Aspectos ticos y legales en el cuidado del

paciente crtico
PRINCIPIOS TICOS
Derivados de las teoras ticas
utilizados en la toma de decisiones frente a
dilemas ticos
Son directrices generales que gobiernan la
conductas
Proporcionan una base para el razonamiento y
dirigir las acciones

Para los profesionales de la salud incluida la
enfermera es fundamental desarrollar una
actitud reflexiva ante cuestiones ticas que
surgen de los distintas situaciones que se
presentan en la prctica clnica.

Esta actitud permite tomar decisiones frente a
dilemas ticos que resultan a veces complicados
y difcil de enfrentar.


Aspectos ticos y legales en el cuidado del
paciente crtico
Principio de no- maleficencia

Principio de beneficencia

Principio de autonoma o respeto a la autonoma

Principio de Justicia

La tica como fundamento del ejercicio de la
enfermera
Cdigo Sanitario Chileno:
Rol de colaboracin Mdica: que comprende el realizar
diagnstico y tratamiento Mdico siempre que medie la
indicacin y supervisin Mdica, adems de atender enfermos
en accidentes o situaciones extremas, siempre que no se
cuente con el recurso Mdico necesario.
Rol propio de Enfermera, el cul comprende la Gestin del
cuidado, la ejecucin de las acciones derivadas del diagnstico
y tratamiento mdico y el deber de velar por la correcta
administracin de los recursos en Salud.( Cdigo Sanitario;
Art.113; Protocolo Gestin del Cuidado 2006)

La tica como fundamento del ejercicio de la
enfermera
Gestin del Cuidado: Aplicacin de un juicio profesional en la
planificacin, organizacin, motivacin y control de la provisin de
cuidados: directos, oportunos, de calidad, seguros, continuos e integrales y
profesionalizados; todo lo anterior en el marco de las polticas de salud de
la respectiva institucin (Milos, 2007)
Gestin del Cuidado posee dos funciones relevantes (Milos, 2007) :
Alto contenido econmico
Alto contenido Valrico: la gestin de los cuidados de Enfermera
dice relacin con la vida, la integridad fsica y squica la salud y la
intimidad de la personas, siendo todos bienes valorados y protegidos
por cada ser humano, por la sociedad y desde el mbito jurdico
La tica como fundamento del ejercicio de la
enfermera
Gestin del Cuidado de Enfermera: es un proceso altamente
complejo, pero debe ser un proceso humanizado, que se
desarrolla sobre la base de los cuatro principios ticos
fundamentales: la No Maleficencia, la Justicia, la Beneficencia y
la Autonoma, tornndose necesario dar prioridad a la persona
antes que a las rutinas de trabajo en la atencin de Enfermera,
an cuando sea necesario modificar el entorno para asegurar un
cuidado de calidad y libre de riesgo (Zarate, 2004).

Hablar de la muerte en
nuestra
cultura no es nada fcil
El hombre y la mujer
contemporneos saben que
morirn, pero hacen todo lo
posible por ignorarlo.
Aunque la enfermedad
actualiza la posibilidad de
morir... Muchos sanos hacen
transcurrir sus das sin
pensar en su destino final y,
cuando algo se lo recuerda, lo
ignoran o lo niegan.
Objetivo
analizar las condiciones
ticas de la buena muerte
Toma de decisiones ticas en cuidados intensivos
Limitacin del esfuerzo teraputico
Diferencia entre legtima limitacin de
esfuerzos teraputicos y eutanasia pasiva.

Concepto de eutanasia.

Principio de proporcionalidad teraputica.



Es ticamente lcito limitar los
esfuerzos teraputicos en este paciente
an sabiendo que esa limitacin
resultar en su muerte?

