Anamnesis

Nombre del paciente: Sol de Maria Alferez Peralta

Edad: 7 aos
Sexo: femenino
Domicilio: Av el olivar Urb previ 808 callao
Telfono: 997363823
Fecha/lugar de nacimiento: 2809/2004 Maternidad de Lima
Colegio: ramiro priale priale
Grado: segundo Grado Primaria
Numero de hermanos: 4
Orden que ocupa: Tercer lugar
Nombre del Padre: jhon alfrez toribio
Nombre de la madre: vernica peralta soto
Informante: vernica peralta soto
Relacin con el paciente: Madre
Motivo de la consulta: Dolor de diente
Lugar de procedencia: Lima



1.2. Antecedentes
Pre natales y natales
Madre niega haber tenido alguna enfermedad durante su embarazo ,
refiere haber tomado suplentos como el hierro y acido flico durante el
periodo de gestacin , parto autosico , peso al nacer fue de 3 kg 600 gr.
Post natales
Madre que su nia presento enfermedad respiratoria( gripe) ,Lactancia
materna hasta los 6 meses, higiene empez a los 5 aos , no presenta
ningn tratamiento anterior y no refiere ningn tipo de alergia.


1.3 Enfermedad actual
Madre refiere que su nia no presenta ninguna enfermedad
II. Examen Clinico

Peso: 19 Kg
Talla: 1.20 cm
FR: 18 x min
FC: 90 x min
PA: 100/70mmhg
T: Afebril

II.1. Examen Clnico General
Ectoscopia: ABEG
Piel y anexos: Piel delgada Hidratada, suave, cabello bien
implantado
T.C.S.C.: Uniforme, abundante
Linfticos: No palpable
2.2. EXAMEN PSIQUICO ELEMENTAL

Conducta (FRANKL): POSITIVA

2.3 Examen Clinico Regional
2.3.1 EXTRAORAL
Forma crneo: Dolicocefalo
Forma de cara: Dolicocefalo
Simetra facial: A.N
Msculos faciales: A.N
ATM: A.N
Perfil antero posterior: Convexo
Perfil vertical: Normodivergente
Fonacin: A.N
Deglucin: A.N
Hbitos: Onicofagia
Respiracin: Nasal

2.3.2 Intraoral
Labios: rosados , tnicos , Medianos, hidratados,, simtricos, competencia labial
Vestbulo: hidratado, profundidad media, color rosado
Frenillos: labial sup. Mediano, laterales sup. Cortos; labial inf. Mediano,
laterales inf. cortos
Lengua: movilidad conservada, mediana, bordes lisos, saburra 2/3 posteriores
Piso de boca: vascularizado, hmedo, conductos permeables
Paladar duro: profundidad media, rugas palatinas pronunciadas
Paladar blando: color rosado palido, vibrtil, brillante, liso, hmedo
Orofaringe: no congestionada
Enca Papilar: rosado bulboso
Marginal: color rosado
Adherida: color rosado
TEJIDOS DUROS

Tipo de denticin: Denticin mixta
Anomalas dentarias: No presenta
Arco dentario: SUP- Ovoide; INF- Ovoide

OCLUSION (Relaciones intermaxilares)
Para denticin primaria
PTD: NR
PTI: NR
RCD: clase I
RCI: clase I
OVERJET: NR
OVERBITE: NR

HIGIENE ORAL MALA
SALIVA SEROSO


2.3.3 Odontograma
2.3.3Diagnostico Presuntivo
AREG
Gingivitis moderada generalizada asociada a placa , fistula en pieza
5.4
Caries dental en pieza 5.1-5.2-5.3-6.1-7.4-7.5
Pulpitis irreversible 5.5-6.5-8.4 , PAC 5.4 , PAA 8.5
Remanente radicular 6.4
Fosas y fisuras profundas 3.6-4.6
RMD: NR - RMI:NR - RCD: clase I - RMI: clase I
IV. Exmenes Complementarios

V. Diagnostico
V.1. De Salud General
Paciente presenta regular estado de salud general y nutricional y no presenta antecedentes patolgicos
V.2. De Salud Estomatologico
Gingivitis moderada generalizada asociada a placa
Caries dental :
Lesion cariosa en esmalte 5.1 (o)- 5.2(o)- 5.3(o)-6.1 (o)
Lesion cariosa en dentina 7.4 (o)- 7.5(o)
Pulpitis Irreversible 5.5-6.5-8.4 - PAC 5.4 , PAA 8.5
Fosas y fisuras profundas 3.6 4.6
Exodoncia de pieza 6.4
Oclusion RMD: NR - RMI:NR - RCD: clase I - RMI: clase I
Conducta positiva
Con actividad de caries



VI. Plan de tratamiento
Fase Educativa: - IHOS
- Motivacin al paciente
- Fisioterapia bucal

Fase Preventiva: - Profilaxis
- Remineralizacion: Aplicacin de
barniz fluorado 16 11 12
Fase Curativa: Rest. Con resina piezas: 16(o)(m)
14(o); 21(v); 26(o); 36(O); 46(o); 63(P); 65(O) ; pulpotomia
8.5; Exodoncia 75 y84
Fase Rehabilitadora: Corona de resina pieza 8.5
Fase de Mantenimiento: Controles peridicos