrollo de
resistencia bacteriana y riesgo
de nefrotoxicidad
Tratamiento
Calmar el dolor
Primera lnea: Antiespasmdicos anticolinrgicos
Segunda lnea: Meperidina
Estabilizar al paciente
Monitorizacin
Reemplazo de fluidos
SNG si existen vmitos severos
Antibiticos con evidencia de infeccin
Exmenes

Tratamiento definitivo
Ciruga electiva / Colecistectoma laparoscpica
Actualmente se prefiere enfriar el cuadro antes de efectuar la
ciruga (48 Hrs)
Puede necesitarse intervencin con ERCP previa
Debe tenerse claridad entre los diagnsticos de colelitiasis (con
o sin colecistitis) y coldoco litiasis
Tratamiento Quirrgico
Tratamiento mdico inicial y pueden ser programados para el
tratamiento quirrgico semi-electivo

Colecistectoma por va laparoscpica es el tratamiento de eleccin
y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los sntomas

10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresin biliar de
urgencia por falta de respuesta

20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una ciruga
de urgencia

Resuelve la colecistitis aguda y hay resolucin completa del dolor
recidivante en la mayora (82%) de los pacientes con clico biliar y
litiasis

En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden
persistir con manifestaciones vagas dolorosas

COLEDOCOLITIASIS
Consideraciones generales:

10-15% de los pacientes con colelitiasis
La mayora son de origen vesicular
Hasta un 50% pueden permanecer
asintomticos
Las complicaciones comprenden: Colangitis,
pancreatitis y estenosis
(Gut, 1984; 25: 587-97, Surg Clin North Am 1990; 70: 1313-28)
(Gut, 1984; 25: 587-97, Surg Clin North Am 1990; 70: 1313-28)
Diagnstico:

1. Historia; clico coledociano, ictericia fluctuante sin
fiebre
1. Examen fsico; ictericia, dolor en HD
2. Laboratorio: Perfil de una ictericia obstructiva
3. Ecografa: Dilatacin de la VB (>7mm), presencia
del clculo (ms difcil de ver). 25% de las
coledocolitiasis tienen VB normal
4. Colangiografa: Intraoperatoria, transheptica,
ERCP y Colangiorresonancia (CRNM)
COLEDOCOLITIASIS
COLEDOCOLITIASIS
Esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculo
Tratamiento: Extraer los clculos de la VB

Coledocostoma: Abierta
o laparoscpica

Transcstico: En la CL

ERCP: Ciruga
endoscpica
(Gut, 1984; 25: 587-97, Surg Clin North Am 1990; 70:
1313-28)
ERCP
COLEDOCOLITIASIS
ERCP
COLEDOCOSTOMIA
SONDA T
Colangiografa por sonda T
GUIAS DE ORIENTACIN PARA EL DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LOS MOTIVOS DE CONSULTA
PREVALENTES (ATENCIN PRIMARIA )
Indicaciones quirrgicas de la LB
asintomtica

Se recomienda ciruga preventiva en los pacientes con:
anemia drepanoctica
enfermedades hemolticas
anormalidades vesiculares que aumenten el riesgo de
cncer
vescula calcificada
pacientes con clculos excepcionalmente grandes
pacientes que irn a transplantes no hepticos
pacientes muy jvenes
Pacientes con plipos vesiculares sintomticos.


GUIAS DE ORIENTACIN PARA EL DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LOS MOTIVOS DE CONSULTA
PREVALENTES EN LA ATENCIN PRIMARIA

Manejo de los pacientes con litiasis biliar sintomtica
. Los pacientes con un primer episodio de clico biliar podran
ser observados antes de decidir la ciruga ya que tienen
chance de no tener sntomas.

Tratamiento mdico sintomtico (ver tratamiento del dolor)
Calmar el dolor: se utilizan fundamentalmente los AINE
(ibuprofeno o paracetamol). Los antiespasmdicos
asociados a los analgsicos son por la posible induccin del
espasmo del esfnter de Oddi. utilizados frecuentemente.
Los opiceos potentes en lo posible no deberan utilizarse
Dieta: evitar los colecistoquinticos (frituras, grasas, etc.).




GUIAS DE ORIENTACIN PARA EL DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LOS MOTIVOS DE CONSULTA
PREVALENTES EN LA ATENCIN PRIMARIA
Tratamiento de la colecistitis aguda y de la
pancreatitis biliar aguda
Estos pacientes deben internarse inmediatamente para
efectuar un pronto diagnstico y consultar a ciruga. El
tratamiento mdico es por lo general efectivo para
controlar el cuadro. Sin embargo, debern operarse tarde
o temprano. Actualmente, la conducta ms eficaz es
realizar la colecistectoma precoz.
En los pacientes con pancreatitis biliar aguda, no debera
realizarse la colecistectoma antes de que se resuelva la
entidad clnica y se normalicen los valores de amilasa.


