ATRESIA ESOFGICA CON

FISTULA
TRAQUEOESOFGICA
DISTAL
ALUMNO: Paico Azcrate Christian Peter
ATRESIA ESOFGICA
I. DEFINICIN
Atresia del esfago abarca un grupo de anomalas
congnitas que comprende una interrupcin de la
continuidad del esfago combinado con o sin una
comunicacin persistente con la trquea (Fstula
Traqueoesofgica)
Atresia esofgica es una malformacin congnita
relativamente comn que ocurre en uno de cada 2500-3000
nacidos vivos. La inmensa mayora de los casos de atresia
esofgica son espordicos / no sindrmica, aunque un
pequeo nmero dentro de este grupo no familiar se asocia
con anormalidades cromosmicas. Los casos familiares /
sindrmico de atresia esofgica son extremadamente raros,
representando menos del 1% del total. Atresia esofgica es de
2 a 3 veces ms comn en los gemelos
2. CLASIFICACIN
ARTICULO 1: Major
anastomotic dehiscence after repair
of esophageal atresia:
conservative management or reoperation?
D'Urzo C, Buonuomo V, Rando G, Pintus C. 2007

1
Department of Pediatric Surgery, Catholic University of the Sacred Heart, Agostino Gemelli
Hospital, Rome, Italy.


SUMMARY. The authors report a case of recurrent anastomotic dehiscence
following surgical repair of type C esophageal atresia according to the
Gross classification. Surgical repair was followed by a recurrence, which
was successfully managed with conservative treatment. Esophageal atresia
with fistulization of the lower pouch in a male newborn with the VACTER
association was repaired with a high-tension single-layer anastomosis. On
the fifth postoperative day, major anastomotic dehiscence (> 4 mm) was
diagnosed. The breach was re-sutured and the anastomosis reinforced
with fibrin glue, but dehiscence recurred again 4 days later. Surgery was
deferred and the infant was treated conservatively with continued chest-
tube drainage and total parenteral nutrition. After 43 days, complete
closure of the anastomosis was documented. Even major anastomotic
dehiscence can be successfully managed with conservative treatment
(chest-tube drainage, suspension of oral feedings, total parenteral
nutrition). If the patient is otherwise stable, we feel that this approach
should be attempted even when major leakage is present.
Abstract
RESUMEN. Los autores informan de un caso de dehiscencia de la anastomosis
recurrente despus de la reparacin quirrgica de tipo C atresia esofgica
segn la clasificacin de Gross. La reparacin quirrgica fue seguido por una
repeticin, que fue realizado con xito con el tratamiento conservador. Atresia
esofgica con fstula del saco menor en un recin nacido de sexo masculino con
la asociacin VACTER fue reparado con una sola capa de alta tensin
anastomosis. En el quinto da del postoperatorio, fue diagnosticado importante
dehiscencia de la anastomosis (> 4 mm). El dehiscencia fue re-sutura de la
anastomosis y reforzado con pegamento de fibrina, pero la dehiscencia se
repiti de nuevo 4 das ms tarde. La ciruga se pospuso y el nio fue tratado
de forma conservadora con drenaje torcico tubo continuo y la nutricin
parenteral total. Despus de 43 das, se document el cierre completo de la
anastomosis. Incluso con una importante dehiscencia de anastomosis se
puede controlarse exitosamente con un tratamiento conservador (drenaje
torcico-tubo, la suspensin de la alimentacin oral, nutricin parenteral
total). Si el paciente es por lo dems estable, creemos que este enfoque debe
intentarse incluso cuando gran fuga est presente
INTRODUCCIN
DEHISCENCIA DE UNA ANASTOMOSIS
Es frecuente y una de las complicaciones graves de
la reparacin quirrgica de atresia esofgica
cuando la fuga es menor
El tratamiento es conservador
pero defectos ms graves
generalmente que ser reparados quirrgicamente
Incidencia es de alrededor de 17%
pero se produce fuga importante slo el 3,5%
uso de ciertos materiales de sutura (Seda)
Desvascularizacin de la pared del esfago
recomiendan la prolongacin de
la mun proximal
el refuerzo de la anastomosis
exceso de tensin en la sutures
FACTORES
ASOCIADOS
CASO
Un recin nacido de sexo masculino, parto por cesrea .De 38 semanas
de gestacin. El peso al nacer fue de 3300 g, y las puntuaciones de 1 y
5 minutos de Apgar fueron de 6 y 8, respectivamente. El infante
presentado hidrocefalia y mltiples anomalas tpicas de la VACTER
asociacin, incluyendo la atresia esofgica con fistulizacin de la bolsa
inferior - ninguno de los cuales haba sido diagnosticado
prenatalmente. la normalidad posicin del arco artico se verific
mediante Imgenes de Resonancia magntica (ecocardiografa haba
sido concluyentes), y en el segundo da de vida, reparacin extrapleural
de la atresia esofgica fue intentado a travs de una toracotoma
posterolateral derecha a travs del cuarto espacio intercostal
La fstula se resec y se cierra con sutura Vicryl 5/0. pese a la amplia
movilizacin de la parte superior del esfago, haba un considerable
brecha entre los dos segmentos. No se ha intentado alargar los
muones con miotoma o tcnica del colgajo. En cambio, una alta
tensin anastomosis de capa nica fue creado con Vicryl 5/0 suturas
ms de un tubo de trans-anastomtica 8-Fr, y un tubo de drenaje para-
anastomtica 10-Fr era insertada al final del procedimiento. El infante
fue colocado en ventilacin mecnica, que fue debe continuarse
durante al menos 5 das. Esta medida es e integrada en nuestro centro
para reducir la anastomosis tensin en casos de este tipo.
En el quinto da del postoperatorio, grandes cantidades de saliva se
observaron en el tubo de drenaje, y un estudio de contraste
gastrointestinal superior confirm la anastomosis dehiscencia (Fig. 1).

