Soporte Nutricional en el

Paciente Critico
Md Christian Tana
El Paciente
Oncohematolgico
Paciente oncolgicos tienen riesgo aumentado de
ingresar a UCI
La caquexia esta presente en mas de dos terceras
partes de pacientes que mueren de cancer avanzado
y puede ser la causa directa de la cuarta parte de las
muertes
El gasto energtico puede estar bajo, normal o
elevado
Uso de vas energeticas ineficaces por alteracion en
el metabolismo de los macronutrientes
Progresiva reduccion de la masa muscular
esqueletiva, preservacion de la masa grasa.
Resistencia a Insulina y/o deficit de la mismas
desencadena activacion de las vias proteoliticas

Consideraciones en la valoracin nutricional
del paciente Oncohematolgico
VSG-GP: Datos subjetivos y objetivos
Muy til porque puede predecir el pronostico NO
siempre factible en UCI
Valoracion subjetiva por expertos es la mas util
Necesidades energticas
GER es variable entre los diferentes tumores.
Pacientes Crticos Tumores Solidos aumenta un
20%, y superiores al 10% en trasplantados de
progenitores hematopoyeticos
Va de Administracin
NO existe estudios que demuestren ventaja de NPT
en pacientes con ningn tipo de tumor
Si existe evidencia de aumento de la tasa de
complicaciones.
Paciente con CA gstrico, tienen mejor evolucin si se
iniciar soporte nutricional en forma inmediata
Necesidad especificas
Lpidos: se recomienda un aporte en NPT del 35% del aporte
energtico
cido eicosaepentanoico : Resultados contradictorios en en
estudios de eficacia; pero hay evidencia acerca de la mejora de
sntomas de caquexia
Glutamina: La Np con glutamina, a dosis de 0,5 g/kg/dia, puede
tener efectos beneficiosos al disminuir los efectos nocivos
locales intestinales, Los efectos sobre la mortalidad han sido
contradictorios
No se dispone de informacin que permita aconsejar
recomendaciones especiales sobre agua, vitaminas, electrolitos,
elementos traza y fibra en estos pacientes




La valoracion subjetiva global generada por el paciente es la
tecnica de valoracion del estado nutricional de eleccion, ya que
se ha demostrado que puede predecir el pro- nostico de estos
pacientes (B).
El aporte caloricoproteico del paciente oncohematolgico critico
es similar al del resto de pacientes criticos (B).
Se recomienda administrar soporte nutricional, inmediatamente
despues de la intervencion, a los pacientes con tumores del
tracto digestivo y previamente malnutridos que sean sometidos a
tratamiento quirurgico (A).
Los pacientes oncologicos pueden beneficiarse de formulas de
nutricion parenteral con aportes de lipidos > 35% del aporte
calorico total (C).
No hay datos suficientes para apoyar el uso de acidos
grasos w-3 ni en las formulas de nutricion enteral ni en las
de nutricion parenteral en pacientes con cancer avanzado
(C).
En los pacientes sometidos a trasplante autologo de
progenitores hematopoyeticos, suplementar la nutricion
enteral con glutamina disminuye la gravedad y duracion de
la mucositis (C).
Se recomienda suplementar la nutricion parenteral con
alanil-glutamina a dosis de 0,5 g/kg/dia en pacientes tras-
plantados de medula osea (A).

Paciente Obeso
Se asocia con una importante comorbilidad, que en el
paciente obeso critico puede afectar a diferentes
organos o sistemas
El papel del soporte nutricional en el paciente obeso
critico es motivo de controversia

Obesidad y Mortalidad
Resultados contradictorios, no estudios aleatorizados
Ningn estudio a demostrado impacto en la
mortalidad con una aporte nutricional especifico
Calculo de los
requerimientos basales
NO se recomienda peso real
Recomendaciones en base a: Porcentaje fijo del
gasto energetico (60-70%) o bien en el peso actual
(11-14 kcal/kg/dia) o en el peso ideal (22-25
kcal/kg/dia)
Formulas de calculo resultan inadecuadas
Cuando Iniciar: Dentro de las primeras 36 horas
Se recomienda una dieta hipocalrica: no excediendo
del 60-70% de las calorias calculadas (11 kcal/kg de
peso actual/dia o 22-25 kcal/kg de peso ideal)
NPT: 50% del gasto energetico medido y 2,1 g de
proteinas/kg peso ideal Perdida de 17% de peso,
con balance nitrogenado positivo y aumento de
albumina

Necesidades Proteicas e
Hidratos de Carbono
Se recomienda que el aporte de proteinas represente
entre el 50-60% del gasto energetico en reposo
1,8-2,1 g/kg peso ideal si el IMC esta entre 30-40
kg/m2 y 2,1-2,5 g/kg peso ideal si es > 40 kg/m2.
nutricin hipo- calorica-hiperproteica
Se recomienda considerar el uso de formulas
enterales especificas que tienen carbohidratos con un
menor ndice glucemico

La calorimetria indirecta continua es el patron oro para el
calculo de los requerimientos energeticos del paciente
obeso critico (A).
Ningun tipo de soporte nutricional ha conseguido dis-
minucion de la mortalidad en el paciente obeso critico (B).
Las necesidades energeticas del paciente obeso critico
son altamente variables, lo que dificulta su calculo con las
ecuaciones predictivas (C). De todas ellas, las de Ireton-
Jones 1992 y penn-State 1998 son las que tienen una
mejor correlacion con la calorimetria indirecta (B).
Se recomienda que el inicio de la nutricion artificial en
pacientes obesos criticos sea precoz (C).
En la obesidad morbida, el soporte nutricional hipoca- lorico es
una eleccion razonable, aportando el 50-60% del gasto
energetico medido o 18-20 kcal/kg de peso ideal (B).
En otros tipos de obesidad podremos usar la nutricion
hipocalorica, al igual que en la obesidad morbida, o estimar 20-
25 kcal/peso ajustado/dia (C).
El aporte proteico debe administrarse, en funcion del IMC, entre
1,8-2,5 g/kg peso ideal/dia (B).
No hay evidencia acerca de la utilidad del soporte nu- tricional
con nutrientes especificos en este subgrupo de po- blacion, por
lo que las recomendaciones deben adaptarse a las establecidas
para la poblacion general del paciente critico (C).