Dengue

Dra Ana Isabel Vieira Fernandes

Infectologista
O Mosquito Aedes aegypti

Fonte: FUNASA 2
 Replicação e Transmissão
do Vírus Dengue
1. O vírus é transmitido 1
ao homem na saliva
do mosquito

2. O vírus se replica
em linfonodos locais,
músculos e 2 4
fibroblastos

3. O vírus infecta as 3
células brancas do
sangue e tecidos
linfáticos

4. Viremia – Livre ou no
3
interior de
 Fisiopatogenia
 Teorias
• Teoria de Rosen
 Virulência da cepa infectante
 DEN 2 cepa asiática e cepa americana
• Teoria de Halstead
 Infecções seqënciais por diferentes sorotipos, num
período de 3 meses a 5 anos
• Teoria da Multicausalidade
 Fatores virais, individuais e epidemiológicos

4
 Teoria de Halstead
Inicialmente Posteriormente
Vírus tipo 2 Sindrome do choque hemorrágico
Dengue infecta monócitos
tipo 1 infecta pela febre da Dengue, doença
diretamente
monócitos grave, choque, hemorragia, 10%
de mortalidade

Produção de citocinas
Dengue geralmente aumentada (dano
Doença febril branda
vascular, homorragia e choque)
tipo 2

Infecção geralmente aumentada

Recuperação dos monócitos com vírus do tipo 2
com anticorpos
para tipo 1
Anticorpo potencializa a infecção

Complexo vírus-
anticorpo penetra no
monócito via receptor Fc

5
Teoria Integral de Multicausalidade
•Densidade vetorial
•Densidade populacional •Infecção Secundária
•Suscetíveis Fatores •Doença de base
•Sexo
•Circulação viral
Ambientais •Idade
•Etnia
•Genética

FHD
Fatores Fatores do
Virais Hospedeiro
•Sorotipo
•Cepa
•Seqüência
 Fisiopatogenia
 Apoptose
 Transitória desregulação da resposta
imunológica
• Superprodução de citocinas
• Mudança da resposta Th1 para Th2
• Inversão na relação CD4/CD8
 Deposição de imunocomplexos - Pericardite

7
Apoptose

8
Fisiopatogenia

Th1 Th2

Resposta Normal

9
 Fisiopatologia

Th1 Th2
• Ac opsonizante • Alergia
• Resposta adequada •
• Ativação T, NK Anafilaxi
a
•
Helminto
s
• IgE
Resistência • Tolerância
Eosinofili
a
•
Mastócito
s
10
 Fisiopatogenia
 Aumento da permeabilidade capilar
 Diminuição da pressão arterial
 Manifestações hemorrágicas associadas à
trombocitopenia (alterações quantitativas e
qualitativas)

11
 Manifestações Clínicas da
Dengue e Febre Hemorrágica
do Dengue
 Espectro Clínico da Dengue

Inaparent Não Dengue FHD

e Diferenciada Clássico

13
 Características Clínicas da Dengue
Clássica
 Febre
 Cefaléia
 Dor retro-orbitária
 Dores musculares e em articulações
 Náuseas e vômitos
 Exantema
 Manifestações Hemorrágicas

14
 Dengue na criança
 Síndrome febril
 Sinais e sintomas inespecíficos
• Apatia ou sonolência
• Recusa alimentar
• Vômitos, diarréia ou fezes amolecidas
• Choro persistente
 Formas Graves
• Terceiro dia com a queda da temperatura
• Recusa de líquidos
 Exantema

15
 Manifestações Hemorrágicas do
Dengue
 Hemorragias na pele: Petéquias, púrpuras e
equimoses
 Sangramento gengival
 Sangramento gastrintestinal:
hematêmese, melena e hematoquezia
 Hematúria
 Metrorragia

16
 Prova do Laço
 Insuflaro manguito a um ponto médio
entre as pressões sistólica e diastólica
por 5 minutos
 Teste Positivo: 20 ou mais petéquias a
cada 6cm2