EUTANASIA:
Accin u omisin que por su naturaleza o en su intencin
acelera la muerte a fin de eliminar el sufrimiento.
Elementos que definen el acto eutansico:
- naturaleza del mtodo
- doble intencin del agente:
- acelerar la muerte
- aliviar el sufrimiento
Tipos de actos eutansicos:
- por comisin = activa
- por omisin = pasiva


Ambigedad
- Omisin de intervenciones mdicas con la intencin de acelerar
la muerte del paciente.
- Usualmente llamada eutanasia pasiva.
- Conceptualmente corresponde a eutanasia por omisin.

- Omisin de intervenciones mdicas que incidentalmente podra
resultar en la muerte del paciente.
- Llamada a veces tambin eutanasia indirecta.
- Conceptualmente corresponde a ortotanasia o una legtima
limitacin del esfuerzo teraputico.


PRINCIPIO DE PROPORCIONALIDAD
TERAPUTICA

Establece la [no] obligatoriedad moral de
practicar todos aquellas intervenciones que [no]
guarden una relacin de debida proporcin entre los
medios empleados y el fin perseguido.

ELEMENTOS DEL JUICIO DE
PROPORCIONALIDAD TERAPUTICA
Valoracin de los medios

Ponderacin de los resultados

Evaluacin de las condiciones del enfermo


PROPORCIONALIDAD TERAPUTICA:
VALORACIN DE LOS MEDIOS
Certeza del diagnstico

Utilidad/futilidad de la medida

Disponibilidad real de la medida.

Beneficios y riesgos de las alternativas.

Costos: fsicos, psicolgicos, morales, humanos,
familiares, sociales, econmicos, etc.

VALORACIN DE LOS MEDIOS
EUTANASIA:
CONCEPTO Y DEFINICIONES
EUTANASIA

CONCEPTO Y DEFINICIONES
PALABRA: etimologa griega: eu +thanatos
= buena muerte; muerte sin dolor.

CONCEPTO: elementos esenciales?

DEFINICIN: relacin con el concepto?

EUTANASIA
CONCEPTO (TRADICIONAL)
Elementos esenciales del concepto:
1. Corresponde a un acto libre de una persona (accin u
omisin), que causa la muerte de otra persona.

2. El agente posee una doble intencin:
a) causar la muerte.
b) aliviar un sufrimiento (importante!).

3. El sujeto sobre quien recae la accin:
a) padece un sufrimiento (importante!).
b) se encuentra en estado terminal (?)
EUTANASIA
ANLISIS DEL CONCEPTO
Elementos esenciales del concepto:

1. Tipo de acto (accin u omisin):
Efectivamente causa (o acelera) la muerte.
- Activa, pasiva, indirecta (?)

2. Agente (el que realiza la accin):
Doble intencionalidad:
- Causar (o acelerar) la muerte.
- Aliviar un sufrimiento (importante!).
Profesional mdico (?)

3. Paciente (sobre quien recae la accin):
Padece un sufrimiento (importante!).
- Terminal (?) Incurable (?)

EUTANASIA

DEFINICIN CONCEPTUAL
Una buena definicin debe contener los elementos
esenciales del concepto que se pretende definir.

Eutanasia :

Acto libre (accin u omisin) que causa la muerte de otra
persona que est sometida a un sufriendo importante
(condicin terminal?), con el intencin de eliminar ese
sufrimiento.
EUTANASIA

REFLEXIN PROPUESTA
Toda eutanasia es ACTIVA, pues por
definicin incluye la INTENCIN de
causar la muerte.

Cf. Statement of the EAPC, 2004
QU SE ENTIENDE HOY POR
EUTANASIA PASIVA?
Ambigedad actual en el uso del trmino:

1. Omisin de intervenciones mdicas con la intencin de acelerar la muerte del
paciente.

- Usualmente llamada eutanasia pasiva.
- Conceptualmente corresponde a eutanasia por omisin.

2. Omisin de intervenciones mdicas que incidentalmente podra resultar en la
muerte de un paciente (cuya condicin clnica hace previsible un desenlace fatal
inminente e irreversible).

