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INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
DR. CLAUDIO H. COVEAS CORONADO
MEDICO INTENSIVISTA
HOSPITAL LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES
DOCENTE UNIVERSIDAD SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO
INTRODUCCION:
Hematosis: O2 Cel. CO2 elim.
Normal: PaO2 > 80 mmHg (Sat O2)
(Influenc. por T, acidez, tensin CO2)
PaCO2: 35 45 mmHg (Det. Por
nivel de ventilacin alveolar)
03/11/2014
03/11/2014
CONCEPTO:
Sindrome clnico que aparece cuando se
altera la hematosis.
Gasometria imp. Diagnost. Sind.
IR: respirando aire ambiente, a nivel del
mar, reposo PaO2 < 60 mmHg (puede
asociarse a PaCO2 > 45 mmHg).
03/11/2014
03/11/2014
mm Hg
97
>80
<80
Recin nacido
Lmite aceptable
40 70
Ancianos
Lmite aceptable (aos)
60
70
80
90
> 80
> 70
> 60
> 50
Critical PO2
NORMAL
03/11/2014
HIPOXEMIA
03/11/2014
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
03/11/2014
Antecedentes
Respiratorios
Generalmente presentes
Evolucin de sntomas
Corta evolucin
Larga evolucin
Tolerancia Clnica
Generalmente mala
Mejor tolerancia
Tasa de Hemoglobina
Normal
Con frecuencia
poliglobulia
pH plasmtico
Normal
Bicarbonato srico
Normal
Elevado si hay
hipercapnia
Generalmente ausentes
Generalmente presentes.
03/11/2014
Clasificacin Fisiopatolgica:
Hipoxmica (parcial):hipoxemia,
PaCO2
03/11/2014
03/11/2014
Physiologic Classification
Type 1
Hypoxemic
Type 2
Hypercarbic
Type 3
Post Op
Type 4
Shock
Shunt
Va
Dead space
Atelectasis
Cardiac Output
Hypoperfusion
Airspace
Flooding
Increased
Respiratory load,
Decreased
ventilatory drive
Decreased FRC
and increased
Closing Volume
Decreased FRC
and increased
Closing Volume
CNS depression,
Bronchospasm,
Stiff respiratory
system,
respiratory
muscle failure
Abdominal
surgery, poor
insp effort,
obesity
Sepsis, MI,
acute
hemorrhage
Mechanism
Etiology
Clinical Setting
03/11/2014
Water, Blood or
Pus filling
alveoli
PaO2
PaCO2
A-aO2
VM
respirado
Rpta O2
PiO2
Normal
Si
Hipoventilacin
Alv.
Normal
Si
Alteracin de
difusin
Alteracin V/Q
Shunt A-V
Variable
Normal
Si
Normal
Si
Normal
No
CAUSES
Type I respiratory failure
Pneumonia.
Cardiogenic pulmonary edema.
Pulmonary edema due to increased hydrostatic pressure.
CAUSES
Type II respiratory failure
Central hypoventilation.
Asthma.
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Hypoxemia and hypercapnia often occur together.
Myopathies.
Neuropathies.
Kyphoscoliosis.
Myasthenia gravis.
CAUSES
Type III respiratory failure
Inadequate post-operative analgesia, upper abdominal
incision.
Obesity, ascities.
Pre-operative tobacco smoking.
Excessive airway secretions.
Hipoxemia Refractaria:Mltiples
conceptos
PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 0,35 < 0,35 (con rpta a Prueba de O2 < 10 mmHg:
Elevar FiO2 en 0,2 con elevacin < 10 mmHg en PaO2)
PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 0,80 // PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 0,60
PaO2 < 50 mmHg a nivel mar PaO2 < 45 mmHg a ms de 2500 msnm
a) PaO2 < 60 mmHg FiO2 > 0,40 b)Aguda: PaO2 < 50 mmHg no mejora con FiO2 1,00
en 2h c)Crnica: PaO2 < 50 mmHg no mejora con FiO2 > 0,60 por 20h
PaFi < 100, a pesar de Vt 5-8 ml/kg, PEEP 15-20 cm H2O, FiO2 1,00
PaFi < 142, PEEP > 15 cm H2O, PaCO2 > 50 mmHg y pH < 7,3; Presin Plateau > 30
con Vt 6 ml/kg
PaFi < 200, FiO2 > 0,60, luego de Reclutamiento (40 cm H2O presin inspiratoria por
40 seg)(posicin decbito prono)
PaO2 < 80 mmHg, FiO2 > 0,80, VCP, esttrategia protectora y reclutamiento mximo,
PEEP > 20 cm H2O, Vt 6-8 ml/kg, FR 15-18, VOAF.
