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PANCREATITIS AGUDA

GRAVE
DR. JULIO ALBINEZ PREZ
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITAL BELN DE TRUJILLO
INTRODUCCIN
Del 15 al 20% de enfermos con pancreatitis aguda desarrolla una
pancreatitis grave. La mortalidad puede llegar al 30% de los casos.
La causa de muerte ms frecuente en la primera semana de evolucin es el
fracaso multiorgnico.
Se define como pancreatitis aguda grave la pancreatitis que se acompaa de
fracaso orgnico y/o complicaciones locales, junto con la presencia de
signos pronsticos de evolucin desfavorable.
CUADRO CLNICO
SNTOMAS
Dolor abdominal, nuseas y vmitos.
HALLAZGOS FSICOS
Sensibilidad abdominal aumentada.
leo intestinal.
Taquicardia e hipotensin arterial.
Fiebre.
Taquipnea.
Derrame pleural, necrosis de grasa subcutnea o paniculitis, signo de Gray-
Turner, signo de Cullen.
LABORATORIO
AMILASA SRICA
Nivel de amilasa tres veces superior a lo normal es altamente especfico de
pancreatitis.
Falta de sensibilidad: presentacin clnica retrasada, pancreatitis resultado
de hipertrigliceridemia, en brotes agudos sobre pancreatitis crnica.
LIPASA SRICA
Principal marcador diagnstico.
Elevacin temprana en pancreatitis y permanece elevada por varios das.
OTRAS ENZIMAS
Isoamilasa, fosfolipasa A2, elastasa 1, tripsingeno.
LABORATORIO
Causas de aumento de la cifra de amilasa y de lipasa srica
Aumento de amilasa srica Aumento de la lipasa srica
Pancreatitis aguda
Seudoquiste pancretico
Pancreatitis crnica
Cncer de pncreas
Enfermedades del tracto biliar
Oclusin o suboclusin intestinal, isquemia o
perforacin
Apendicitis aguda
Embarazo ectpico
Insuficiencia renal
Parotiditis
Macroamilasemia
Quiste o neoplasia ovrica
Carcinoma pulmonar
Cetoacidosis diabtica
Infeccin por VIH
TEC con hemorragia cerebral
Pancreatitis aguda
Seudoquiste pancretico
Pancreatitis crnica
Cncer de pncreas
Enfermedades del tracto biliar
Oclusin o suboclusin intestinal, isquemia o
perforacin
Apendicitis aguda
Insuficiencia renal
IMAGENOLOGA
ECOGRAFA ABDOMINAL
Aumento de tamao del pncreas.
Identificacin de litiasis y dilatacin de la va biliar.
Limitaciones en pacientes con abundante gas y panculo adiposo.
TC ABDOMINAL
Sirve para diagnstico, pronstico y detectar complicaciones.
Examen de oro para pancreatitis necrotizante.
Se utilizan los criterios de Balthazar en caso de no utilizar contraste
endovenoso.
IMAGENOLOGA
RM y COLANGIORESONANCIA
Papel para establecer severidad no est definido.
Superiores para determinar la anatoma ductal y presencia de
coledocolitiasis.
Utilizan: mujeres embarazadas, insuficiencia renal y con alergia a medios
de contraste.
ULTRASONIDO ENDOSCPICO
Ms sensible que la colangiopancreatografa en la deteccin de litiasis
coledociana.