Fonte: Pan American Health Organization: Dengue and

Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and
Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 12. 17
Definição de Caso clínico de Febre
Hemorrágica do Dengue

4 Critérios Necessários
1. Febre ou história recente de febre
2. Manifestações hemorrágicas
3. Baixa contagem de plaquetas (100.000/mm3 ou
menos)
4. Evidências de Extravasamento capilar
• Elevação do hematócrito (20% ou mais do nível basal)
 Criança 38% e 42%; mulher 40% e 44%; homem 45% e 50%
• Baixa albumina <3,5
• Derrame pleural ou outras efusões

18
 Quatro Graus de FHD
 Grau 1
• Febre e sintomas constitucionais não-especificos
• Prova do laço positiva, caracteriza apenas uma
manifestação hemorrágica
 Grau 2
• Grau 1 + sangramentos espontâneos
 Grau 3
• Sinais de falência circulatória (pulso rápido e fino,
hipotensão,pele fria e úmida)
 Grau 4 (SCD)
• Choque profundo (Pulso e PA imperceptíveis)

19
 Dengue com Complicações e
Apresentações Atípicas
 Alterações neurológicas
• Rebaixamento do nível de consciência, (letargia,
confusão, coma);
• Convulsão, rigidez de nuca, Guillain-Barré, Reye e
encefalites
 Alterações Psiquicas
• Delírio, sonolência, depressão,irritabilidade, psicose
maníaca, demência, amnésia
 Insuficiência Hepática
 Disfunção cardio-respiratória
 Severa hemorragia gastrintestinal
 Plaquetopenia inferior a 50.000/mm3
 Leucometria global igual ou inferior a 1000/mm3
 Derrames cavitários

20
 Sinais de Alerta na FHD
 Dor abdominal - intensa e contínua
 Aumento repentino do hematócrito
 Vômitos persistentes
 Hipotensão postural
 Mudança abrupta de febre para hipotermia com sudorese e
prostração
 Hepatomegalia dolorosa
 Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena)
 Hipotensão arterial
 Pressão diferencial < 20mmHg (PA convergente)

ETAPA CRÍTICA
 Extremidades frias, cianose
 Pulso rápido e fino
 Agitação e/ou letargia
 Diminuição da diurese
 Desconforto respiratório

Fonte: Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995. 21

 Febre Hemorrágica Dengue/
Síndrome de Choque por Dengue
6
Viremia
4
log/ml
2

41 Temperatura
40 (ºC)
39
38
37

Choque

20480

5100 IH
Anticorpos
120
20
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28 Dias
22
Duração do Choque

0~23h
87,5%

48~72h
24~47 h 0,5%
12,0%

23
Diagnóstico
 Testes Laboratoriais na Febre do
Dengue

 Testes Laboratoriais
• Hemograma, Plaquetas
• Albumina
• Provas de função hepática
• Urina _ hematúria microscópica
 Testes específicos para o dengue
• Isolamento do vírus
• Sorologia

25
Estadiamento e Tratamento
 Estadiamento e Tratamento
 Grupo A
• Caracterização
 Febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais
e sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor
retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) e história
epidemiológica compatível
 Ausência de manifestações hemorrágicas (espontâneas ou
induzidas)
 Ausência de sinais de alerta.
• Conduta
 Atendimento em UBS
 Solicitar sorologia de acordo com situação epidemiológica
 Solicitar exames inespecíficos para :
 Gestantes , idosos, HAS, DM, DPOC, Anemia falciforme, doença
renal crônica, cardio-vascular, ácido-péptica, auto-imune