Consecuencias de Hipercapnia
Taquicardia
Somnolencia
Taquipnea
Letargia
Ansiedad
Temblor
Sudoracin Profusa
Cefalea
Confusin
Asterixis
Cianosis
Papiledema
Hipertensin/Hipotensin
Coma
Bradicardia
Crisis Convulsiva
Coma
03/11/2014
03/11/2014
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
Sospecha
Clnica
Gasometra
arterial basal
Investigacin
etiolgica
Juicio
pronstico y
Trat. adecuado
03/11/2014
Confirma Dx
y se valora
gravedad
DIAGNOSTICO
Manifestaciones Clnicas.
Gasometra Arterial.
Pulsioximetra.
Anlisis de Sangre y orina.
Radiografa de Trax.
Electrocardiograma.
03/11/2014
03/11/2014
Sat O2 >
90 mmHG
HCO3 24
+/- 3
pH 7,357,45
capacidad
03/11/2014
03/11/2014
P O S IB IL ID A D E S D IA G N O S T IC A S D E H IP O X E M IA S E G N E L P A T R O N D E L A
R A D IO G R A F IA D E T O R A X
PULM O N CLAR O
S h u n t in t r a c a r d i a c o
S h u n t v a s c u la r p u l m o n a r
M a lfo rm a c io n e s
a r t e r io v e n o s a s
C ir r o s is
B ro n c o e sp a sm o
E m b o lia p u lm o n a r
N e u m o t ra x
T r a u m a t is m o c ra n e a l s e v e ro
O b e s id a d
D e s a t u r a c i n v e n o s a ( S h o c k
c a rd io g n ic o ) .
C O N D E N S A C IO N U N IL A T E R A L
I n t u b a c i n s e le c t iv a b r o n q u ia l
a c c id e n ta l.
B r o n c o a s p ir a c i n .
D e r r a m e p le u r a l .
T a p n m u c o s o (a te le c t a s ia ) .
C o n t u s i n p u lm o n a r .
E d e m a p o s te x p a n s i n .
N e u m o t r a x c o n t r a la t e r a l .
N e u m o n a .
M a s a p u lm o n a r .
I n f a r t o p u lm o n a r .
C a s i a h o g a m ie n t o .
E d e m a h i d r o s t t i c o e n d e c b it o l a t e r a l .
C O N D E N S A C IO N E S
D IF U S A S
B r o n c o n e u m o n a .
D is p la s ia
b r o n c o p u lm o n a r .
H e m o r r a g ia a l v e o l a r .
SDRA.
E d e m a h id ro s t t ic o .
B r o n c o a s p ir a c i n .
C a s i a h o g a m ie n t o
03/11/2014
03/11/2014
03/11/2014
03/11/2014
Atelectasia
Severe ALI
B/L radiographic
infiltrates
PaO2/FiO2
<200mmHg (ALI
201-300mmHg)
PCWP<18
03/11/2014
ARDS
OBSTRUCCION
DE VIA AEREA: Aspiracin cuerpo extrao
03/11/2014
Pequeo Neumotrax
03/11/2014
Gran Neumotrax
03/11/2014
03/11/2014
DIAGNOSTICO: ELECTROCARDIOGRAMA
Permite detectar:
Arritmias cardiacas.
Signos de sobrecarga de cavidades derechas.
Patrones de cardiopata isqumica.
Anomalas electrolticas.
Alteraciones compatibles con tromboembolis
mo pulmonar.
03/11/2014
perfusin.
TAC helicoidal torcica.
Resonancia magntica de trax.
Arteriografa pulmonar.
Fibrobroncoscopa.
Ecocardiograma.
03/11/2014
03/11/2014
ACTITUD
TERAPEUTICA
ACTITUD TERAPEUTICA.
Objetivo: conseguir que se recupere la mxima
ACTITUD TERAPEUTICA
TRAT. DE ENF. DESENCADENANTE:
Hay situaciones en que puede actuarse con
eficacia en un corto periodo de tiempo.
Broncoaspiracin por cuerpo extrao.
Neumotrax a tensin (toracocent. descomp)
Edema larngeo (traqueostoma).