Cinco das ms tarde se realiz una segunda operacin . Luego se
present un dehiscencia de un segmento de 4 mm de la anastomosis
en la pared anterior del esfago fue reparado con suturas Vicryl 5/0 y
reforzado con pegamento de fibrina. Cuatro das ms tarde, la
dehiscencia se repiti. Reoperacin se pospuso, y el nio fue tratado
conservadoramente con el mantenimiento del drenaje torcico-tubo
y la nutricin parenteral total. Despus de 43 das, completa cierre de
la anastomosis fue documentado, el tubo torcico fue removido y la
alimentacin oral eran comenzado. A los 6 meses de seguimiento, el
esfago calibre es normal (Fig. 2) (despus de siete dilataciones con
baln), y el nio no tiene problemas de alimentacin.
DISCUSIN
En el presente caso, la lnea de sutura fue claramente
sometido a una traccin considerable. El cirujano no consider
necesario las medidas mencionadas anteriormente. Esta
decisin se bas en parte en el hecho de que, en nuestro
centro, los pacientes de este tipo son mantenido de forma
rutinaria en la ventilacin mecnica para al menos 5 das, que
se conoce para reducir la tensin anastomtica y la incidencia
de complicationes. Desafortunadamente, este enfoque fue
ineficaz en este caso
Enfoques Extra-pleurales son, al reducir el riesgo de neumotrax o
empiema pleural si dehiscencia ocurre, pero algunos autores
mantienen intrapleural ya que la reparacin no est asociado con
ningn aumento significativo en la mortalidad o morbilidad.
El tratamiento conservador con drenaje torcico prolongado es ahora
ampliamente utilizado por menores de la anastomosis fugas, que son
a menudo asintomticos y descubiertos por casualidad en
esofagografa postoperatoria de rutina.
El enfoque clsico para fuga mayor es la esofagostoma cervical y
gastrostoma. El bolsa esofgica distal est cerrada temporalmente
hasta la continuidad del rgano puede ser restaurado con colon,
gstrico o interposicin yeyunal. Hoy en da, la objetivo de la mayora
de los enfoques consiste en salvar el esfago nativo (excepto en casos
de anastomosis completa interrupcin, que son muy raros).

En 1996 Chavin et al. reportados 11 casos de fugas anastomticas,
siete de los cuales fueron considerados 'mayor' (que implica 15-85%
de la circunferencia de la anastomosis) 0.10
Los siete pacientes fueron sometidos a una revisin quirrgica
(reanastomosis). En tres de estos casos, el segundo operacin fue
ineficaz, y el problema era definitivamente slo cedi tras prolongada
(39-50 das) drenaje torcico postoperatorio. Este caso pone de
relieve el riesgo de falla asociada con la reparacin quirrgica de
dehiscencia de la anastomosis y la importancia de orientar todos los
esfuerzos hacia la conservacin del esfago nativo.

En nuestro paciente, la dehiscencia de la primaria, que involucrado
aproximadamente un cuarto de la circunferencia de la anastomosis,
se clasificara como 'mayor' de acuerdo con los criterios de
Chittmittrapap et al. Aunque la condicin del infante permaneci
estable y experiment sntomas respiratorios, las cantidades masivas
de saliva que drenan desde el tubo y la extensin de la dehiscencia
visto en estudio con contraste superior GI nos llev a reintervenir
poco despus de la complicacin se haba documentado.
Se llev a cabo el reforzamiento de la lnea de sutura con adhesivo de
fibrina en vez de colgajos musculares o pleurales , pero este enfoque
result ser ineficaz.
Las caractersticas clnicas y radiolgicas de la segunda dehiscencia eran
bastante similar a la primera
En este punto, sin embargo, en vista del fracaso de la reparacin anterior,
la condicin estable de la paciente, y las dificultades que se pueden
encontrar durante la manipulacin del tejido previamente expuesto al
adhesivo de fibrina, optamos por el tratamiento conservador. Con Tubo
de drenaje torxico y nutricin parenteral se continu, y al final la
dehiscencia resuelto sin intervencin. Dadas las similitudes entre los dos
episodios, es muy probable que el tratamiento conservador de la
dehiscencia primaria tambin habra tenido xito.
El caso aqu descrito muestra que la prolongacin del tubo de drenaje
torcico puede conducir a la espontnea cierre, incluso en casos de gran
dehiscencia de la anastomosis.
Si el paciente es estable y no es ningn evidencia de neumotrax,
empiema pleural o mediastinitis, nos parece que el tratamiento
conservador se debe intentar incluso cuando hay fuga importante.