- Tambin se suele llamar eutanasia pasiva.
- Conceptualmente corresponde a limitacin del esfuerzo teraputico
(ortotanasia).
UTILIDAD / FUTILIDAD

La utilidad / futilidad de una medida debe
ser juzgada por relacin al fin global de la
terapia y no slo a sus eventuales efectos
fisiolgicos.

PROPORCIONALIDAD TERAPUTICA:

EVALUACIN DE LAS CONDICIONES DEL ENFERMO
Fsicas
Psicolgicas
Espirituales
Familiares
Sociales
Econmicas

El derecho a morir con dignidad y serenidad es parte
constitutiva del derecho a la vida.
El juicio moral acerca de la proporcionalidad teraputica es
lo que orienta, en la prctica, una legtima decisin de
limitar los esfuerzos teraputicos.
El respeto por la vida y la dignidad de la persona es el
fundamento de la tica mdica y de las declaraciones
internacionales sobre los derechos humanos
fundamentales.

DEBATE ACTUAL SOBRE EL
DERECHO A UNA
MUERTE DIGNA
Dos concepciones alternativas:

- Derecho a eutanasia o suicidio
mdicamente asistido.

- Derecho a una asistencia integral al final
de la vida (Medicina Paliativa).
DEJAR MORIR
AMBIGEDAD CONCEPTUAL
HIPOTESIS:

1. En el debate actual existe una ambigedad conceptual en relacin al
deber moral de dejar morir.

2. Con frecuencia se confunde la eutanasia (mal llamada pasiva o por
omisin) con la limitacin del esfuerzo teraputico (L.E.T.)

Algunos ejemplos :

Debate caso Eluana (Italia)
Debate caso Hanna (Inglaterra)

CASO CLNICO n 1
Eluana, una joven italiana, sufre un TEC severo a raz de
una accidente automovilstico y queda en estado
vegetativo persistente por aos.

Su padre solicita suspender hidratacin y nutricin, porque
considera que su hija no querra seguir viviendo en esas
condiciones.

Pregunta:

La solicitud corresponde a:

1. un acto de eutanasia?

2. una legtima limitacin de esfuerzos teraputicos?
CASO CLNICO n 2
Hanna, una nia inglesa de 13 aos, que ha estado en tratamiento por
una Leucemia desde hace aos, desarrolla una falla miocrdica
secundaria a drogas.

Los mdicos indican transplante cardaco, que la nia rechaza, por
considerar que las posibilidades de curacin no son buenas y porque
quiere vivir sus ltimos das junto a su familia.

Sus padres estn de acuerdo con la decisin de su hija.

Pregunta:

La solicitud corresponde a:

1. eutanasia?

2. legtima limitacin de esfuerzos teraputicos?
DEBER DE DEJAR MORIR?
En la prctica esta expresin podra corresponder a:

1. Limitacin de esfuerzo teraputico:
cuando intencin es omitir una medida desproporcionada en un
paciente incurable.

2. Eutanasia pasiva:
cuando la intencin es omitir una determinada medida para causar la
muerte del paciente.

3. Omisin culposa:
cuando, no habiendo intencin de causar la muerte, sta de hecho se
produce por la omisin de intervenciones recomendadas por la lex
artis.
CONJUGAR LOS
DEBERES MORALES DE:

1. PRESERVAR LA SALUD Y LA VIDA
Curarse y hacerse curar

2. ACEPTAR LA MUERTE
Asistir al moribundo
PRINCIPIO TICO DE
RESPETO POR
LA VIDA Y LA MUERTE
PREGUNTA
Cmo se determina -en la prctica- si la omisin
de una intervencin mdica corresponde a:

- eutanasia por omisin

- limitacin de esfuerzo teraputico

RESPUESTA PROPUESTA
1. Presencia (o ausencia) de la intencin de causar la
muerte:

finis operantis

2. Aplicacin (o no) del principio tico de
proporcionalidad teraputica:

finis operis
ELEMENTOS DEL ACTO
MORAL
1. Qu hago? - objeto moral del acto
Intencionalidad intrnseca del acto

2. Por qu lo hago? fin del agente
Finalidad subjetiva del agente

3. Cmo lo hago? circunstancias
Determinaciones concretas del acto
DIFERENCIA
DIMENSIN FSICA DIMENSIN MORAL
Dimensin fsica:

- Desconectar un ventilador mecnico.