03/11/2014
Medidas Generales
Oxigenoterapia
Ventilacin Invasiva/No
Invasiva
Nebulizaciones
Aspiracin
Fisioterapia Respiratoria
Vendaje
Anticoagulacin
Profilctica
03/11/2014
Medidas Especficas
Antibioticoterapia
Anticoagulacin Total
Vasodilatadores y
Diurticos
Inotrpicos
Procedimientos
SIEMPRE EL
C, B, A
03/11/2014
PRIMERO
VA AREA
Maniobra Frente
- Mentn
Apertura de
Va Area
Triple Maniobra
Modificada
Elevacin
Mandibular
Asegurar Va
Area
Permeable
Maniobra de
Heimlich
Cnula
Orofarngea
Mantener Va
Area Abierta
03/11/2014
Cnula
Nasofarngea
Apertura de Va Area
Paciente inconsciente Va area Obstruida.
03/11/2014
Apertura de Va Area
Maniobra Frente - Mentn:
03/11/2014
Apertura de Va Area
Maniobra Frente - Mentn:
03/11/2014
Apertura de Va Area
Triple Maniobra Modificada:
03/11/2014
Apertura de Va Area
Triple Maniobra Modificada:
03/11/2014
Apertura de Va Area
Maniobra Elevacin Mandibular:
03/11/2014
Apertura de Va Area
Miro, Escucho, Siento:
03/11/2014
Apertura de Va Area
Limpieza manual de va area:
03/11/2014
Apertura de Va Area
Maniobra de Heimlich (Paciente inconsciente):
03/11/2014
Apertura de Va Area
Maniobra de Heimlich (Paciente inconsciente):
03/11/2014
Apertura de Va Area
Maniobra de Heimlich (Paciente Consciente):
03/11/2014
Complicaciones:
Si es muy larga: obstruccin de va area por presin
sobre la epiglotis
Si no se coloca con tcnica adecuada: empuja la lengua
hacia atrs, obstruyendo la va area.
Ventaja:
Puede utilizarse en pacientes que conservan el reflejo
nauseoso.
Desventajas y Complicaciones:
Pequeo dimetro que no siempre permite la aspiracin
Trauma nasal durante la colocacin
Si el tubo es muy largo, puede provocar vmitos o laringoespasmo, o bien
ingresar al esfago (distensin gstrica e hipoventilacin)
Ventilacin/Oxigenacin
Ventilacin:
Bsica:
Respiracin boca a boca/boca mascarilla.
Alto flujo.
Bajo flujo.
03/11/2014
03/11/2014
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA: FINALIDAD
SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE
OXIGENO
Oxigenoterapia: Opciones
Teraputicas
No invasivas:
Cnula nasal.
Mascarilla CPAP.
Mascarilla nasal, facial.
Mascarilla facial con Reservorio.
Unidad de Reanimacin BVM.
Invasivas:
Ventilacin mecnica.
03/11/2014
Oxigenoterapia: Mtodos de
Inhalacin de Oxgeno
SISTEMAS DE BAJO FLUJO
(Rendimiento o FiO2 variable)
Cnulas nasales
Mascarillas faciales
Mscaras con bolsa de reservorio
inspirado por el pac. (Vt) debe ser tomado del medio amb.
El flujo de gas del sistema no basta para satisfacer los requeri
03/11/2014
INCREMENTAN FiO2
DISMINUYEN FiO2
Respirar boca abierta
Flujo inspiratorio alto
Alto volumen tidal
F.R. Alta
VE alto
Tiempo inspiratorio corto
Proporcin I/E alta.
03/11/2014
Cnula nasal
Fciles de usar.
Cmoda y bien tolerada.
El paciente puede comer y
beber.
Desventajas:
Cnula Nasal
EL FLUJO RAPIDO DE
O2 OCASIONA
RESEQUEDAD E
IRRITACION DE LAS
FOSAS NASALES Y NO
AUMENTA LA
CONCENTRACION DE
O2.
CANULA NASAL
( FiO2 terico)
Flujo O2
L/min.
1
2
3
4
5
6
FiO2
0,24
0,28
0,32
0,36
0,40
0,44
03/11/2014
56
0,40
67
0,50
7-8
0,60
transparente
Anatmica
Suave y flexible
De borde atraumtico
Doble punto de ajuste a la nariz
Graduable a la cabeza
Mscara simple
_
_
Flujmetro
_
_
_
el reservorio.