27
 Estadiamento e Tratamento
 Conduta Terapêutica para grupo A
• Hidratação oral
 60 a 80ml/kg/dia, sendo 1/3 de solução salina e o
restante líquidos caseiros
• Sintomáticos
 Antitérmicos e analgésicos
 Antieméticos
 Antipruriginosos
• NÃO UTILIZAR AAS OU ANTIINFLAMATÓRIOS
• Orientar sobre SINAIS DE ALERTA
• Retorno no primeiro dia sem febre
• Adoção do CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO
28
 Estadiamento e Tratamento
 Grupo B
• Caracterização
 Febre (vide Grupo A)
 Manifestações hemorrágicas, sem repercussão
hemodinâmica
 Ausência de Sinais de alerta
• Conduta
 UBS, podendo necessitar de leito de observação
• Conduta diagnóstica
 Exame específico obrigatório
 Exame inespecífico: hematócrito, hemoglobina,
plaquetas e leucograma
 Coleta e resultado no mesmo dia

29
 Estadiamento e Tratamento
 Conduta Terapêutica para Grupo B
• Hidratação oral até resultado dos exames
• Sintomáticos
• Hidratação venosa se Hto > 10%
 Plaquetopenia abaixo de 50.000 cél/mm3
 Volume líquido 80ml/kg/dia
 1/3 solução salina e 2/3 solução glicosada
• IMPORTANTE
 SE SURGIREM SINAIS DE ALERTA OU AUMENTO DE HTO NA
VIGÊNCIA DE HIDRATAÇÃO – INTERNAÇÃO HOSPITALAR
 PLAQUETOPENIA ABAIXO DE 20.000/MM3, SEM
REPERCUSSÃO CLÍNICA INTERNAR E REPETIR EXAME A CADA
12 HORAS

30
 Estadiamento e Tratamento
 Grupos CeD
• Caracterização
 Febre (vide Grupo A)
 Presença de algum sinal de alerta e/ou
 Choque
 Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes
• Conduta
 Iniciar HV e encaminhar para Unidade de referência
 Exames específicos – obrigatório
 Exames inespecíficos ( Hto, Hb, Plaquetas, leucograma,
gasometria, eletrólitos, transaminases, albumina, Rx de
tórax, USN de abdome)

31
 Estadiamento e Tratamento
 Grupos C
• Paciente sem Hipotensão
• Hidratação EV 25ml/kg em 4 horas e depois 8 e
12 horas
 Grupo D
• Paciente com hipotensão
• Hidratação EV 20ml/kg/hora até 3 vezes com
solução salina
• Expansor plasmático
 Albumina????

32
Diagnóstico Diferencial de
Dengue
 Influenza
 Sarampo
 Rubéola
 Malária
 Febre tifóide
 Leptospirose
 Meningococcemia
 Infecções por Rickettsia
 Sepsis por Bactérias
 Outras febres hemorrágicas virais

33
Tratamento da Febre do Dengue
 Evitarprocedimentos invasivos
 Uso de imunoglobulina ou transfusão de
plaquetas para diminuir a duração ou
reduzir a severidade da trombocitopenia
 Pacientes em choque necessitam de
cuidados em UTI

34
 Critérios Para Alta
Hospitalar
 Ausência de febre durante 24h, sem uso de
tratamento contra a febre e retorno do
apetite
 Melhora clínica visível
 Boa diurese
 Hematócrito normal e estável por 24h
 Plaquetas em elevação e ≥ 50.000/mm
 Nenhuma dificuldade respiratória causada
por derrame pleural ou ascite

Fonte: Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for
Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 69.
35
Referências
 CDC – Centers for Disease Control and Prevention
• www.cdc.org
 World Health Organization
• www.who.org
 Organização Panamericana de Saúde
• http://www.opas.org.br/
 Ministério da Saúde do Governo do Brasil
• www.saude.gov.br
 FUNASA - Fundação Nacional de Saúde
• www.funasa.gov.br
 FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz
• http://www.fiocruz.br/ccs/estetica/dengue.htm
 TDR – Tropical Disease Research (OMS)
• http://www.who.int/tdr/diseases/dengue
 Instituto Pedro Kourí (Cuba)
• http://www.infomed.sld.cu/instituciones/ipk/

36