VALORACIN DE LA GRAVEDAD
Criterios de Ranson
PA no biliar Al ingreso PA biliar
> 55 aos Edad > 70 aos
> 16 000/mm
3
Leucocitosis > 18 000/mm
3
> 200 mg/dl Glicemia > 220 mg/dl
> 350 U/l LDH srica > 400 U/l
> 250 U/l GOT srica > 250 U/l
En las primeras 48 horas
Cada del Hto > 10%
Incremento del BUN > 5 md/dL
PaO
2
< 60 mm Hg
Calcio srico < 8 mg/dL
> 4 mEq/L Dficit de bases > 5 mEq/L
> 6 l Secuestro de lquido > 5 l
VALORACIN DE LA GRAVEDAD
Criterios de gravedad de Atlanta
Hallazgos Posibilidades (cualquiera de ellas)
Fracaso orgnico Hipotensin (PAS < 90 mm Hg)
Insuficiencia respiratoria (PaO
2
< 60 mm Hg)
Insuficiencia renal (creatinina srica > 2 mg/dl tras
reposicin volumtrica)
Complicaciones locales Necrosis pancretica (ms del 30% o > 3cm)
Absceso pancretico
Seudoquiste pancretico
Pronstico desfavorable Criterios de Ranson 3
APACHE II 8
VALORACIN DE LA GRAVEDAD
Clasificacin de Balthazar
Grado Hallazgo
A Normal
B
Edema focal o difuso del pncreas, incluyendo contorno
irregular y aspecto heterogneo.
C
Las anomalas observadas en el grado B asociadas a la
presencia de un componente inflamatorio peripancretico.
D Grado C asociado a una coleccin nica.
E
Grado C asociado a 2 o ms colecciones y/o presencia de
gas en el pncreas o adyacente al mismo.
VALORACIN DE LA GRAVEDAD
ndice de gravedad por tomografa computarizada
Grado de
Balthazar
Puntuacin rea de necrosis Puntuacin
A 0 Ausente 0
B 1 < 30% 2
C 2 30 50% 4
D 3 > 50% 6
E 4
VALORACIN DE LA GRAVEDAD
HEMATCRITO
El hematcrito deber medirse a las 0, 12 y 24 horas desde el ingreso del
paciente. Una cifra de hematcrito mayor de 44% es un factor de riesgo
independiente para necrosis pancretica.
Se han validaron tres criterios como factores que predicen severidad en
pancreatitis aguda, panc 3 score: hematcrito 44%, IMC 30 kg/m
2
, y
derrame pleural demostrado en radiografa.
PCR
Las concentraciones de protena C reactiva mayores de 150 mg/dL, medidas
a las 48 horas, predicen pancreatitis aguda severa.
VALORACIN DE LA GRAVEDAD
PROCALCITONINA
La procalcitonina es capaz de identificar, con mayor sensibilidad que la
PCR, a pacientes en riesgo de padecer necrosis infectada y muerte, si su
valor es 3.5 ng/mL en dos das consecutivos.
ETIOLOGA
Causas de pancreatitis aguda
Causas bien establecidas Causas controversiales
Litiasis biliar
Alcoholismo
Hipertrigliceridemia
Post CPRE
Inducido por drogas
Autoinmune
Gentica
Trauma abdominal
Posoperatorio
Isquemia
Infecciones
Hipercalcemia e hiperparatiroidismo
lcera posterior penetrante
Veneno de escorpin
Pncreas divisum con estrechamiento ductal
en un pancreatograma idioptico
Disfuncin del esfnter de Oddi
Pncreas divisum sin
estrechamiento ductal en un
pancreatograma
Microlitiasis/barro
TRATAMIENTO
HIDRATACIN
Reposicin adecuada y precoz de la volemia.
Hidratacin intravenosa agresiva con 250 a 300 mL/h con cristaloides para
las primeras 48 horas despus de la admisin.
Monitoreo no invasivo de la adecuada rehidratacin:
Presin arterial: hipotensin, ortostsis.
Pulso: taquicardia, ortostsis.
Turgor de la piel.
Azoemia: niveles de urea y creatinina.
Hematocrito: ausencia de hemoconcentracin.
Diuresis.
Concentracin del sodio urinario.

TRATAMIENTO
HIDRATACIN
En los pacientes con pancreatitis grave y signos vitales inestables, colocar
sonda de Foley para control de diuresis, y canalizar una va central para
monitorizar la presin venosa central.
Los pacientes que tienen la funcin cardaca o respiratoria al lmite puede
requieren de un catter de Swann-Ganz para controlar el aporte de lquidos
durante la agresiva hidratacin.
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Mantener la saturacin de oxgeno 95% : cnulas nasales o mscara con
bolsa de reservorio.
El SDRA requiere intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica invasiva
usando fracciones inspiratorias altas y presin positiva al final de la
espiracin.