Bolsa de reservorio Fuente de O2 al 100%
de la cual el pac. respira.
El flujo de O2 debe ser siempre suficiente para
mantener la bosa inflada.
Tipos:
Mscara con reinhalacin parcial.
Mscara sin reinhalacin
03/11/2014
FiO2
6-7
0.6-0.7
7-8
0.7-0.8
8-10
= o >0.8
reservorio reinhalatoria
Sin vlvulas.
Bordes atraumticos.
Transparente.
Libre de ltex.
% O2 de 60 a 80 %
Mscara de reservorio
con
Re-respiracin
REINHALATORIA
La bolsa de reservorio aumenta la
capacidad del reservorio de 600 a
1000ml.
Flujo
FiO2
8L /min
9L /min
10L /min
11 L/min
12L /min
60%
65%
70%
75%
80%
DESVENTAJAS:
En caso de flujo insuficiente puede haber reinhalacin de
CO2.
Poco tolerada por algunos pacientes.
Dificulta la expectoracin.
Difcil aplicacin con sondas naso u orogstricas.
Incmoda en trauma o quemaduras faciales.
Puede producir resequedad o irritacin de los ojos.
_
_
_
Flujmetro
Reservorio
Vlvula
FiO2
60%
70%
80%
>80%
>90%
DESVENTAJAS:
Requiere revisin para el correcto funcionamiento de las
vlvulas.
Poco tolerada en algunos pacientes (hipoxemia).
Dificulta la expectoracin.
Difcil aplicacin con sondas naso u orogstricas.
Incomoda en trauma o quemaduras faciales.
Puede producir resequedad o irritacin de los ojos.
Reservorio
_
_
_
Flujmetro
_
_
Aperturas al
exterior
Aperturas
unidireccionales
Vlvula
unidireccional
O2 100%
O2 100%
Bolsa
reservorio
Canula O2
LPM
1
2
3
4
5
O2%
24
28
32
36
40
Mascara O2
Mascara c/reservorio
Simple
c/Reinhalacin s/Reinhalacin
LPM
5-6
6-7
7-8
O2%
40-45
45-50
55-60
O2 %
60
65
70
75
80
LPM
8
9
10
11
12
LPM
O2 %
8 - 12
60 - 99
Efecto Venturi
aire
O2
Mezcla O2/aire
AIRE AMBIENTE
OXIGENO
GAS EXHALADO
MASCARA DE VENTURI
Mscara para concentraciones
exactas de oxgeno.
Principio de Bernulli.
Flujos totales mayores a 41 lpm.
PRINCIPIO DE FUNCIONAMIENTO
O2 100%
Aire
21% O2
O2
Aire
ambiente
Gas
espirado
B
Esquema del principio de funcionamiento de un sistemaVenturi: El chorro de O2 por el pitn, arrastra aire hacia dentro. El
. del pitn determinar la FiO2.
mayor (A) o menor (B) dimetro
FiO2
Flujo O2
Flujo total
Masc Vent.
0.24
3 l/min
79
Masc Vent.
0.26
47
Masc Vent.
0.28
68
Masc Vent.
0.30
53
Masc Vent.
0.35
50
Masc Vent.
0.40
12
50
Masc Vent.
0.50
15
41
Flujmetro
o Flowmeter
_
_
_
Manguera
Corrugada
Adaptador
Venturi
Alta humidificacin.
Permite el suministro de una FiO2 confiable. Alto flujo.
Ligera.
Evita traccin sobre el traqueostomo.
Desventajas:
_
_
_
_
_
Flujmetro o
flowmeter
FiO2 variable
(Sistema Venturi)
Humidificador
de alto flujo
03/11/2014
03/11/2014
03/11/2014
03/11/2014
OTROS SISTEMAS DE
ADMINISTRACION DE OXIGENO
T DE AYRES O PIEZA EN T
Ventajas:
-Alta humidificacin.
-Permite el suministro de una FiO2 confiable.
-Ligera.
Desventajas:
-Puede acumularse agua en las conexiones.
-A bajo flujo induce reinhalacion de gas espirado.
-Debe vigilarse el flujo para asegurarse de no ser trans
formada en un sistema de bajo flujo.
-Favorece la traccin sobre el traqueostomo.