Dimensin moral:

- Cese habitual de una terapia.

- Limitacin de esfuerzo teraputico

- Eutanasia por omisin (pasiva)

- Accidente
DIFERENCIA ENTRE
EUTANASIA Y L.E.T.
PREGUNTA
Cmo se determina -en la prctica- si la omisin
de una intervencin mdica corresponde a:

- eutanasia por omisin

- limitacin de esfuerzo teraputico?
RESPUESTA PROPUESTA
1. Presencia (o ausencia) de la intencin de causar la
muerte:

finis operantis

2. Aplicacin (o no) del principio tico de
proporcionalidad teraputica:

finis operis
DEBER MORAL DE
PRESERVAR LA VIDA Y
SALUD
LIMITES DEL DEBER MORAL DE
CUIDAR LA SALUD Y LA VIDA
Distincin moral tradicional:
Medios ordinarios / extraordinarios

Origen formal de la enseanza tradicional:
Siglo XVI.
Contexto histrico: progresos en la medicina del Renacimiento:
- Nuevas terapias mdicas.: ej. amputacin

- Pregunta por los lmites del deber moral de preservar la vida.

Autores: grandes comentadores de Sto. Toms:
- Francisco de Victoria (1483 - 1546)

- Domingo de Soto (1494 - 1570)

- Domingo Baez (1528 - 1604)

- Cardenal Juan de Lugo (1583 1660)

- Otros
ENSEANZA TRADICIONAL

MEDIOS EXTRAORDINARIOS
Ausencia de beneficio (razonable)


Existencia de una cierta imposibilidad


Causas tradicionales de imposibilidad fsica o moral:

Esfuerzo excesivo

Dolor insoportable

Costo excesivo


ENSEANZA TRADICIONAL

MEDIOS ORDINARIOS
1. Razonable esperanza de beneficio


2. Ausencia de imposibilidad fsica o moral



Medios comunes

Proporcionados al estado
Medios fciles

Medios no-difciles

PRINCIPIO DE
PROPORCIONALIDAD
TERAPEUTICA
Establece la [no] obligatoriedad moral de
practicar todos aquellas intervenciones que
[no] guarden una relacin de debida
proporcin entre los medios empleados y el fin
perseguido.


Cf. Consejo Pontificio para la Pastoral de los Agentes de Salud (1994) Carta a los Agentes de
Salud, n. 64
ELEMENTOS DEL JUICIO DE
PROPORCIONALIDAD TERAPUTICA
Valoracin de los medios

Ponderacin de los resultados

Evaluacin de las condiciones del enfermo

RESUMEN
JUICIO DE PROPORCIONALIDAD TERAPUTICA
Certeza de la condicin clnica.

Utilidad / futilidad de la medida.

Alternativas (riesgos y beneficios).

Pronstico (cantidad y calidad de vida).

Costos: fsicos, psicolgicos, morales, humanos, familiares, sociales,
econmicos.

Disponibilidad e implementabilidad real de la medida.

Condiciones del enfermo.

Voluntad y jerarqua de valores del paciente
JUICIO DE PROPORCIONALIDAD SEGN
NIVEL DE COMPLEJIDAD DE LA MEDIDA
Medidas de confort.

Nutricin e hidratacin

Alivio sintomtico.

Terapias habituales (segn patologa).

Manejo de complicaciones intercurrentes.

Medidas de soporte vital:
- Ventilacin mecnica.
- Monitorizacin hemodinmica, drogas vasoactivas.
- Dilisis.