Orphanet J Rare Dis. 2007; 2: 24.
Published online May 11, 2007.
Oesophageal atresia


Complications

Early:
anastomotic leakage
anastomotic stricture
recurrent fistula
Late:
gastrooesophageal reflux
tracheomalacia
dysmotility

Anastomotic leaks occur in 1520% [61] of patients but in only one-
third or less is there a major disruption. Major leaks occur in the early
postoperative period (<48 hours) and present with life-threatening
tension pneumothorax. Emergency treatment consists of tube
thoracostomy following which either suction is applied to the
intercostal drain while awaiting healing of the anastomosis or an early
thoracotomy is carried out with the intention of repairing the
anastomosis or, if there has been a complete disruption, abandoning
any attempt at re-anastomosis and performing a cervical
oesophagostomy and closing the distal oesophagus pending
oesophageal replacement.
Minor leaks may be detected on the "routine" contrast study usually
performed on the 57
th
day postoperatively. These will all seal
spontaneously but there is an increased incidence of later stricture
formation.

La dehiscencias anastomticas ocurren en el 15-20% de los pacientes, pero
en slo un tercio o menos desarrollan una interrupcin importante. Fugas
importantes ocurren en el perodo postoperatorio temprano (<48 horas) y
se presentan con neumotrax a tensin que pone en peligro la vida. El
tratamiento de emergencia consta de tubo de toracostoma siguiente que, o
bien se aplica succin al drenaje intercostal a la espera de la cicatrizacin de
la anastomosis o una toracotoma temprana se lleva a cabo con la intencin
de la reparacin de la anastomosis o, si ha habido una interrupcin
completa, abandonando cualquier intento de re-anastomosis y realizar una
oesophagostomy cervical y cerrar el esfago distal a la espera de reemplazo
de esfago.
Los pequeos agujeros pueden ser detectados en el estudio de contraste "de
rutina" por lo general se realiza en el da 5-7 de postoperatorio. Estos harn
todo sello de manera espontnea, pero hay un aumento de la incidencia de
la formacin de estenosis despus.

Manejo multidisciplinario de los
pacientes con atresia de esfago
Heladia Garca
1
, Mario Franco Gutirrez
2
.
1
Pediatra Neonatloga, Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
2
Cirujano Pediatra, Ciruga de Alta Especialidad, Unidad Mdica de Alta
Especialidad, Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto
Mexicano del Seguro Social, Mxico D.F., Mxico. 2011

RESUMEN
La atresia de esfago es un defecto congnito relativamente comn de
etiologa desconocida, que consiste en una falta de continuidad del esfago
con o sin comunicacin a la va area; se presenta en 1 de cada 2,500 a 4,500
nacidos vivos. Si el paciente no recibe tratamiento mdico-quirrgico, este
defecto puede llevarlo a la muerte. Entre 50-60% de los pacientes presentan
anomalas asociadas a la atresia de esfago, ubicndose a nivel del tracto
urinario, digestivo, cardiaco y musculoesqueltico. La atresia de esfago es, tal
vez, una de las patologas quirrgicas clsicas de la ciruga peditrica que ha
tenido un desarrollo muy importante en los ltimos aos en relacin con la
supervivencia gracias a los cuidados especializados que se otorgan en las
unidades de cuidados intensivos neonatales, a la nutricin parenteral, as como
al perfeccionamiento de las tcnicas anestsicas y quirrgicas. Actualmente, la
mortalidad por atresia de esfago es un indicador de la calidad de atencin en
las unidades de cuidados intensivos neonatales. Despus de la ciruga, en
general, el pronstico es bueno ya que la mortalidad es baja en ausencia de
otras malformaciones asociadas. En este artculo se sintetizan los aspectos
generales que deben brindarse a todo recin nacido en el que se sospeche de
atresia esofgica y la importancia del manejo multidisciplinario para lograr los
mejores resultados en este grupo de pacientes.
Palabras clave: atresia de esfago, fstula traqueoesofgica, ciruga peditrica.

Complicaciones
a) Inmediatas
La dehiscencia de la anastomosis esofgica es una de las complicaciones
del posquirrgico inmediato, la que se manifestar por neumotrax y
acumulacin de lquido (saliva) en el hemitrax derecho. Pueden ocurrir
adems complicaciones pulmonares como neumona, atelectasia y
mediastinitis.
3,5,9,28

Un trastorno potencialmente grave pero que, afortunadamente, es poco
frecuente es la dehiscencia de la sutura traqueal. Se presenta entre las 12 y
72 horas postoperatorias y su origen es el desprendimiento de uno o ms
puntos. Se pone en evidencia por la salida de gran cantidad de aire a travs
del drenaje pleural, as como un neumotrax importante. El tratamiento es
quirrgico y de urgencia debindose reparar la dehiscencia traqueal.