T de Ayres
_
_
_
Flujmetro o
Flowmeter
_
Extensin
FiO2 variable
(Sistema Venturi)
Pieza en T
Manguera Corrugada
Humidificador
de alto flujo
Tubo Endotraqueal
_
_
_
_ Flujmetro o
Flowmeter
_
FiO2 variable
(Sistema Venturi)
Humidificador
de alto flujo
de alta humedad
Diseo distintivo para
debajo de la barbilla
Con salida para tubo de
22 mm.
03/11/2014
03/11/2014
Mscaras
Dispositivos BVM
03/11/2014
03/11/2014
Dispositivo BVM
Bolsa autoinflable de aprox
03/11/2014
03/11/2014
Maniobra de Sellik
03/11/2014
03/11/2014
Intubacin Orotraqueal
Indicaciones Bsicas:
Inhabilidad del rescatador para ventilar
adecuadamente con mtodos menos invasivos a
un paciente apneico.
Ausencia de reflejos protectores (Coma o paro
cardiaco).
03/11/2014
EQUIPO DE INTUBACION
Equipo de va area
www.reeme.arizona.edu
138
TUBOS ENDOTRAQUEALES
www.reeme.arizona.edu
139
Laringoscopios
03/11/2014
03/11/2014
03/11/2014
INSTRUMENTOS
Laringoscopio ptico con
Laringoscopio ptico con
lente y prismas
lente
Prismas de Huffman.
El prisma permite la visualizacin de la glotis
mejorando el ngulo ptico 30 grados
www.reeme.arizona.edu
143
AIRTRAQ
www.reeme.arizona.edu
144
Tcnica
03/11/2014
cuerdas vocales.
Visualizacin de la expansin del trax.
Auscultacin de epigastrio y ambos hemitrax.
Observacin de la condensacin del aire en el tubo
en la espiracin.
Oximetra de pulso.
Cualitativos Colorimtricos.
2.
Cuantitativos (Capnometra).
3.
Finalmente
Asegurar el tubo (Tube Holders) y colocar cnula
orofarngea.
Ventilar a frecuencia de 1 cada 4 a 6 seg. (10 a 15 por
min).
No es necesaria la sincronizacin con las
compresiones torcicas en el paciente intubado.
parlisis mnima).
Intubacin de secuencia rpida.
Intubacin Nasotraqueal.
Abordajes alternativos.
03/11/2014
03/11/2014
03/11/2014
Clasificacin de Mallampati
03/11/2014
Va Area Difcil
Distancia tiro-mentoniana
Extensin atlanto-occipital
03/11/2014
Distancia Tiromentoniana
(Escala de Patil Andreti)
Grado I:
> 6.5cm
Grado II: 6.0 6.5cm
Grado III: < 6.0cm
* Grado I: Laringoscopia e intubacin
endotraqueal sin dificultad.
Grado II: Laringoscopia e intubacin
endotraqueal con cierta dificultad.
Grado III: Intubacin endotraqueal
muy difcil o imposible.
Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4
Distancia Esternomentoniana
Distancia de 12.5cm
predice una
intubacin difcil.
Distancia Interincisivos
Clase I:
Clase II:
Clase IV:
Clase IV:
> 3cm
2.6 - 3cm
2.0 - 2.5cm
< 2cm
Laringoscopia : Cormack-Lehane .
Grado 1
Visin total
de la glotis,
Comisura anterior y pos-
terior
www.reeme.arizona.edu
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Solo visin
de la epiglo-
Solo visin
de la epiglotis
No visin
de estructura
de la glotis ni
epiglotis
160
03/11/2014
Combitube.
03/11/2014
Mscara Larngea
Asegura va area en pcte inconsciente.
Tubo con mscara en parte distal.
Introduce en faringe hasta resistencia, baln, sala
de operacin.
Indicada en trauma facial, anormalidades
anatmicas de la va area.
No protege contra aspiracin de contenido gstrico
pero es < comn.
03/11/2014
Mscara Larngea
03/11/2014
03/11/2014
03/11/2014
03/11/2014
03/11/2014
03/11/2014
03/11/2014
03/11/2014
Tcnica de Fastrack
Tcnica de Fastrack
Tcnica de Fastrack
Tcnica de Fastrack
03/11/2014
www.reeme.arizona.edu
179
03/11/2014
03/11/2014
03/11/2014
Puncin
cricotiroidea
03/11/2014
Cricotiroidotoma - Minitrach
Tcnica de Seldinger
Portex y Cook
VENTILACIN MECNICA
03/11/2014
03/11/2014