Maniobras de reanimacin
RELEVANCIA MORAL DEL JUICIO
DE PROPORCIONALIDAD
TERAPUTICA
Existe una obligacin moral de implementar las medidas
juzgadas proporcionadas/ordinarias.

Es moralmente lcito no-iniciar y/o suspender medidas
desproporcionadas/extraordinarias.

Permite distinguir entre lo moralmente obligatorio, lo
facultativo y lo ilcito.
REFLEXIONES
FINALES
1. Reflexin
En el debate actual sobre el derecho a
morir con dignidad existe una enorme
ambigedad conceptual, que es preciso
identificar, explicitar y clarificar.
2. Reflexin
final
Los elementos que permiten distinguir - en la
prctica un acto de eutanasia (por omisin) de
una legtima limitacin de esfuerzos teraputicos
son:

1. La presencia (o ausencia) de intencin de causar la
muerte (por piedad).

2. La aplicacin (o no) del principio de tico de
proporcionalidad teraputica.
3. Reflexin final
Entender el derecho a una muerte digna como el derecho
a una atencin integral al final de la vida supone asegurar el
acceso equitativo a una Medicina Paliativa de buena calidad
en nuestro pas.

La Medicina Paliativa no busca acelerar ni postergar el
momento de la muerte, sino realizar activamente todas las
acciones necesarias para aliviar eficazmente las diferentes
fuentes de sufrimiento encontradas al final de la vida
(considerando las dimensiones fsica, psicolgica, espiritual,
familiar y social de la persona enferma).
PRINCIPIO TICO DE
RESPETO POR
LA VIDA Y LA
MUERTE
Agn ( ) es una
palabra en griego que
significa contienda,
desafo, disputa
AGONA
LUCHADOR v/s MUERTE
Cuando prolongar la agona no
ayuda a vivir

El encarnizamiento teraputico que extiende
artificialmente la vida de los pacientes
terminales dispara un debate tico, cientfico y
econmico sobre los costos y las
consecuencias de una prctica mdica que no
destina sus mayores recursos a la prevencin
Cuando los mdicos se empecinan en extender la vida
an ms all de las posibilidades fisiolgicas y del
deseo de sus pacientes, aparece lo que se ha dado en
llamar el encarnizamiento teraputico. Pero prolongar
la vida innecesariamente no slo perjudica a quienes
se les priva del derecho a una muerte digna. En un
mundo donde los recursos pblicos que se destinan al
cuidado de la salud no slo son finitos, sino que
muchas veces resultan insuficientes, su uso irracional
parece cercenar an ms el acceso de la poblacin en
general al cuidado de su salud. Hoy se acepta el
establecimiento de un lmite en la asistencia mdica,
pero la cuestin es definir cul es y quin establece, y
aun ms, cmo se valida este lmite.
Y es que, a veces, "el intento de respetar la vida
puede acabar en trato inhumano o degradante, es
decir, indigno", escribi hace algunos aos Diego
Gracia, miembro de la Fundacin de Ciencias de la
Salud, de Espaa, en el prlogo del libro Morir con
dignidad (Fundacin de Ciencias de la Salud, 1996).
Podra decirse que la muerte indigna -aquella que se
demora sin ofrecer nada a cambio, ms que
sufrimiento y humillacin- es un invento reciente.
Nace como resultado del avance que protagoniz en
los ltimos cincuenta aos la medicina, avance que
permite hoy prolongar la vida a travs de instrumentos
que proporcionan a los pacientes un soporte vital que
suple funciones biolgicas perdidas o cuando menos
suspendidas
Por eso, cabe preguntarse, hasta cundo es
lcito extender artificialmente la vida de una
persona? Desde hace algunas dcadas, los
expertos en biotica han elaborado una serie de
criterios que permiten ponerle freno al afn
desenfrenado de los mdicos por vencer a la
muerte, evitando as el encarnizamiento
teraputico.