Pronstico
Colecistitis simple: Muy baja mortalidad
Empiema de vescula: 15 % mortalidad
Perforacin de la vescula: 60% mortalidad
Colecisto pancreatitis: Aumenta la mortalidad propia
de la pancreatitis
Tratamientos alternativos
Terapia de disolucin oral con cido ursodesoxiclico
(solo en las radiolcidas)
Litotripsia extracorprea
Terapia de disolucin con infusin por sonda T
Cncer de vescula
Pieza de vescula con
cncer y metstasis a
hgado
Cncer de vescula
Factores de riesgo
Colelitiasis / Vescula porcelana
Presente del 70 al 98% de los cnceres
RR = 9 en clculos > de 3 cm vs 1 cm
Infeccin de la va biliar
Salmonella
Carcingenos ambientales
Industria automotriz, metalrgica y caucho
Adenomas vesiculares
Dependiente del tamao
Variaciones anatmicas
Dilatacin qustica del conducto biliar comn

Cncer de vescula
Anatoma patolgica
Displasia de la mucosa no polipodea
Adenomas
Adenocarcinoma es el tumor ms frecuente (95%),
bien diferenciados de crecimiento lento, metstasis
tardas
Ubicacin:
60% en el fondo
30% en el cuerpo
10% en el cuello
Cncer de vescula
Metstasis
Propagacin local
Hgado y vas biliares
Propagacin hematgena
Propagacin linftica
Ganglios csticos, pericoledocianos, paripancreticos, para
articos
Propagacin peritoneal
Duodeno, colon
Cncer de vescula
Estados
Estado I
Carcinoma in situ (intramucoso)
Estado II
Microinvasor (Invasin de la capa muscular)
Estado III
Invasor localizado (todas las capas, con o sin compromiso
de ganglios)
Estado IV
Compromiso heptico o de otras estructuras
Cncer de vescula
Sntomas
Ausencia de sntomas empeora el pronstico por lo
tardo del diagnstico
Dolor abdominal no caracterstico
Naseas
Anorexia
Vmitos
Baja de peso
Ictericia (30 60%) significa cncer avanzado
Masa palpalble
Cncer de vescula
Diagnstico
Complejo en general
Ecotomografa y tomografa sugieren el
diagnstico por engrosamiento de la pared
vesicular
Diagnstico de masa en vescula, masa asociada a
la vescula, o reemplazo de la vescula por masa
son todos asociados a mal pronstico
Angionagrafa, resonancia endosonografa precisan
la extensin y la etapificacin
Cncer de vescula
Diagnstico diferencial
Procesos inflamatorios perivesiculares
Colecistitis xantogranulomatosa
Actinomicosis
Cncer de vescula
Tratamiento
Ciruga
90% son irresecables
Se logra la curacin en el estado I, resecados por
coincidencia a una colecistectoma habitual
Quimioterapia
No tiene impacto en la sobrevida
Radioterapia
No tiene impacto en la sobrevida
COLANGITIS AGUDA
Consideraciones generales:

Definicin:
Sndrome clnico caracterizado por fiebre, ictericia y
dolor abdominal, que se desarrolla como consecuencia
de la estasia y la infeccin de la VB
(Ann Surg 1980; 191: 264)
Historia:
1877 Charcot describi la triada sintomtica
1903 Rogers fue el primero en extraer los clculos de la
VB
1940 Introduccin de los antibiticos en su tto
1959 Reynolds describe la colangitis txica (pentaloga)

COLANGITIS AGUDA
Fisiopatologa:

Obstruccin del flujo + bactibilia

Obstruccin
Coledocolitiasis (80%)
Estenosis benigna
Estenosis maligna
Obstrucciones parasitarias

Bactibilia
Canalicular (lo ms probable)
Linftica
Hematgena

(Surg Clin North Am 1990; 6: 1297-312. Br J Surg 1992; 79: 655-8)
Bacteriologa:

Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%)
Enterococo (10-20%)
1/3 de los casos coexiste anaerobio (Bacteroides fragilis)
Pseudomona aeruginosa, 50% de los casos debidos a
instrumentacin
(Surg Gynecol Obstet, 1990; 171: 275-8)

Patogenia:

Potencian la patogenisidad :
a) Los pilis externos de las bacterias Gram negativas
b) La matriz de glicocalix de exopolisacaridos producidos por
la bacteria para protejerlos de las defensas del husped
(J Clin Microbiol 1989; 27: 915)
Clnica:

Fiebre (95%)
Ictericia (70%)
Calofros (50%)
Dolor abdominal (40%)
Shock y confusin mental (5-10%)

La triada de Charcot slo se observa en 1/3 de los casos
(Br J Surg, 1992; 79: 655-8)

Colangitis = bilipus o bilis a tensin en la laparotoma o
el drenaje endoscpico ?
(Surg Clin North Am, 1990; 6: 1297-312)
Diagnstico:

1. Historia y examen fsico
2. Ecografa abdominal
dilatacin de la VB, clculo, engrosamiento del coldoco
3. ERCP (diagnstico y teraputico)
4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA aumentadas
5. Colangiorresonancia (MRCP)
Util cuando falla la ERCP

Diagnstico diferencial:
-Coledocolitiasis
-Pancreatitis aguda !!!!!!
-Colecistitis aguda
-Tu periampular
(Rev Chil Cir, 1997; 49: 7-11. Radiology, 1997; 202: 663)
COLANGITIS AGUDA
Manejo:

1. Hospitalizar; rgimen cero, hidratacin, analgesia
2. Antibioticoterapia; Ceftriaxona + Metronidazol (HBLT)
2. Descompresin urgente de la va biliar

a) ERCP (90-95% de xito), ideal en pacientes de riesgo.
b) Coledocostoma y sonda T, su rol actual est en el caso
de un procedimiento endoscpico frustro, o cuando no es
posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de
infraestructura. En pacientes de bajo riesgo.

Mortalidad: ERCP = 4,7-10%
Coledocostoma = 10-50%
(la mortalidad es > en >60 aos)

(N Engl J Med, 1992; 326: 1582. Ann Surg, 1990; 211: 55. BJM,
1987; 294: 470-4)