TRATAMIENTO
ANALGESIA
Administrada por va parenteral.
Tradicionalmente, los opiceos se utilizan debido a su potencia. La
meperidina se est dejando de utilizar por su neurotoxicidad. La
hidromorfona o fentanil es una alternativa til en esta situacin. La dosis de
analgesia deben ser monitorizados y titulados para lograr el alivio del dolor
sin somnolencia o hipoventilacin.
TRATAMIENTO
SOPORTE NUTRICIONAL
Indicado en todos los enfermos que se prevea va a estar ms de 7 das sin
ingesta.
La nutricin parenteral total (NPT) se utiliz tradicionalmente para los
pacientes que tenan pancreatitis grave para proporcionar una nutricin de
manera eficiente sin estimular el pncreas y evitar la reactivacin de la
pancreatitis.
La nutricin enteral (NE) yeyunal no estimula la secrecin exocrina y se
asocia a menor incidencia de infecciones, intervenciones quirrgicas y
menor estancia hospitalaria. Por ello es la va de soporte nutricional de
eleccin y debe iniciarse dentro de las 48 horas desde la admisin.
TRATAMIENTO
TRASTORNOS METABLICOS
Hiperglicemia
Los pacientes sin diabetes mellitus previa pueden experimentar
hiperglicemia moderada durante la pancreatitis severa. La glicemia debe ser
monitoriza regularmente y puede requerirse insulina.
Hipocalcemia
Comnmente ocurre cuando el ataque es severo y en parte es debido a la
hipoalbuminemia. Slo corregir si aparecen sntomas neuromusculares.
TRATAMIENTO
ANTIBIOTERAPIA PROFILCTICA
Debe ser considerada cuando la extensin de la necrosis pancretica es 30%
o ms en la TC abdominal.
Los antibiticos seleccionados para las infecciones pancreticas debe ser
bactericidas y producir niveles teraputicos adecuados en el tejido
pancretico. Tales antibiticos incluyen: imipenem, cefalosporinas de
tercera generacin y piperacilina.
La profilaxis antibitica de amplio espectro aumenta la riesgos de infeccin
por hongos.
TRATAMIENTO
ELIMINACIN DE COLEDOCOLITIASIS
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) est indicada
para la extraccin del clculo del conducto biliar en pacientes con
pancreatitis grave, en pacientes con colangitis, en los que no son buenos
candidatos para la colecistectoma, en pacientes postcolecistectomisados y
que tienen una fuerte evidencia de la obstruccin biliar persistente.
TRATAMIENTO
NECROSIS PANCRETICA
La necrosis pancretica estril debe tratarse mdicamente. En algunos
pacientes que, despus de algunas semanas, no toleren la alimentacin oral
o presenten dolor abdominal persistente, puede plantearse el drenaje, ya sea
por va quirrgica, endoscpica o percutnea.
TRATAMIENTO
NECROSIS PANCRETICA INFECTADA
Se recomienda la aspiracin dirigida por ecografa o TC con tincin de
Gram y cultivo. Hay que realizarla cuando empeoran los sntomas y aparece
fiebre y/o aumento de leucocitosis. El antibitico que debe emplearse,
mientras se esperan los resultados de bacteriologa, es imipenem o
meropenem. Si se consigue identificar un germen y ste es gramnegativo,
debe mantenerse el tratamiento. Si, por el contrario, se trata de una bacteria
grampositiva, una eleccin razonable es la vancomicina.
El tratamiento es la necrosectoma y el drenaje, que debe aplicarse lo ms
tarde posible (no antes de la tercera semana).

TRATAMIENTO
SEUDOQUISTEOSIS PANCRETICO
Las colecciones lquidas deben tratarse slo si son sintomticas, con
independencia de su tamao. La tcnica ms adecuada es el drenaje
percutneo.
Una coleccin aparecida tras una PA precisa al menos 4 semanas para
constituir un seudoquiste. La decisin de tratamiento viene condicionada
por la presencia de sntomas. Puede hacer uso de tcnicas quirrgicas o
drenaje percutneo o endoscpico.